SK Sop Puskesmas Pulokulon II

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON II
Jl. Raya Danyang - Kuwu KM.12 Sembungharjo Kec.Pulokulon Kode Pos 58181
Telp: (0292) 7621057 Email: puskesmaspulokulon2@gmail.com
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PULOKULON II

NOMOR TENTANG TGL.SK POKJA BAB EP
001 / ADM / VIII / 2022 SK Kapus ttg Tata Naskah 20 Agustus 2022 ADM 1 1.2.2.2
002 / ADM / VIII / 2022 SK Kapus ttg Visi, Misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas 20 Agustus 2022 ADM 1 1.1.1.1
003 / ADM / VIII / 2022 SK Kapus ttg jenis2 Pelayanan dan kegiatan Puskesmas 20 Agustus 2022 ADM 1 1.1.1.2
004 / ADM / VIII / 2022 SK Penetapan Hak dan Kewajiban Pasien 20 Agustus 2022 ADM 1 1.1.2.1
005 / ADM / VIII / 2022 SK Media Komunikasi dan koordinasi 20 Agustus 2022 ADM 1 1.1.2.2
006 / ADM / VIII / 2022 SK Pengelolaan Umpan Balik dari pengguna layanan 20 Agustus 2022 ADM 1 1.1.2.4
007 / ADM / VIII / 2022 SK Penetapan PJ dan Koordinator pelayanan 20 Agustus 2022 ADM 1 1.2.1.1
008 / ADM / VIII / 2022 SK Penetapan Kode Etik Perilaku Pegawai Puskesmas 20 Agustus 2022 ADM 1 1.2.1.2
009 / ADM / VIII / 2022 SK Kapus ttg Pendelegasian Wewenang Manajerial 20 Agustus 2022 ADM 1 1.2.1.3
010 / ADM / VIII / 2022 SK Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas 20 Agustus 2022 ADM 1 1.2.3.1
SK Pengumpulan, Penyimpanan dan Analisi Data serta Pelaporan dan Distribusi
011 / ADM / VIII / 2022 20 Agustus 2022 ADM 1 1.2.4.1
Informasi
012 / ADM / VIII / 2022 SK Penetapan Uraian Tugas 20 Agustus 2022 ADM 1 1.3.2.1
013 / ADM / VIII / 2022 SK Penetapan Indikator Penilaian Kinerja Pegawai 20 Agustus 2022 ADM 1 1.3.2.2
014 / ADM / VIII / 2022 SK Penilaian Kinerja Puskesmas 20 Agustus 2022 ADM 1 1.3.2.3
015 / ADM / VIII / 2022 SK Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai 20 Agustus 2022 ADM 1 1.3.2.2
016 / ADM / VIII / 2022 SK Kewajiban Mengikuti Pelatihan 20 Agustus 2022 ADM 1 1.3.3.3
017 / ADM / VIII / 2022 SK Kelengkapan isi dokumen pegawai 20 Agustus 2022 ADM 1 1.3.4.1
SK Penetapan koordinator atau tim k3 yg terintregasi dg SK PJ dan Koordinator

pelayanan
019 / ADM / VIII / 2022 SK Penetapan program K3 yang terintegrasi pada sk jenis pelayanan 20 Agustus 2022 ADM 1 1.3.5.1
020 / ADM / VIII / 2022 SK Kapus ttg PJ MFK 20 Agustus 2022 ADM 1 1.4.1.1
021 / ADM / VIII / 2022 SK penetapan program MFK yg terintegrasi dg SK jenis2 pelayanan 20 Agustus 2022 ADM 1 1.4.1.1
022 / ADM / VIII / 2022 SK Larangan merokok di area Puskesmas 20 Agustus 2022 ADM 1 1.4.5.4
023 / ADM / VIII / 2022 SK Manajemen Keselamatan dan Keamanan
024 / ADM / VIII / 2022 SK Penetapan Pengelola keuangan 20 Agustus 2022 ADM 1 1.5.1.1
025 / ADM / VIII / 2022 SK Pengelolaan Keuangan 20 Agustus 2022 ADM 1 1.5.1.1
026 / ADM / VIII / 2022 SK Tentang Penunjang Administrasi Akuntasi 20 Agustus 2022 ADM 1 1.5.1.1
027 / ADM / VIII / 2022 SK Indikator Kinerja Puskesmas 20 Agustus 2022 ADM 1 1.6.1.1
028 / ADM / VIII / 2022 SK Pengawasan,pngendalian dan penilaian kinerja 20 Agustus 2022 ADM 1 1.6.1.2
SK Tim Audit Internal beserta uraian tugas dan tnggungawab ang dapat terintegritasi
dg SK PJ upaya pelayanan di Puskesmas
SK Kadinkes tentang organisasi puskesmas ang di lengkapi dg keelasan tugas,
wewenang dan tgg awab serta tata hub kera dan persyaratan jabatan
031 / ADM / VIII / 2022 SK TPCB beserta Uraian tugas Tim TPCB 20 Agustus 2022 ADM 1 1.7.1.2
032/ UKM / VIII / 2022 SK Identiikasi Kebutuhan dan Harapan Masy ,Kelompok Masy, keluarga dan individu 20 Agustus 2022 UKM 2 2.1.1.1
SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan bagian dari SK Indikator Kinerja
Puskesmas ( Minta di 1.6.1.1)
033 / UKM / VIII / 2022 SK Fasilitasi Perberdayaan Masyarakat 20 Agustus 2022 UKM 2 2.1.2.1
SK Media komunikasi dan koordinasi ( Minta di 1.1.2.2)
SK Pembentukan TIM pembina keluarga, tenaga admin dan surveior dg uraian tugas
034 / UKM / VIII / 2022 20 Agustus 2022 UKM 2 2.5.1.1
yang jelas
SK Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM (Promosi Kesehatan,Penyehatan
Lingkungan, Kesehatan Lingkungan, Gizi, P2,UKM pengembangan) Minta SK
Indikator Kinerja Puskesmas
035 / UKM / VIII / 2022 SK Penetapan Sasaran GERMAS 20 Agustus 2022 UKM 2 2.5.3.1
SK Pelayanan UKM di Puskesmas (SK Pelayanan UKM di Puskesmas ( Minta di SK

Jenis2 pelayanan)
SK Penilaian Kinerja Puskesmas ( Minta 1.3.2.3 )
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan

036 / UKP / VIII / 2022 20 Agustus 2022 UKP 3 3.1.1.1
pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus.
SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan
rujukan)
SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien
SK pelayanan klinis tentang pengkajian, rencana asuhan, pemberian asuhan dan
pendidikan pasien/keluarga
040 / UKP / VIII / 2022 SK pelimpahan wewenang 20 Agustus 2022 UKP 3 3.2.1.2
SK tentang pelayanan klinis ( Mintadi 3.1.1.1)
041 / UKP / VIII / 2022 SK tentang triase 20 Agustus 2022 UKP 3 3.3.1.2
042 / UKP / VIII / 2022 SK tentang pelayanan rujukan 20 Agustus 2022 UKP 3 3.3.1.3
043 / UKP / VIII / 2022 SK tentang pelayanan anastesi 20 Agustus 2022 UKP 3 3.4.1.1
SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan pasien gawat darurat, pasien dengan
persalinan dan bayi (Minta di 3.1.1.1)
044 / UKP / VIII / 2022 SK prosedur rujukan 20 Agustus 2022 UKP 3 3.7.1.1
SK pelayanan klinis tentang kriteria rujukan ( Minta di 3.1.1.1)
045 / UKP / VIII / 2022 SK asuhan pasien rujuk balik FKTRL 20 Agustus 2022 UKP 3 3.7.2.1
046 / UKP / VIII / 2022 SK penyelenggaraan rekam medis 20 Agustus 2022 UKP 3 3.8.1.1
047 / UKP / VIII / 2022 SK Akses rekam Medis 20 Agustus 2022 UKP 3 3.8.1.1
048 / UKP / VIII / 2022 SK jenis pelayanan laboratorium 20 Agustus 2022 UKP 3 3.9.1.1
049 / UKP / VIII / 2022 SK tentang rentang nilai normal laboratorium 20 Agustus 2022 UKP 3 3.9.1.1
050 / UKP / VIII / 2022 SK tentang Nilai kritis laboratorium 20 Agustus 2022 UKP 3 3.9.1.1
051 / UKP / VIII / 2022 SK tentang pelaksanaan PMI dan PME ,pelaksanaan PMI dan PME 20 Agustus 2022 UKP 3 3.9.1.2
052 / UKP / VIII / 2022 SK formularium obat puskesmas, formularium nasional, formularium kabupaten 20 Agustus 2022 UKP 3 3.10.1.1
053 / UKP / VIII / 2022 SK tentang pelayanan kefarmasian 20 Agustus 2022 UKP 3 3.10.1.2
SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan dan penurunan Stunting ( Minta
di UKM Bab II)
SK Media komunikasi dan koordinasi ( Minta di 1.1.2.2)
SK Pencatatan dan pelaporan ( Minta di BAB I )
SK Indikator kinerja Pelayanan ibu dan bayi yang merupakan bagian dari indikator dan
target kinerja pelayanan UKM di bab II
054 / PPN / VIII / 2022 SK Puskesmas PONED (Jika puskesmas ditetapkan sebagai puskesmas PONED) 20 Agustus 2022 PPN 4 4.2.1. 4
SK Indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang merupakan bagian dari indikator
dan target kinerja prelayanan UKM di bab II
SK Indikator dan target kinerja PTM yang merupakan bagian dari indikator dan target
kinerja pelayanan UKM di bab II
055 / PPN / VIII / 2022 SK Tentang Pemeriksan PTM di posbindu 20 Agustus 2022 PPN 4 4.5.1.4
SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang terintegrasi dengan SK

