-1-

LAMPIRAN B SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

CONTOH
BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

................. RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

[Logo & Nama Perusahaan] [digunakan untuk usulan penawaran]

DAFTAR ISI

A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal
A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi
B. Perencanaan keselamatan konstruksi
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
B.3. Standar dan peraturan perundangan
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi
D. Operasi Keselamatan Konstruksi
D.1. Perencanaan dan Pengendalian Operasi
D.2 Kesiapan dan tanggapan terhadap kondisi darurat
E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi
E.1. Pemantauan dan evaluasi
E.2. Tinjauan manajemen
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
 -2-

Penjelasan mengenai isi Komitmen Keselamatan Konstruksi poin (A.2) sesuai dengan
format di bawah ini:

[Contoh Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi Badan Usaha Tunggal/Atas Nama

Sendiri]

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : .............
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya ………… [pilih yang
dan atas nama sesuai dan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada

…………… [isi sesuai dengan nama Pokja Pemilihan] berkomitmen
melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident,
dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi:

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);
7. Memenuhi 9 (Sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],
[nama lengkap]
 -3-

[Contoh Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi Badan Usaha ber-KSO]

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : .............
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya …………… [pilih
yang sesuai dan cantumkan nama]
2. Nama : ............. [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : ……………
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya …………… [pilih
yang sesuai dan cantumkan nama]
3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota
Kemitraan/KSO]

dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada

…………… [isi sesuai dengan nama Pokja Pemilihan] berkomitmen
melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident,
dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi:

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);
7. Memenuhi 9 (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]

[tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],

[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota KSO]

 -4-

B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.

TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO

K3

Nama Perusahaan : ..................

Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : .................. halaman : ….. / …..
CONTOH
Tabel Kesalahan! Tidak ada teks dari gaya yang ditentukan dalam dokumen.-1 Contoh Format Tabel
IBPRP*

PERS-
PENILAIAN TINGKAT RISIKO SKALA PRIORITAS
YARATAN
IDENTIFIK PENGEN PENGEN-
JENIS/TYPE JENIS BAHAYA PEME- KETERA
NO ASI -DALIAN KEMU TING- DALIAN TINGKAT
PEKERJAAN (Tipe Kecelakaan) NUHAN KEPA NILAI KEPA NILAI NGAN
BAHAYA AWAL NGKI KAT LANJUTAN KEMUNG- RISIKO
PERA- RAHA RISIKO RAHA RISIKO
NAN RISIKO KINAN (F) (TR)
TURAN N (A) (FxA) N (A) (FxA)
(F) (TR)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
Pekerjaan Pekerja Pekerja
pembongkaran tidak mengalami
mengguna cidera ringan
kan hingga berat
sepatu
saat
bekerja
Pekerja Cidera ringan
jatuh saat hingga berat
pembongk
aran
Tidak Tangan menjadi
mengguna lecet/luka/tersaya
kan t dan kejatuhan
sarung material dari atas
tangan yang berakibat
dan helm meinggal dunia
Pekerjaan
rangka atap Pekerja dapat
dan penutup Scaffoldin terjatuh yang
atap bangunan g tidak bisa berakibat
sesuai patah tulang
hingga
meninggal dunia

Pekerja dapat
Tidak terjatuh yang
gunakan bisa berakibat
Full Body patah tulang
Harness hingga
meninggal dunia

Tidak
mengguna Pekerja tersayat
kan Genteng/seng/bo
sarung ndeck
tangan

- Pekerjaan - Kaki
Beton terjepit Luka ringan
atau hingga luka
Terpeleset sedang.
- Kaki
robek Luka ringan
terkena hingga luka
alat berat.
- Kulit Luka ringan
telapak hingga luka
 -5-

tangan sedang.
terluka
- Kaki
robek Luka ringan
terkena hingga luka
alat berat.
- Sakit Luka ringan
Pinggang hingga luka
kesalahan berat.
ergonomi
- Kepala
terkena Luka ringan
jatuhan hingga luka
material sedang.
- Kaki Luka ringan
tertimpa hingga luka
semen. sedang.
- Jari
tangan
terjepit Luka ringan
penutup hingga luka
mesin. sedang.
- Tangan Luka bakar
tersengat hingga
aliran meninggal dunia.
listrik
mesin
- Tangan Luka ringan
masuk hingga luka
kedalam berat.
gentong
Mesin
Molen
- Mata Gangguan
perih penglihatan
terpapar hingga kebutaan.
debu
semen
- Hidung Sesak nafas
terkena/ke
masukan
debu
Semen
- Kaki
tertimpa Luka ringan
dolak isi hingga luka
Agergat sedang.
- Tangan Luka ringan
tersangkut hingga luka
kemudi berat.
molen
- Tangan Luka ringan
tersangkut hingga luka
gear berat.
mesin
molen
- Kaki Luka ringan
tersandun
g benda
melintang
dijalan
- Kaki Luka ringan
tertimpa hingga luka
mesin berat.
vibrator