056 / MUTU / VIII /2022 20 Agustus 2022 MUTU 5 5.1.1.1
penanggung jawab Puskesmas
SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang terintegrasi dengan indikator kinerja
Puskesmas
058 / MUTU / VIII /2022 SK Peningkatan mutu dan program peningkatan mutu 20 Agustus 2022 MUTU 5 5.1.3. 3
059 / MUTU / VIII /2022 SK tentang pelaksanaan manajemen resiko 20 Agustus 2022 MUTU 5 5.2.1.1
060 / MUTU / VIII /2022 SK Tentang Pelaksanaan SKP 20 Agustus 2022 MUTU 5 5.3.1.1
061 / MUTU / VIII /2022 SK Komunikasi Efektif 20 Agustus 2022 MUTU 5 5.3.2.1
062 / MUTU / VIII /2022 SK Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 20 Agustus 2022 MUTU 5 5.4.1.1
SK tentang standar perilaku yang mendukung budaya keselamatan, perilaku yang

tidak boleh. SOP tentang pelaporan jika mengalami perlakuan yang tidak sesuai.
064 / MUTU / VIII /2022 SK Pelaksaan PPI 20 Agustus 2022 MUTU 5 5.5.1.1
065 / MUTU / VIII /2022 SK indikator PPI dan profil indikatornya 20 Agustus 2022 MUTU 5 5.5.1.2
066 / MUTU / VIII /2022 SK kriteria outbreak puskesmas . 20 Agustus 2022 MUTU 5 5.5.6. 1
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Danyang - Kuwu KM.12 Sembungharjo Kec.Pulokulon Kode Pos 58181
NOMOR SOP DAN KEBIJAKANNYA

Bab,Standart, NOMOR SURAT
NOMOR SOP JUDUL SOP TGL.SOP TENTANG
Kriteria, EP KEPUTUSAN
SOP Pengelolaan Umpan Balik dari pengguna

001 / ADM / SOP / X / 2022 11 Oktober 2022 1.1.2.4 006 / ADM / VIII / 2022 SK Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Pelayanan
layanan
002 / ADM / SOP / X / 2022 SOP Pengukuran Kepuasan Pasienn 11 Oktober 2022 1.1.2.4 006 / ADM / VIII / 2022 SK Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Pelayanan
SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari

003 / ADM / SOP / X / 2022 11 Oktober 2022 1.1.2.4 006 / ADM / VIII / 2022 SK Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Pelayanan
pengguna Layanan
SOP Pendelegasian Wewenang dan

004 / ADM / SOP / X / 2022 11 Oktober 2022 1.2.1.3 009 / ADM / VIII /2022 SK Pendelegasian Wewenang
Manajerial
005 / ADM / SOP / X / 2022 SOP Pengendalian Dokumen 11 Oktober 2022 1.2.2.1 001 / ADM / VIII / 2022 SK Tata Naskah
006 / ADM / SOP / X / 2022 SOP Penataan Dokumen 11 Oktober 2022 1.2.2.1 001 / ADM / VIII / 2022 SK Tata Naskah
007 / ADM / SOP / X / 2022 SOP Distribusi Dokumen 11 Oktober 2022 1.2.2.1 001 / ADM / VIII / 2022 SK Tata Naskah
008 / ADM / SOP / X / 2022 SOP Pengumpulan dan Penyimpanan Laporan 11 Oktober 2022 1.2.4.1 011 / ADM / VIII / 2022 SK Pengumpulan, Penyimpanan dan analisis Data
009 / ADM / SOP / X / 2022 SOP Analisis Data 11 Oktober 2022 1.2.4.1 011 / ADM / VIII / 2022 SK Pengumpulan, Penyimpanan dan analisis Data
010 / ADM / SOP / X / 2022 SOP Pelaporan dan Distribusi Informasi 11 Oktober 2022 1.2.4.1 011 / ADM / VIII / 2022 SK Pengumpulan, Penyimpanan dan analisis Data
011 / ADM / SOP / X / 2022 SOP Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik 11 Oktober 2022 1.2.5.1 011 / ADM / VIII / 2022 SK Pengumpulan, Penyimpanan dan analisis Data
012 / ADM / SOP / X / 2022 SOP Penilaian Kinerja Pegawai 11 Oktober 2022 1.3.2.3 013 / ADM / VIII / 2022 SK Penetapan Indikator Penilaian Kinerja
SK Penetapan Indikator Kepuasan
013 / ADM / SOP / X / 2022 SOP Survei Kepuasan Pegawai 11 Oktober 2022 1.3.2.4 014 / ADM / VIII / 2022
Pegawai
SOP Penerapan Hasil Peningkatan
014 / ADM / SOP / X / 2022 11 Oktober 2022 1.3.3.3 016 / ADM / VIII / 2022 SK Kewajiban Mengikuti Pelatihan
Kompetensi Pegawai
SK Kelengkapan Isi Dokumen
015 / ADM / SOP / X / 2022 SOP Pengumpulan Dokumen Kepegawaian 11 Oktober 2022 1.3.4.1 017 / ADM / VIII / 2022
Kepegawaian
SOP Identifikasi pengunjung,petugas dan

pekerja alih daya ( Minta 2.1.1.1)
SK Tentang Manajemen
016 / ADM / SOP / X / 2022 SOP Inspeksi Fasilitas 11 Oktober 2022 1.4.2.2 023 / ADM / VIII / 2022
Keselamatan dan Keamanan
SOP Pengelolaan Limbah B3 ( Minta 5.5.3.1) 11 Oktober 2022 1.4.3.2
SK Tentang Manajemen
017 / ADM / SOP / X / 2022 SOP Pemeliharaan Alat Kesehatan 11 Oktober 2022 1.4.6.3. 023 / ADM / VIII / 2022
Keselamatan dan Keamanan
SOP Pelaksanaan manajemen siste utilitas SK Tentang Manajemen
018 / ADM / SOP / X / 2022 11 Oktober 2022 1.4.7.2. 023 / ADM / VIII / 2022
dan sistem penunjang lainnya Keselamatan dan Keamanan
019 / ADM / SOP / X / 2022 SOP Pengelolaan Keuangan 11 Oktober 2022 1.5.1.1 023 / ADM / VIII / 2022 SK Pengelolaan Keuangan
020 / ADM / SOP / X / 2022 SOP Pemantauan dan evalusai 11 Oktober 2022 1.6.1.2 025 / ADM / VIII / 2022 SK Pengawasan.Pengendalian dan penilaian kinerja
021 / ADM / SOP / X / 2022 SOP Supervisi 11 Oktober 2022 1.6.1.2 025 / ADM / VIII / 2022 SK Pengawasan.Pengendalian dan penilaian kinerja
022 / ADM / SOP / X / 2022 SOP Lokmin 11 Oktober 2022 1.6.1.2 025 / ADM / VIII / 2022 SK Pengawasan.Pengendalian dan penilaian kinerja
023 / ADM / SOP / X / 2022 SOP Audit Internal 11 Oktober 2022 1.6.1.2 025 / ADM / VIII / 2022 SK Pengawasan.Pengendalian dan penilaian kinerja
024 / ADM / SOP / X / 2022 SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen 11 Oktober 2022 1.6.1.2. 025 / ADM / VIII / 2022 SK Pengawasan.Pengendalian dan penilaian kinerja
SOP Identifikasi Kebutuhan dan Harapan

025 / UKM / SOP / X / 2022 11 Oktober 2022 2.1.1. 1 032/ UKM / VIII / 2022 SK Kapus ttg Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
Masyarakat
026 / UKM / SOP / X / 2022 SOP ttg koordinasi dan komunikasi 11 Oktober 2022 2.3.1. 1 005 / ADM / VIII / 2022 SK Media Komunikasi dan Koordinasi
SOP Pencatatan dan pelaporan ( minta 1.2.4.1

)
SOP tentang fasilitasi pemberdayaan
027 / UKM / SOP / X / 2022 masyarakat dalam kegiatan Puskesmas. 11 Oktober 2022 2.1.2. 1 033 / UKM / VIII / 2022 SK Kepla Puskesmas tentang fasilitasi pemberdayaan msyarakat
Ada SOP-2 tentang pelaksanaan PIS-PK
028 / ADM / SOP / X / 2022 11 Oktober 2022 2.5.1.1 034 / UKM / VIII / 2022 SK Pembentukan TIM pembina keluarga, tenaga admin dan surveio
sesuai Kebijakan dan Pedoman
SOP sesuai dengan pelayanan UKMkesehatan SK Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM (Promosi Kesehata
029 / UKM / SOP / X / 2022 11 Oktober 2022 2.6.1 .2 014 / ADM / VIII / 2022
promosi kesehatan Lingkungan, Gizi, P2,UKM pengembangan) Minta SK Indikator Kin
SOP sesuai dengan pelayanan UKM SK Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM (Promosi Kesehata
030 / UKM / SOP / X / 2022 11 Oktober 2022 2.6.3.2 014 / ADM / VIII / 2022
kesehatan keluarga Lingkungan, Gizi, P2,UKM pengembangan) Minta SK Indikator Kin
SOP sesuai dengan pelayanan SK Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM (Promosi Kesehata
UKM gizi Lingkungan, Gizi, P2,UKM pengembangan) Minta SK Indikator Kin
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Lingkungan, Gizi, P2,UKM pengembangan) Minta SK Indikator Kin
033 / UKM / SOP / X / 2022 11 Oktober 2022 2.7.1. 3 014 / ADM / VIII / 2022
pengembangan. Lingkungan, Gizi, P2,UKM pengembangan) Minta SK Indikator Kin
SOP pelaksanaan penilaian kinerja( minta 11 Oktober 2022 2.8.4. 1

1.3.2.3)
034 / UKM / SOP / X / 2022 11 Oktober 2022 2.6.2 . 2 014 / ADM / VIII / 2022
penyehatan lingkungan Lingkungan, Gizi, P2,UKM pengembangan) Minta SK Indikator Kin
SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan identifikasi dan pemenuh
035 / UKP / SOP / X / 2022 Pasien dengan resiko, kendala, dan kebutuhan 11 Oktober 2022 3.1.1 .1 036 / UKP / VIII / 2022
kendala, dan kebutuhan khusus.
Khusus
SOP pendaftaran. SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai deng
036 / UKP / SOP / X / 2022 11 Oktober 2022 3.1.1 .2 037 / UKP / VIII / 2022
tentang kewajiban menginformasikan hak dan kewajiban serta mem
SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai deng

037 / UKP / SOP / 2022 SOP Informed cinsent 11 Oktober 2022 3.1.1 .2 037 / UKP / VIII / 2022
SOP pengkajian awal klinis (screening), yang

SK pelayanan klinis tentang pengkajian, rencana asuhan, pemberia
038 / UKP / VIII / 2022 meliputi kajian medis, kajian penunjang medis, 11 Oktober 2022 3.2.1. 1 039 / UKP / VIII / 2022
pasien/keluarga
misalnya kajian gizi, dan kajian keperawatan
039 / UKP / SOP / X / 2022 SOP pelimpahan wewenang 11 Oktober 2022 3.2.1 .2 040 / UKP / VIII / 2022 SK pelimpahan wewenang
SOP triase
040 / UKP / SOP / X / 2022 11 Oktober 2022 3.3.1 .1 041 / UKP / VIII / 2022 SK tentang triase
041 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Penanganan gawat darurat 11 Oktober 2022 3.3.1 .1 041 / UKP / VIII / 2022 SK tentang triase
042 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Rujukan 11 Oktober 2022 3.3.1 .2 042 / UKP / VIII / 2022 SK tentang pelayanan rujukan
043 / UKP / SOP / X / 2022 SOP pelayanan anastesi 11 Oktober 2022 3.4.1 .1 043 / UKP / VIII / 2022 SK tentang pelayanan anastesi
SOP Konseling Gizi

044 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Kajian 11 Oktober 2022 3.5.1 .1 Cari referensi lain
Kebutuhan Pasien
SOP Penyiapan
045 / UKP / SOP / X / 2022 11 Oktober 2022 3.5.1. 2 Cari referensi lain
046 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Penyimpanan makanan 11 Oktober 2022 3.5.1 . 2 Cari referensi lain
SOP Distribusi makanan

047 / UKP / SOP / X / 2022 11 Oktober 2022 3.5.1 .3 Cari referensi lain
048 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemberian Makanan 11 Oktober 2022 3.5.1 .3 Cari referensi lain
SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai deng

049 / UKP / SOP / X / 2022 SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien 11 Oktober 2022 3.6.1. 1 037 / UKP / VIII / 2022
SOP prosedur rujukan ( Minta 3.3.1.2)
050 / UKP / SOP / X / 2022 SOP asuhan pasien rujuk balik FKTRL 11 Oktober 2022 3.7.2 . 1 045 / UKP / VIII / 2022 SK Kapus ttg asuhan pasien rujuk balik FKTRL
051 / UKP / SOP / X / 2022 SOP pelayanan rekam medis 11 Oktober 2022 3.8.1.1 046 / UKP / VIII / 2022 SK Kapus ttg Pelayanan Rekam Medis; Pedoman pelayanan rekam
052 / UKP / SOP / X / 2022 SOP pelayanan laboratorium 11 Oktober 2022 3.9.1 .1 048 / UKP / VIII / 2022 SK Kapus ttg Pelayanan Laboratorium, Pedoman pelayanan labora
053 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pengambilan sampel
054 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemeriksaan darah rutin
055 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemeriksaan kolesterol
056 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemeriksaan Trigliserid
057 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemeriksaan Asam urat
058 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemeriksaan Gula Darah
059 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemeriksaan sputum
060 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemeriksaan Widal
061 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemeriksaan Hbsag
062 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemeriksaan Sifilis
063 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemeriksaan HIV
064 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemeriksaan Dengue
065 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemeriksaan Protein urine
066 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemeriksaan PP test

067 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Penggunaan alat hematologi analizer
068 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemeriksaan Golongan darah
069 / UKP / SOP / X / 2022 SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain 11 Oktober 2022 3.9.1 .2 048 / UKP / VIII / 2022 SK Kapus ttg Pelayanan Laboratorium, Pedoman pelayanan labora
070 / UKP / SOP / X / 2022

SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika
reagen tidak tersedia
SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan

071 / UKP / SOP / X / 2022 11 Oktober 2022 3.9.1 .2 048 / UKP / VIII / 2022 SK Kapus ttg Pelayanan Laboratorium, Pedoman pelayanan labora
lain
SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan

072 / UKP / SOP / X / 2022 11 Oktober 2022 3.9.1 .2 048 / UKP / VIII / 2022 SK Kapus ttg Pelayanan Laboratorium, Pedoman pelayanan labora
alatnya)
SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan

073 / UKP / SOP / X / 2022 11 Oktober 2022 3.9.1.3 048 / UKP / VIII / 2022 SK Kapus ttg Pelayanan Laboratorium, Pedoman pelayanan labora
petugas,
SOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1

074 / UKP / SOP / X / 2022 11 Oktober 2022 3.9.1.3 048 / UKP / VIII / 2022 SK Kapus ttg Pelayanan Laboratorium, Pedoman pelayanan labora
s.d. 9 sesuai pokok pikiran
SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi

075 / UKP / SOP / X / 2022 11 Oktober 2022 3.10.1. 2 053 / UKP / VIII / 2022 SK tentang pelayanan kefarmasian
dan bahan habis pakai
076 / UKP / SOP / X / 2022 SOP rekonsiliasi obat 11 Oktober 2022 3.10.1.3 053 / UKP / VIII / 2022 SK tentang pelayanan kefarmasian
077 / UKP / SOP / X / 2022 SOP pelayanan farmasi klinik
078 / UKP / SOP / X / 2022 SOP kajian resep dan pemberian obat 11 Oktober 2022 3.10.1.4 053 / UKP / VIII / 2022 SK tentang pelayanan kefarmasian
079 / UKP / SOP / X / 2022 SOP pemberian informasi obat (PIO) 11 Oktober 2022 3.10.1.5 053 / UKP / VIII / 2022 SK tentang pelayanan kefarmasian
SOP penyediaan dan penyimpanan obat

080 / UKP / SOP / X / 2022 gawat darurat, SOP pemantauan/ monitoring 11 Oktober 2022 3.10.1. 6 053 / UKP / VIII / 2022 SK tentang pelayanan kefarmasian
obat gawat darurat secara berkala
081 / UKP / SOP / X / 2022

SOP Penilaian , pengendalian, penyediaan
dan penggunaan obat
082 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Penyediaan dan penggunaan obat
083 / UKP / SOP / X / 2022

SOP Penyediaan obat yang menjamin
ketersedian obat
084 / UKP / SOP / X / 2022

SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium
085 / UKP / SOP / X / 2022

SOP evaluasi kesesuain peresepan dengan
formularium
086 / UKP / SOP / X / 2022

SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kadaluarsa
087 / UKP / SOP / X / 2022 SOP peresepan psikotropika dan narkotika
088/ UKP / SOP / X / 2022

SOP pengawasan dan pengendalian
penggunaan psikotropika dan narkotika
089 / UKP / SOP / X / 2022 SOP penyimpanan obat dan BMHP
090 / UKP / SOP / X / 2022