- Kaki Luka ringan dan

terpeleset kerugian
di atas cor material.
beton
yang
masih
lembek.
- Sesak Gangguan
Napas pernafasan
hingga
meninggal dunia.
- Kaki Luka ringan
Terpeleset
menumpu
k ex
Sampah
sementara
- Pembesian - Pekerja Lebam, lecet,
dan bekisting terjatuh patah tulang,
meninggal dunia.
- Kaki Luka ringan
terpeleset hingga luka
membawa sedang.
matrial
dan alat
 -6-

- Tangan
tertusuk Luka ringan
kayu/peral hingga luka
atan. sedang.
- Jari Luka ringan
tangan hingga luka
terpukul sedang.
palu
- Jari
Tangan Luka ringan
tertusuk hingga luka
paku sedang.
- Jari Luka ringan
tangan hingga luka
terjepit sedang.
matrial
atau
peralatan
- Mengenai
Scafoldin pekerja bisa
g Roboh mengakibatkan
korban jiwa,
keterlambatan
pekerjaan.
- Pekerja
terjatuh Luka sedang
dari hingga luka
scafolding berat.
- Luka bakar
Tersengat hingga
listrik. meninggal dunia.
- Jari Luka berat
tangan hingga cacat
terluka/ter permanen.
potong
cutting
well
- Mata Gangguan
terkena penglihatan
percikan hingga kebutaan.
api sarana
alat
- Pecahan
mata
pisau Luka sedang
cutting hingga luka
well. berat.
- Tangan
tertusuk Luka ringan
matrial hingga luka
besi beton sedang.
- Jari
tangan
terjepit Luka ringan
alat kunci hingga luka
beton sedang.
- Tangan
tertusuk Luka ringan
kawat hingga luka
bendrat sedang.
- Jari
tangan
terjepit Luka ringan
tang hingga luka
gegep. sedang.
- Jari
Tangan
terjepit Luka ringan
Material hingga luka
besi'- sedang.
- Jari
tangan
terkena Luka ringan
ujung hingga luka
besi'- sedang.
- Kaki Luka ringan
tertimpa hingga luka
matrial sedang.
- Tangan Luka ringan
tertusuk hingga luka
sisa sedang.
matrial
besi
bendrat
Erection dan a. Posisi a. Tertimpa
pemasangan pemasang material
logam baja an logam b. Tertusuk paku
baja c. Terpeleset
kurang d. Tersayat
tepat e. Terjatuh dari
b. Area ketinggian
sekitar f. Terjepit
 -7-

pekerjaan g. Cedera dan

tidak kecacatan
dibaricade h. Fatality
c.
Pemasang
an
material
baja di
ketinggian
tidak
mengguna
kan akses
bekerja di
ketinggian
yang
tepat.
d.
Mengang
kat
maupun
menarik
material
dengan
posisi
yang
salah
Pekerjaan Pekerja tangan kotor dan
Pengecetan terkena iritasi
cat
Pekerjaan terciprat ke mata
terkena saat membuka
pembersih botol cat
cat
Pekerja mata menjadi
tidak iritasi dan mata
mengenak mengalami
an kebutaan
kacamata
Pekerjaan Tidak Tangan menjadi
pasangan mengguna lecet/luka/tersaya
dinding kan t dan kejatuhan
sarung material dari atas
tangan
dan helm
Pekerjaan Material a. Tertimpa
Pemasangan berseraka material
kusen pintu, n b. Tertusuk paku
jendela, c. Terpeleset
partisi, d. Tersayat
HT/Keramik. e. Terjepit
Pekerjaan pekerja pekerja terpleset
pelapis menjatuhk dan tersandung
waterproofing an ,terkena serpihan
material
Pekerjaan - Jari
plafond tangan Luka ringan
terjepit hingga luka
peralatan berat.
- Kaki
terjepit Luka ringan
atau hingga luka
Terpeleset sedang.
- Kaki
robek Luka ringan
terkena hingga luka
alat berat.
- Kulit
telapak Luka ringan
tangan hingga luka
terluka sedang.
- Kaki
robek Luka ringan
terkena hingga luka
alat berat.
- Sakit
Pinggang Luka ringan
kesalahan hingga luka
ergonomi berat.
- Kepala
terkena Luka ringan
jatuhan hingga luka
material sedang.
- Tangan
tergores Luka ringan
benda hingga luka
tajam berat.
- Terjatuh Luka sedang
dari hingga
ketinggian meninggal dunia.
 -8-