SOP pemberian informasi tentang efek
samping obat
091/ UKP / SOP / X / 2022 SOP petunjuk penyimpanan obat di rumah
092 / UKP / SOP / X / 2022 SOP penanganan obat kadaluarsa
093 / UKP / SOP / X / 2022 SOP pelaporan efek samping obat

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan
094 / UKP / SOP / X / 2022 pemberian obat dan KNC ( kejadian nyaris
cedera)
095 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Perencanaan obat dan BMHP
096 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pengadaan obat dan BMHP
097 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Penerimaan obat dan BMHP
098 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pendistribusian obat dan BMHP
099 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pengelolaan obat dan BMHP
100 / UKP / SOP / X / 2022

SOP Pencatatan dan pelaporan obat dan
BMHP
101 / UKP / SOP / X / 2022

SOP Penarikan dan pemusnahan obat dan
BMHP
102 / UKP / SOP / X / 2022

SOP penanganan obat yg belum dinyatakan
aman
103/ UKP / SOP / X / 2022 SOP Penyiapan obat jadi
104 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Penyiapan obat racikan
105/ UKP / SOP / X / 2022 SOP peresepan

106 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Penyusunan formularium puskesmas
107 / UKP / SOP / X / 2022

SOP Pengelolaan dan pengawasan obat high
alert
108 / UKP / SOP / X / 2022 SOP pengelolaan obat LASA
109 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pengkajian dan pemberian obat
110 / UKP / SOP / X / 2022 SOP konseling obat
111 / UKP / SOP / X / 2022 SOP visite pasien
112 / UKP / SOP / X / 2022

SOP pemantaun terapi obat dan evaluasi
penggunaan obat
113 / UKP / SOP / X / 2022 SOP pelayanan informasi obat
114 / UKP / SOP / X / 2022 SOP stock opname
115 / UKP / SOP / X / 2022

SOP Penyediaan obat obat emergensi di unit
kerja
116 / UKP / SOP / X / 2022 SOP penyimpanan obat emergensi di unit kerja
117 / UKP / SOP / X / 2022

SOP monitoring penyediaan obat emergensi di
unit kerja
118 / UKP / SOP / X / 2022 SOP pelayanan obat PRB

)
SOP penyediaan vaksin dan logistik sesuai

120 / UKP / SOP / X / 2022 11 Oktober 2022 4.3.1. 3 Cari referensi lain
dengan kebutuhan program imunisai

)
SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan

Program Program Pengendalian Penyakit
Tidak Menular
SOP Komunikasi dan koordinasi di puskesmas
121 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Tinggi Badan 11 Oktober 2022
122 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Berat Badan 11 Oktober 2022
123 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Frekuensi Nafas 11 Oktober 2022
124 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Denyut Nadi 11 Oktober 2022
125 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Tekanan Darah 11 Oktober 2022
126 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Suhu 11 Oktober 2022
127 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Cuci Tangan 11 Oktober 2022
128 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Hipertensi 11 Oktober 2022
129 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Diabetus Mellitus 11 Oktober 2022
130 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Asma Bronchial 11 Oktober 2022
131 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Arthritis Rheumatoid 11 Oktober 2022

132 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Cephalgia 11 Oktober 2022
133 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Demam Tifoid 11 Oktober 2022
134 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Dermatitis 11 Oktober 2022
135 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Gastritis 11 Oktober 2022
136 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Gastroenteritis 11 Oktober 2022
137 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Faringitis 11 Oktober 2022
138 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Influenza 11 Oktober 2022
139 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Anestesi Lokal 11 Oktober 2022
140 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Angkat Jahitan 11 Oktober 2022
141 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Benda Asing 11 Oktober 2022
142 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Ekstraksi Kuku 11 Oktober 2022
143 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Gigitan Ular 11 Oktober 2022
144 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Heating Luka 11 Oktober 2022
145 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Injeksi 11 Oktober 2022
146 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Luka Bakar 11 Oktober 2022
147 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Luka Lecet 11 Oktober 2022
148 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Memakai Handscon 11 Oktober 2022

149 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemberian Oksigen 11 Oktober 2022
150 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemasangan Infus 11 Oktober 2022
151 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Penangangan Kejang Demam 11 Oktober 2022
152 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Perawatan Luka tertusuk paku 11 Oktober 2022
153 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pasien emergency 11 Oktober 2022
154 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Syok Anafilatik 11 Oktober 2022
155 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Abses Periapikal 11 Oktober 2022
156 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pembersihan Karang Gigi 11 Oktober 2022
157 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemakaian Dental unit 11 Oktober 2022
158 / UKP / SOP / X / 2022 SOP pencabutan Gigi tetap 11 Oktober 2022
159 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Penumpatan gic 11 Oktober 2022
160 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Tindakan Selesai 11 Oktober 2022
161 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Pelayanan ANC 11 Oktober 2022 4.2.1.4 Cari referensi lain
162 / PPN / SOP / X / 2022 SOP ANC Terpadu 11 Oktober 2022

163 / PPN / SOP / X / 2022 SOP MTBS 11 Oktober 2022
164 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Rujukan Internal 11 Oktober 2022
165 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Pengelolaan Faktor Resti ibu hamil 11 Oktober 2022
166 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Skrining Hypotiroid Kongenital ( SHK ) 11 Oktober 2022
167 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Pemberian Tablet Fe pada ibu hamil 11 Oktober 2022
168 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Pengukuran LILA 11 Oktober 2022
169 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Pemeriksaan Letak Janin 11 Oktober 2022
170 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Pengelolaan Anemia Pada Kehamilan 11 Oktober 2022
171 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Pemerikasaan DJJ 11 Oktober 2022
172 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Pengisian Kartu Ibu Hamil 11 Oktober 2022
173 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Pemeriksaan Leopold 11 Oktober 2022

174 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Pengukuran Tinggi Fundus Uteri 11 Oktober 2022
175 / PPN / SOP / X / 2022 SOP pelayanan Kontrasepsi Kondom 11 Oktober 2022
176 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Pelayanan KB IUD 11 Oktober 2022
177 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Pelayanan KB Implant 3 tahun 11 Oktober 2022
178 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Pelayanan KB Suntik 3 bulan 11 Oktober 2022
179 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Pelayanan Persalinan 11 Oktober 2022 4.2.1. 4 Cari referensi lain
180 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Timbang Terima ( Operan Shift ) 11 Oktober 2022
181 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Pemeriksaan Dalam pada persalinan 11 Oktober 2022
182 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Persalinan Kala I 11 Oktober 2022
183 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Persalinan Kala II 11 Oktober 2022
184 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Amniotomi 11 Oktober 2022

185 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Episiotomi 11 Oktober 2022
186 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Penanganan Distosia Bahu 11 Oktober 2022
187 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Pemasangan Urine Kateter 11 Oktober 2022
188 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Manajemen Aktif Kala III 11 Oktober 2022
189 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Tindakan Retensio Plasenta 11 Oktober 2022
SOP Anestesi Lokal sebelum penjahitan jalan

190 / PPN / SOP / X / 2022 11 Oktober 2022
lahir
191 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Penanganan Perdarahan Post Partum 11 Oktober 2022
192 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Kompresi Bimanual 11 Oktober 2022
193 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Penjahitan Robekan Perineum 11 Oktober 2022
194 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Pemasangan Infus 11 Oktober 2022

SOP Penanganan Pre Eklampsia dan
195 / PPN / SOP / X / 2022 11 Oktober 2022
Eklampsia
196 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Pemberian Mgso4 11 Oktober 2022
197 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Pelayanan Sesudah Melahirkan 11 Oktober 2022 4.2.1. 4 Cari referensi lain
198 / PPN / SOP / X / 2022 SOP pelayanan Ibu Nifas 11 Oktober 2022
199 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Pelatihan Cara Menyusui Bayi 11 Oktober 2022
200 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Penanganan Infeksi Post Partum 11 Oktober 2022
201 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Perawatan Payudara Bengkak 11 Oktober 2022
202 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Perawatan Vulva dan Perineum 11 Oktober 2022
203 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Pelayanan BBL 11 Oktober 2022 4.2.1. 4 Cari referensi lain
204 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Perawatan Bayi yang Baru Lahir 11 Oktober 2022
205 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Perawatan Bayi Baru lahir 11 Oktober 2022
206 / PPN / SOP / X / 2022

SOP Penatalaksanaan Infeksi / sepsis pada 11 Oktober 2022
bayi
207 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Memandikan Bayi dan merawat tali pusat 11 Oktober 2022
208 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Penanganan Neonatus dengan Asfiksia 11 Oktober 2022
209 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Penanganan Neonatus dengan kejang 11 Oktober 2022
210 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Pengisisan Patrograf 11 Oktober 2022 4.2.1.4 Cari referensi lain
211 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Stabilisasi Prarujukan 11 Oktober 2022 4.2.1 .4 Cari referensi lain
212 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Penyimpanan Vaksin 11 Oktober 2022 4.3.1.4 Cari referensi lain
213 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Pemantauan suhu vaksin dan logistik 11 Oktober 2022 4.3.1.4 Cari Referensi Lain
SOP Perhitungan kebtuhan logistik OAT dan

214 / PPN / SOP / X / 2022 11 Oktober 2022 4.4.1. 4 Cari Referensi Lain
Non OAT
215 /PPN / SOP / X / 2022 SOP Pengelolaan OAT dan Non OAT 11 Oktober 2022 4.4.1.4 Cari Referensi Lain
SOP Tatalaksana kasus Tuberkulosis (Minta

UKP )
216 / PPN / SOP / X / 2022 SOP Terkait Kegiatan PTM di Posbindu 11 Oktober 2022 4.5.1.4 055 / PPN / VIII / 2022 SK Pemeriksaan PTM
217 / MUTU / SOP / X / 2022 SOP tentang pelaksanaan manajemen resiko 11 Oktober 2022 5.2.1 .1 059 / MUTU / VIII /2022 SK Tentang Pelaksanaan manajemen Resiko
218 / MUTU / SOP / X / 2022 SOP pelaksanaan Identitas Pasien 11 Oktober 2022 5.3.1.1 060 / MUTU / VIII /2022 SK Tentang Pelaksaan SKP
SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan

kondisi khusus ( sama 3.1.1.1 )
219 / MUTU / SOP / X / 2022 SOP Komunikasi Efektif 11 Oktober 2022 5.3.2.1 061 / MUTU / VIII /2022 SK Tentang Komunikasi Efektif
220 / MUTU / SOP / X / 2022 SOP Pelaksanaan Komukasi Efektif 11 Oktober 2022 5.3.2. 3 061 / MUTU / VIII /2022 SK Tentang Komunikasi Efektif
SOP tentang pengelolaan obat yang perlu

221 / MUTU / SOP / X / 2022 diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa 11 Oktober 2022 5.3.3. 1 053 / UKP / VIII / 2022 SK tentang pelayanan kefarmasian
mirip
222 / MUTU / SOP / X / 2022 SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis 11 Oktober 2022 5.3.4.1 059 / MUTU / VIII /2022 SK Tentang Pelaksanaan manajemen Resiko
SOP tentang Langkah kebersihan tangan

223 / MUTU / SOP / X / 2022 11 Oktober 2022 5.3.5.1 064 / MUTU / VIII /2022 SK Pelaksaan PPI
SOP tentang indikasi kebersihan tangan dan

peluang kebersihan tangan
SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di SK Tentang Pelaporan Insiden

225 / MUTU / SOP / X / 2022 11 Oktober 2022 5.3.6 .1 062 / MUTU / VIII /2022
rawat jalan Keselamatan Pasien
SK Tentang Pelaporan Insiden

226 / MUTU / SOP / X / 2022 SOP pengkajian risiko jatuh di IGD 11 Oktober 2022 5.3.6.1 062 / MUTU / VIII /2022
Keselamatan Pasien
SK Tentang Pelaporan Insiden

227 / MUTU / SOP / X / 2022 SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap 11 Oktober 2022 5.3.6.1 062 / MUTU / VIII /2022
Keselamatan Pasien
SOP pelaporan insiden keselamatan pasien SK Tentang Pelaporan Insiden

228 / MUTU / SOP / X / 2022 11 Oktober 2022 5.4.1.1 062 / MUTU / VIII /2022
secara internal Keselamatan Pasien
SOP pelaporan insiden keselamatan pasien SK Tentang Pelaporan Insiden

229 / MUTU / SOP / X / 2022 11 Oktober 2022 5.4.1.1 062 / MUTU / VIII /2022
secara eksternal Keselamatan Pasien
SOP Tentang pelaporan jika mengalami

230 / MUTU / SOP / X / 2022 11 Oktober 2022 5.4.2.1 063 / MUTU / VIII /2022 SK Tentang standart perilaku yang mendukung budaya keselamata
perlakuan yang tidak sesuai
231 / MUTU / SOP / X / 2022 SOP Perencanaan PPI 11 Oktober 2022 5.5.1.1 064 / MUTU / VIII /2022 SK Pelaksaan PPI
232 / MUTU / SOP / X / 2022 SOP Pelaksanaan PPI 11 Oktober 2022 5.5.1 .1 064 / MUTU / VIII /2022 SK Pelaksaan PPI
233 / MUTU / SOP / X / 2022 SOP Penggunaan APD LEVEL 2 11 Oktober 2022 5.5.3.1 064 / MUTU / VIII /2022 SK Pelaksaan PPI
234 / MUTU / SOP / X / 2022 SOP Penggunaan APD LEVEL 3 11 Oktober 2022 5.5.3.1 064 / MUTU / VIII /2022 SK Pelaksaan PPI
235 / MUTU / SOP / X / 2022 SOP Pelepasan APD LEVEL 2 11 Oktober 2022 5.5.3.1 064 / MUTU / VIII /2022 SK Pelaksaan PPI
236 / MUTU / SOP / X / 2022 SOP Pelepasan APD LEVEL 3 11 Oktober 2022 5.5.3.1 064 / MUTU / VIII /2022 SK Pelaksaan PPI
237 / MUTU / SOP / X / 2022 SOP Pengelolaan Linen 11 Oktober 2022 5.5.3.1 064 / MUTU / VIII /2022 SK Pelaksaan PPI
238 / MUTU / SOP / X / 2022 SOP Penempatan Pasien 11 Oktober 2022 5.5.3.1 064 / MUTU / VIII /2022 SK Pelaksaan PPI
239 / MUTU / SOP / X / 2022 SOP Pengelolaan Limbah 11 Oktober 2022 5.5.3.1 064 / MUTU / VIII /2022 SK Pelaksaan PPI
SOP Dokumentasi peralatan perawatan pasien

dengan benar dll
SOP Kebersihan Tangan (sama 5.3.5.1)
SOP / alur pemisahan pelayanan Pasien untuk

mencegah terjadinya transmisi
SOP penetapan prosedur pelayanan untuk

mencegah terjadinya transmisi
SOP penanganan outbreak infeksi akibat

243 / MUTU / SOP / X / 2022 11 Oktober 2022 5.5.6.1 066 / MUTU / VIII /2022 SK Kriteria outbreak Puskesmas
pelayanan di Puskesmas
EBIJAKANNYA
TENTANG
SK Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Pelayanan
SK Pendelegasian Wewenang
SK Tata Naskah
SK Tata Naskah
SK Tata Naskah
SK Pengumpulan, Penyimpanan dan analisis Data
SK Penetapan Indikator Penilaian Kinerja

SK Pengelolaan Keuangan
SK Pengawasan.Pengendalian dan penilaian kinerja
SK Kapus ttg Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
SK Media Komunikasi dan Koordinasi
SK Kepla Puskesmas tentang fasilitasi pemberdayaan msyarakat

SK Pembentukan TIM pembina keluarga, tenaga admin dan surveior dg uraian tugas yang jelas
SK Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM (Promosi Kesehatan,Penyehatan Lingkungan, Kesehatan
Lingkungan, Gizi, P2,UKM pengembangan) Minta SK Indikator Kinerja Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan khusus.
SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan).SK
tentang kewajiban menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien.
SK pelayanan klinis tentang pengkajian, rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga
SK Kapus ttg asuhan pasien rujuk balik FKTRL
SK Kapus ttg Pelayanan Rekam Medis; Pedoman pelayanan rekam medis
SK Kapus ttg Pelayanan Laboratorium, Pedoman pelayanan laboratorium


Cari referensi lain
Cari referensi lain
Cari referensi lain
Cari referensi lain
Cari referensi lain

Cari referensi lain
Cari referensi lain
Cari referensi lain
Cari Referensi Lain
Cari Referensi Lain
Cari Referensi Lain
SK Pemeriksaan PTM
SK Tentang Pelaksanaan manajemen Resiko
SK Tentang Pelaksaan SKP
SK Tentang Komunikasi Efektif
SK Tentang Komunikasi Efektif
SK tentang pelayanan kefarmasian
SK Tentang Pelaksanaan manajemen Resiko
SK Pelaksaan PPI
SK Pelaksaan PPI
SK Tentang standart perilaku yang mendukung budaya keselamatan, perilaku yang tidak boleh.
SK Pelaksaan PPI
SK Pelaksaan PPI
SK Pelaksaan PPI
SK Pelaksaan PPI
SK Pelaksaan PPI
SK Pelaksaan PPI
SK Pelaksaan PPI
SK Pelaksaan PPI
SK Pelaksaan PPI
SK Pelaksaan PPI
SK Pelaksaan PPI
SK Pelaksaan PPI
SK Kriteria outbreak Puskesmas