- Mengenai
Scaffoldin pekerja bisa
g roboh mengakibatkan
korban jiwa,
keterlambatan
pekerjaan.
Pekerjaan Pekerja Cacat ringan dan
Instlasi Titik Terjatuh luka memar
lampu ,Tertimpa
dan
Terjepit
Sewaktu
pemasang
an
Pekerja Cacat permanen
tersetrum dan fatallity
aliran
listrik
Ketika
Pengetesa
n Instalasi
Titik
Lampu
Pemasangan Pekerja Pekerja
scaffolding kejatuhan mengalami
material cidera ringan
scaffoldin hingga berat
g
Pekerja Cidera berat
jatuh saat hingga fatality
pemasang
an
Pondasi Scaffolding
Scaffoldin miring hingga
g tidak roboh
rata dan
kuat
Kondisi Scaffolding
material menjadi tidak
scaffoldin stabil dan runtuh
g tidak
layak
digunakan
(bengkok,
berkarat,
keropos)
dan
terdapat
bagian
scaffoldin
g yang
tidak
dipasang
dengan
benar.
Pekerjaan a. a. Kebakaran
Panas Percikan b.Property
(Pengelasan, Api Damage
menggerinda, b. c. Luka bakar
dan memotong Kebocora d. Ledakan
besi dengan n Tabung e. Dehidrasi
gas cutting): gas f. Kerusakan
c. Sinar pada mata /
las kebutaan
g. Fatality

- Pekerjaan - Jari Luka ringan

tanah (galian tangan hingga luka
dan urugan) terjepit berat.
dan pondasi peralatan
- Kaki
terjepit Luka ringan
atau hingga luka
Terpeleset sedang.
- Kaki
robek Luka ringan
terkena hingga luka
alat berat.
- Kulit
telapak Luka ringan
tangan hingga luka
terluka sedang.
- Kaki
robek Luka ringan
terkena hingga luka
alat berat.
- Sakit
Pinggang Luka ringan
kesalahan hingga luka
ergonomi berat.
 -9-

- Kepala
terkena Luka ringan
jatuhan hingga luka
material sedang.
- Sarana Sarana rusak
Exavator sehingga tidak
terguling bisa digunakan,
operator atau
pengemudi
mengalami luka
ringan hingga
luka berat
ataupun
meninggal dunia.
- Sarana Sarana rusak
Exavator sehingga tidak
Amblas bisa digunakan,
operator atau
pengemudi
mengalami luka
ringan hingga
luka berat
ataupun
meninggal dunia.
- Pekerja Luka sedang
terkena hingga
swing meninggal dunia.
bucket

Keterangan:
1. PPK mengisi kolom 1, 2 dan 3.
2. PPK mengisi kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” berdasarkan tahapan pekerjaan.
3. Kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” yang diisi oleh PPK berdasarkan tahapan pekerjaan,
dimana penyedia jasa dapat menambahkan uraian pekerjaan dan identifikasi bahaya dari yang sudah
dicantumkan oleh PPK berdasarkan analisis Ahli K3 Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi.
4. Kolom 12, 13, 14, 15, dan 16, diisi berdasarkan kondisi pengendalian di lapangan atas dasar penilaian Ahli
K3 Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi, apabila dinilai tidak ada yang diisikan, maka dapat
ditulis "tidak ada" atau "n/a".

Dibuat oleh,

Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi

 - 10 -

B.2. Rencana tindakan (sasaran khusus & program khusus)

Tabel Contoh Format Tabel Sasaran Khusus dan Program Khusus

Nama Perusahaan : ..................
Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : .................. CONTOH

Pengendalian Sasaran Program

Risiko (Sesuai
No. Kolom Tabel 6 Uraian Jadwal Indikator Penanggung
IBPRP) Uraian Tolok Sumber Bentuk
Kegiatan Pelaksanaan Pencapaian Jawab
ukur Daya Monitoring

Dibuat oleh,

Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi

 - 11 -

C. Dukungan Keselamatan Konstruksi

Tabel. Contoh Jadwal Program Komunikasi

NO Jenis Komunikasi PIC Waktu Pelaksanaan
1 Induksi Keselamatan Konstruksi (Safety
Induction)
2 Pertemuan pagi hari
(safety morning)
3 Pertemuan Kelompok Kerja (toolbox
meeting)
4 Rapat Keselamatan Konstruksi
(construction safety meeting)

D. Operasi Keselamatan Konstruksi

Tabel Contoh Analisis Keselamatan Pekerjaan ( Job Safety Analysis)

Nama Pekerja : [Isi nama pekerja]

Nama Paket Pekerjaan : …….
Tanggal Pekerjaan : …..s/d……

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:

1 Helm/Safety Helmet √ 4. Rompi Keselamatan/Safety Vest √

2 Sepatu/Safety Shoes √ 5. Masker Pernafasan/Respiratory √
3 Sarung Tangan/Safety Gloves √ 6. …. Dst.

Urutan Langkah Pekerjaan Identifikasi Bahaya Pengendalian Penanggung Jawab

E. Evaluasi Keselamatan Konstruksi

E.1 Pemantauan dan Evaluasi
Tabel Contoh Jadwal Inspeksi dan Audit
Bulan Ke-
No Kegiatan PIC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Inspeksi Keselamatan Konstruksi
2 Patroli Keselamatan Konstruksi
3 Audit internal
- 12 -