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Danyang - Kuwu KM.12 Sembungharjo Kec.Pulokulon Kode Pos
58181
DOKUMEN EXTERNAL
Tahun POKJA BAB No TENTANG KETERANGAN
001 Pedoman tata laksanasyok anafilaktik di puskesmas Depkes RI bekerja
1989/
sama dg WHO th. 1989
002 Keputusan Bupati Kepala Daerah Tingkat II Grobogan nomor :
1994/ 045/583/TH.1994 tt Jadwal Retensi Arsip Pemerintah Daerah Kabupaten
Grobogan
003 Peraturan Pemerintah RI Nomor 68 tahun 1999 tt tata cara pelaksanaan
1999/
dalam penyelenggaraan Negara.
004 Pedoman pengujian dan kalibrasi alat kesehatan, Depkes RI Dirjen
2001/
pelayanan medik jakarta tahun 2001
005 Panduan pelayanan keshatan bayi baru lahir berbasis perlindungan anak,
2001/ direktorat kesehatan anak kusus tahun 2010
006 Buku Pedoman Kesehatan Jiwa pegangan bagi kader kesehatan Depkes
2003/ RI Dirjen Bina Kesmas Direktorat Kesehatan Jiwa Masyarakat tahun 2003
007 Pedoman Tata Naskah Dinas Pemerintah Kabupaten Grobogan tahun 2003
2003/
008 Kertas kerja 9 tahun 2004 tt Keselamatan dan kesehatan kerja di indonesia
2004/
009 Petunjuk teknis standart pelayanan minimal (SPM) penyelenggaraan
2004/ perbaikan gizi masyarakat, Depkes RI Dirjen bina kesmas direktorat Gizi
masyarakat jakarta tahun 2004
010 Makalah Bimbingan Teknis Kearsipan Bagi UPTD Dikdas dan Puskesmas
Se Kabupaten Grobogan tahun 2005 Pemerintah Kabupaten Grobogan
2005/ Badan Perpustakaan, Pusat Data dan Arsip Daerah Jln. Jendral Sudirman
No. 39 Purwodadi-58111 (0292 0422852
011 Pedoman cara distribusi alat kesehatan yang baik , DEPKES RI Dirjen Bina
2006/ kefarmasian dan alkes Dirjen Bina produksi dan distribusi alat kesehatan
dan perbekalan rumah tangga tahun 2006
012 Pedoman perencanaan tingkat puskesmas, Dirjen Bina Kesmas Depkes RI
2006/
tahn 2006
013 Keputusan menteri kesehatan republik indonesia nomor :
279/MENKES/SK/IV/2006 tanggal :21 April 2006 tt pedoman
2006/ penyelenggaraan upaya keperawatan kesehatan masyarakat di
puskesmas.
014 Pedoman teknis penemuan dan tata laksanapenyakit hipertensi, direktorat
2006/ pengendaluian penyakit tidak menular dirjen PP&PL Depkes RI tahun 2006
015 Pedoman peningkatan kinerja perawat di puskesmas, direktorat bina

2006/ pelayan keperawatan direktorat jenderal bina pelayanan medik depkes RI
tahun 2006
016 Pedoman upaya kesehatan olah raga di puskesmas, Depkes RI Dirjen Bina
2006/ KesMas Direktorat Bina Kesehatan Komunitas tahun 2006
2006/ 017 Kesehatan Matra Depkes RI tahun 2006
018 Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas Direktorat Jenderal Bina Kesehatan
2006/ Masyarakat Departemen Kesehatan RI 2006
019 Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas Direktorat Jenderal Bina
2006/
Kesehatan Departemen Kesehatan RI 2006
020 Pedoman Lokakarya Mini Puskesmas Direktorat Jenderal Bina Kesehatan
2006/
Masyarakat Departeman Kesehatan RI 2006
021 Peraturan menteri dalam negeri republik indonesia nomor 60 tahun 2007 tt
2007/ pakaian dinas pegawai negeri sipil di lingkungan departemen dalam negeri
dan pemerintah daerah.
022 Petunjuk teknis tata naskah dinas dan tata kearsipan dinamis, Dirjen
2007/
pengendalian penyakit & penyehatan lingkungan Depkes tahun 2007
023 Pedoman pengelolaan obat publik dan perbekalan kesehatan di daerah
2007/ kepulauan, depkes Ri direktorat bina obat publik dan perbekalan kesehatan
dirjen bina kefarmasian dan alat kesehatan tahun 2007
2007/ 024 Pedoman pengobatan dasar di puskesmas depkes RI tahun 2007
025 Pedoman strategi KIE Keluarga sadar Gizi (Kadarzi), DEPKES RI Tahun
2007/ 2007
026 Peraturan Bupati Grobogan nomor : 045/4276/2006 tt Jadwal Retensi Arsip
2007/ Pemerintah Kabupaten Grobogan Badan Perpustakaan, Pusat Data dan
Arsip Daerah Kabupaten Grobogan tahun 2007
027 Peraturan Bupati Grobogan nomor : 045/4277/2006 tt Pola Klasifikasi
Kearsipan Pemerintah Kabupaten Grobogan ( Sistem Nomor ) Badan
2007/ Perpustakaan, Pusat Data dan Arsip Daerah Kabupaten Grobogan tahun
2007
028 Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan Nomor : 44
2007/ /1049/IV/2017 tt Variabel Pembagian Jasa Pelayan BLUD Puskesmas Se
Kabupaten Grobogan Tahun 2007
2008/ Ukp 029 Good laboratory Practice
030 Pedoman pengendalian faktor risiko gangguan akibat kecelakaan dan
2008/ cedera , Dirjen PP&PL direktorat pengendalian penyakit tidak menular
subdit gangguan akibat kecelakaan dan cedera jakarta tahun 2008
031 Pedoman pengendalian tikus khusus dirumah sakit, Depkes RI Dirjen
2008/ pengendalian penyakit dan penyehatan lingkungan jakarta tahun 2008
032 Pedoman tata laksana infeksi HIV dan terapi Antiretrofial pada anak di
2008/ Indonesia Depkes RI Dirjen Pengendalian penyakit dan penyehatan
lingkungan tahun 2008
033 Pelatihan Teknis Pengelola Ketatausahaan UPTD Puskesmas Se
2008/ Kabupaten Grobogan tgl 23 Juni s/d 25 Juni tahun 2008
034 Perbup Grobogan nomor 2 tahun 2008 tt Pembebasan Pungutan Retribusi
Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu,
2008/ Puskesmas Keliling dan Poliklinik Kesehatan Desa Bagian Hukum
Sekretariat Daerah Kabupaten Grobogan tahun 2008
035 Pemerintah Kabupaten Grobogan Perda Kabupaten Grobogan nomor 14
tahun 2008 tt Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Grobogan
2008/ nomor 5 Tahun 2003 tt Retribusi Pelayanan Kesehatan Di Puskesmas dan
Instalasi Kesehatan
036 Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 828/MENKES/SK/IX/2008 tt
2008/ Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di
Kabupaten/ Kota MenKes RI
037 Undang –undang republik indonesia nomor 25 tahun 2009 tt pelayanan
2009/
publik
2009/ 038 Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tt kesehatan
2009/ 039 Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tt rumah sakit
040 Pedoman umum manajemen penerapan buku KIA Depkes RI tahun 2009
2009/
041 Pedoman pengelolaan vaksin, Depkes RI dirjen bina kefarmasian dan alat
2009/ kesehatan , direktorat bina obat publik dan perbekalan kesehatan tahun
2009
042 Pedoman pelaksanaan pemicuan santasi total berbasis masyarakat dalam
2009/ program pamsimas, program penyediaan air minum dan sanitasi berbasis
masyarakat jakarta tahun 2009
043 pedoman umum manajemen penerapan buku KIA, Depkes RI tahun 2009
2009/
2010/ Ukp 044 Buku penuntun lab.klinis (R. Gondo Subroto)

2010/ Ukp 045 Buku Juknis pemeriksaan laborat Puskesmas
046 Indek pembangunan kesehatanmasyarakat (IPKM) kementerian kesehatan
2010/
republik indonesia tahun 2010
047 Petunjuk teknis penghitungan biaya pengembangan desa dan kelurahan
2010/ siaga aktif, kemenkes RI pusat promosi kesehatan tahun 2010
048 Peraturan pemerintah republik indonesia nomor 46 tahun 2011 tt penilaian

2011// prestasi kerja pegawai negeri sipil
049 Perbup Grobogan Nomor 27 Tahun 2011 tt Pedoman Naskah Dinas Di
2011/
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Grobogan Tahun 201
050 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1097/ MENKES/PER/VI/2011 tt
2011/ Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar JAMKESMAS Dengan
Rahmat Tuhan Yang Maha Esa Menteri Kesehatan RI
051 PMK nomor 37 tahun 2012 tt penyelenggaraan laboratorium pusat
2012/ Ukp
kesehatan masyarakat
052 Peraturan presiden RI nomor 70 tahun 2012 tt perubahan kedua atas
2012/ peraturan presiden nomor 54 tahun 2010 tt pengadaan barang / jasa
pemerintah
053 Peraturan Presiden RI nomor 70 tahun 2012 tt Perubahan Kedua Atas
2012/ Peraturan Presiden nomor 54 tahun 2010 tt Pengadaan Barang/ Jasa
Pemerintah
054 Perda Kabupaten Grobogan nomor 2 Tahun 2012 tt Retribusi Jasa Umum
2012/
Kabupaten Grobogan
055 Bupati Grobogan Propinsi Jateng Perda Kabupaten Grobogan Nomor 11
2012/ Taun 2016 tt Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Kabupaten
Grobogan No 2 Tahun 2012 tt Retribusi Jasa Umum
056 Materi Pelatihan Jamban INKLUSIF Bapedda, 30 Mei 2012 Plan Indonesia
2012/
CLTS Project Grobogan
057 Petunjuk Teknis Pendistribusian Kartu Kepesertaan JAMKESMAS Provinsi
2012/ Jateng Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan
RI Jakarta, 2012
058 Gubernur Jateng Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 53 Tahun 2012
2012/ tt Pedoman Klasifikasi Arsip Di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa
Tengah
059 Peraturan Presiden RI nomor 70 Tahun 2012 tt Perubahan Kedua Atas
2012/ Peraturan Presiden no 54 Tahun 2010 tt Pengadaan Barang / Jasa
Pemerintah UPTD Puskesmas Wirosari II
060 Pencapaian SPM Kesehatan Kabupaten/Kota Di Provonsi Jateng Tahun
2012/ 2012 Berdasarkan PERMENKES RI No. 741/MENKES/PER/VII/2008
2013/ UKP 061 KEPMENKES RI nNo. 328/Menkes/IX/2013 tt Formularium Nasional Apotek

062 PMK RI No. 30 tahun 2014 tt standart pelayanan kefarmasian di
2014/ Ukp Apotek
Puskesmas
063 Undang-undang Republik indonesia nomor 5 tahun 2014 tt aparatur sipil
2014/
negara
064 Peraturan menteri pendayaagunaan aparatur negara dan reformasi
2014/ birokrasi nomor 16 tahun 2014 tt pedoman survei kepuasan msyarakat
terhadap penyelenggaraan pelayanan publik.
065 Undang-undang republik indonesia nomor 36 tahun 2014 tt tenaga
2014/
kesehatan
2014/ 066 Peraturan menteri kesehatan RI nomor 75 tahun 2014 tt puskesmas
067 Peraturan Bupati Grobogan Nomor 9 Tahun 2014 tt Perubahan Atas
Peraturan Bupati Grobogan Nomor 27 Tahun 2011 tt Pedoman Tata
2014/ Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Grobogan Bagian
Organisasi dan Pendayagunaan Aparatur Sekretariat Daerah Kabupaten
Grobogan Tahun 2014
068 Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan Nomor :061.1 /
2014/ 929.1 / I / 2016 tt Susunan Organisasi Tata Laksana Pusat Kesehatan
Masyarakat Berdasarkan Permenkes nomor 75 tahun 2014
069 Perjanjian kerja sama jejaring sistem rujukan maternal dan neonatal di
2015/ ADM kabupaten grobogan nomor 441.8/2184/IX/2015
070 Pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP direktorat jenderal bina
2015// upaya kesehatan dasar tahun 2015
071 Peraturan bupati grobogan nomor 43 tahun 2015 tt pedomon perjalanan
dinas dalam negeri bagi pejabat negara, pimpinan dan anggoata dewan
2015/ perwakilan rakyat daerah, pegawai negeri sipil, dan non pegawai negeri
sipil dilingkungan pemerintah kabupaten grobogan
072 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FASKES Tingkat Pertama
2015/
Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan Dasar tahun 2015
073 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
2015// Pertama Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direkotrat Bina Upaya
Kesehatan Dasar Tahun 2015
2015/ 074 Pedoman BLUD Puskesmas Wirosari II Tahun 2015
2015/ 075 Pedoman BLUD Puskemas Wirosari II Tahun 2015
2015/ 076 Pedoman BLUD Puskemas Wirosari II Tahun 2015
077 Peraturan menteri dalam negeri republik indonesia no. 6 th. 2016 tt
perubahan ketiga atas peraturan menteri dalam negeri nomor 60 th. 2007 tt
2016/ pakaian dinas PNS dilingkungan departemen dalam negeri dan pemerintah
daerah.
078 Panduan Tatalaksana 20 Kasus Non Spesialistik Di Fasilitas Kesehatan
2016/
Tingkat Pertama
079 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 tahn 2016 tt Standar Pelayanan
2016/
Minimal Bidang Kesehatan
080 Peraturan Bupati Grobogan nomor 52 tahun 2016 tt Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas Pokok, Fungsi, Uraian Tugas Jabatan dan Tata Kerja
2016/ Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan Bagian Organisasi dan
Pendayagunaan Aparatur Sekretariat Daerah Kabupaten Grobogan tahun
2016
2016/ 081 Renstra Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan tahun 2016-2021
082 Peraturan Menteri Kesehatan RI nomoe 43 tahun 2016 tt Standar Pelayana
2016/ Minimal Bidang Kesehatan UPTD Puskesmas Wirosari II Kecamatan
Wirosari Kabupaten Grobogan
083 Peratutan Menteri Kesehatan RI nomor 43 tahun 2016 tt Standar Pelayana
2016/ Minimal Bidang Kesehtan UPTD Puskesmas Wirosari II Kecamatan
Wirosari Kabupaten Grobogan
084 Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 44 tahun 2016 tt Pedoman
2016/ Manajemen Puskesmas
085 Peraturan Bersama Sekretaris Jenderal Kementrian Kesehatan RI dan
Direktur Utama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor
2016/ HK.02.05/III/SK/089/2016 tt Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembayaran
Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan Pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama
086 Peraturan MenKes RI Nomor 43 Tahun 2016 tt Standar Pelayanan Minimal
2016/ Bidang Kesehatan
087 PERMENKES Nomor 21 Tahun 2016 tt Penggunaan Dana Kapitasi JKN
2016/ Untuk JASPEL Dan Dukungan Biaya Operasional Pada FKTP Milik
Pemerintah Daerah
088 Provinsi Jateng Peraturan Bupati Grobogan Nomor 16 Tahun 2016 Tt Tata
Cara Penyusunan Rencana Kerja Dan Anggaran Serta Dokumen
2016/ Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Pemerintah
Kabupaten Grobogan Tahun 2016
089 Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan Nomor
440.1/2060/I/2017 Rencana Pencapaian Standar Pelayanan
Minimal(Spm)Bidang Kesehatan,Spesifikasi Teknis Tolok Ukur Upaya
2017/ Adm Kesehatan Perseorangan (Ukp)Dan Indikator Kinerjapelayanan Upaya Dok asli di TU
Kesehatan Masyarakat (Ukm) Esensial Dikabupaten Grobogan Tahun
2017-2021
090 Penetapan indicator mutu dan kinerja puskesmas / data hasil pengumpulan
2017/ Adm indicator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodic
2017/ Adm 091 Penanggung jawab managemen mutu

2017/ Adm 092 Kebijakan mutu
093 Peraturan bupati grobogan nomor 2 tahun 2017 tentang pedoman
pengelolaan keuangan badan layanan umum daerah unit pelaksana teknis
2017/ dinas pusat kesehatan masyarakat dan laboratorium kesehatan masyarakat
094 Peraturan menteri dalam negeri republik indonesia nomor 31 tahun 2016 tt
2017/ pedoman penyusunan anggaranpendapatan dan belanja daerah tahun
anggaran 2017
095 Rencana Strategi Bisnis (RSB) Puskesmas Wirosari II Pemerintah
2017/
Kabupaten Grobogan Dinas Kesehatan tahun 2017-2021
096 Peraturan Bersama Sekjen Kemenkes RI dan Direktur Utama BPJS
Kesehatan Nomor HK.01.08/III/980/2017 nomor 2 Tahun 2017 tt Petunjuk
2017/ Teknis Pelaksanaan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen
Pelayanan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama UPTD Puskesmas
Wirosari II
097 Peraturan Bersama Sekretaris Jenderal Kementrian Kesehatan RI dan
Direktorat Utama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor
2017/ HK.01.08/III/980/2017 Tahun 2017 tt Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
098 Pedoman pembinaan usia lanjut bagi petugas kesehatan Depkes RI
?/
tahun……
/ Adm 099 Buku Pedoman Mini Lokakarya
100 Pakaian dinas pegawai negeri sipil dilingkungan departemen dalam negeri
/
dan pemerintah daerah
DINAS KESEHATAN
58181
NOMOR PEDOMAN INTERNAL

PDM POKJA No. Tahun TENTANG KETERANGAN
ADM Rencana Lima Tahunan Puskesmas
ADM RUK tahun n(dan n+1 di sesuaikan saat survei akred)
ADM Pedoman RPK Tahunan , Ada bukti penyusunan RPK melibatkan LP
ADM Pedoman RPK Bulanan, Ada bukti penyusunan RPK melibatkan LP
ADM Pedoamn dokumen RENCANA PERUBAHAN
Ada bukti PROSES Perubahan Rencana
ADM Pedoman bukti kegiatan sosialisasi ttg Hak dan Kewajiban Pasien dan
Jenis2 pelayanan & kegiatan-kegiatan Puskesmas melalui berbagai
macam media,
Ada media sosialisasi dalam bentuk brosur, leaflet, baliho, dsb
Pedoman bukti kegiatan evaluasi ttg Hak dan Kewajiban Pasien dan
Jenis2 pelayanan & Kegiatan Puskesmas, yg menghasilkan RTL
perbaikan kegiatan sosialisasi
Ada bukti dilakukan jajag pendapat kepada pengguna layanan ttg Hak
dan Kewajiban Pasien dan Jenis2 pelayanan & Kegiatan Puskesmas
ADM
Pedoman Tim Pengelola umpan balik & keluhan dari masyarakat &
pengguna layanan
Ada register untuk mencatat pengelolaan umpan balik dan keluhan dari
masyarakat & pengguna layanan
ADM
Pedoman PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS Sesuai yg diminta
ADM dalam Pokok Pikiran Kriteria 1.2.2
Pedoman dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja
Puskesmas
Ada register data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas
ADM
Pedoman Dokumen Program Pembinaan Jaringan dan Jejaring
Puskesmas
ADM
Pedoman dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah
kerja Puskesmas
Ada dokumen RTL Pembinaan jaringan dan Jejaring Puskesmas
Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut Pembinaan Jaringan dan
Jejaring Puskesmas
ADM
Pedoman dokumen evaluasi Pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
Ada dokumen RTL berdasar hasil evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi
Puskesmas
Ada dokumen pelaksanaan tindak lanjut Pelaksanaan Sistem Informasi
Puskesmas
ADM
ADM Pedoman ANJAB dan ABK Puskesmas
Pedoman peta jabatan. Peta jabatan adalah susunan nama dan tingkat
Jabatan Struktural dan Fungsional yang tergambar dalam suatu struktur
unit organisasi dari tingkat paling rendah sampai dengan yang tinggi.
ADM
Pedoman bukti pemenuhan kebutuhan pegawai berdasarkan peta jabatan
ADM dan ABK
ADM Pedoman Dokumen Hasil Penilaian Kinerja Pegawai dan RTL
Pedoman Dokumen File Kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk
ADM setiap tenaga puskesmas
Pedoman Dokumen Evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap
kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
ADM
ADM Pedoman KAK Orientasi; Dokumen Bukti Pelaksanaan Orientasi sesuai
dg KAK
Pedoman Dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
ADM pelaksanaan orientasi
Pedoman dokumen bukti program pemeriksaan kesehatan dan bukti
ADM pelaksanaan pemeriksaan kesehatan karyawan
Pedoman bukti dokumen program imunisasi bagi karyawan dan bukti
ADM imunisasi bagi karyawan yang berisiko
ADM Pedoman bukti konseling
Pedoman MONEV &TL Program MFK dan Identifikasi (AREA) BERISIKO
ADM
ADM Pedoman Identifikasi Area Berisiko
ADM Pedoman Evaluasi dan Tindak lanjut per triwulan
Pedoman Dilaksanakan program pengelolaan limbah B3 (angka satu sd
ADM tujuh huruf b kriteria 1.4.1) dan sampah (R)
ADM Pedoman Inventarisasi B3 dan limbahnya
ADM Pedoman Pengolahan limbah B3 dan sampah dilakukan sesuai standar
(pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS, transportasi serta
pengolahan akhir) (D,Ww)
ADM Pedoman Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan

Pedoman laporan, analisis, dan tindak lanjut penanganan tumpahan,
ADM paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3
Pedoman Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan
eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya
ADM terhadap pelayanan. (D)
Pedoman Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi angka
satu sampai dengan angka tujuh huruf c pada kriteria 1.4.1. (D, W).
ADM
Pedoman Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi
ADM bencana sesuai hasil simulai dan evaluasi tahunan. (D)
Pedoman Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan
kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1.
(D, O, W)
ADM
Pedoman Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat
deteksi dini,
alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W)
ADM
Pedoman Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program
pengamanan
ADM kebakaran. (D,
ADM Pedoman PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN
Pedoaman Dilakukan inventarisasi system utilitas sesuai dengan ASPAK
ADM
Pedoman Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 24 jam
ADM untuk pelayanan di Puskesmas.
Tabel monitoring kinerja
Grafik target dan capaian kinerja
Umpan balik dari Lintas Program, Lintas Sektor, Masyarakat, Dinkes
ADM Bukti kotak saran dan kritik
Pedoman Analisis capaian kinerja secara periodik (bulanan, tribulan,
tahunan)
ADM Grafik capaian indikator
Pedoman Bukti pelaporan PKP ke Dinkes
ADM Verifikasi dan umpan balik dari Dinkes
Jadwal lokakarya mini bulanan dan tri bulanan
Undangan
Daftar Hadir
Foto kegiatan
ADM Notulen lokakarya mini
Pedoman Notulen lokakaryamini bulanan dan tribulanan
Dalam notulen teragendakan pembahasan hambatan dan masalah dalam
pelaksanaan kegiatan dan kesepakatan pemecahan sebagai
rekomendasi tindak lanjut
ADM
Pedoman Rencana Program Tahunan Audit Internal (Audit Plan)
ADM KAK Audit Internal
Pedoman Laporan hasil Audit Internal
ADM Umpan balik Auditor, berupa temuan, rekomendasi dan RTL
Bukti tindak lanjut rekomendasi oleh pelaksana, mengetahui PJ dan
Kepala Puskesmas
ADM Bukti monitoring tindak lanjut oleh Auditor
Undangan PTM
Daftar hadir
Dokumentasi kegiatan
ADM Laporan hasil PTM
HASIL MINLOK JIKA ADA REKOMENDASI UTK DITINDAKLANJUTI
OLEH DINKES MAKA DIBUATKAN SURAT DAN LAMPIRKAN
ADM NOTULEN
Tersedia RUK UKM (Sesuai tahun atau siklus perencanaan )
UKM Ada bukti proses penyusunan
1.Ada kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang tertuang dalam
RUK & RPK (tahun berjalan sesuai siklus perencanaan )
UKM 2.Ada bukti proses penyusunan (DAUN/GAUN)
1.Tersedia RPK UKM
2.Tersedia Dokumen RPK Tahunan Puskesmas (sesuai tahun berjalan
UKM atau mengikuti siklus perencanaan PMK 44/2016)
1.Tersedia RPK bulanan UKM
UKM 2.Tersedia bukti proses penyusunan
UKM Tersedia KAK setiap kegiatan UKM
UKM Ada hasil evaluasi dan bukti proses evaluasi (rapat/diskusi, dll)
1.Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM esensial dan
Pengembangan)
UKM 2.Ada bukti proses peyusunan bersama
Ada bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
UKM (UKM esensial dan Pengembangan)
Ada bukti penyampaian informasi JIKA ADA PERUBAHAN jadwal
UKM pelaksanaan kegiatan UKM
Ada hasil Evaluasi Penyampaian informasi jadwal pelaksanaan UKM
dievaluasi (keseuaiannya dengan SOP, KAK maupun umpan balik
UKM audien)
1.Ada rincian kegiatan UKM, tujuannya, tahap pelaksanaan dan jadwal
kegiatan
2.Tersedia bukti penyampaian kepada sasaran, masyarakat, kelompok ,
UKM LP dan LS terkait
1.Kegiatan UKM dilaksanakan dengan metode/tehnologi yang sudah
dikenal (sesui Juknis, Juklak, PMK, dll) yang dituangkan dalam KAK,
SOP, dll
UKM 2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.
1.Ada sumber umpan balik antara lain: kotak saran, survey kepuasan
pelanggan, Quesioner, catatan dari pertemuan, masukan lewat Medsos
(WA, FB, email, dll)
2.Tersedia rekapan umpan balik/keluhan.
UKM Ada bukti di tindak lanjuti
Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ UKM, koordinator dan
UKM pelaksana
1.Ada informasi, catatan, data yg dikupulkan dari kegiatan komunikasi
dan koordinasi sebagai bahan evaluasi
UKM 2.Ada hasil evaluasi dan bukti Tindak lanjutnya
1. Ada jadwal pembinaan yang direncanakan oleh PJ UKM ke koordinator
dan pelaksana UKM
2. Tersedia bukti pembinaan PJ ke koordinator dan pelaksana sesuai
jadwal yg telah dibuat (catatan pembinaan, diskusi, rapat, presensi,
UKM ceklist, foto, dll)
1.Tersedia sumber data untuk identifikasi dan analisis permasalahan
(ceklist monitoring, pembinaan, laporan, dll)
2. Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis permasalahan/hambatan
UKM pelaksanaan kegiatan.
1. Kumpulan indentifikasi masalah dan hambatan hasil pembinaan PJ
UKM kepada koordinator maupun pelaksana kegiatan; 2.
Bukti Tindak lanjut sesuai permasalahan (ada dokumentasi alat bukti
misalnya bimbingan teknis, job training, dukungan sumber daya, logistic,
UKM dll)
1. Data/dokumen hasil evaluasi Jadwal pembinaan PJ UKM ke
koordinator dan pelaksana (Tahunan  bulanan);
2. Bukti proses evaluasi : DAUN/GAUN;
3. Bukti Tindak lanjut sesuai permasalahan (dokumentasi alat bukti
misalnya jika ada bimbingan teknis, job training, dukungan sumber daya,
logistic, dll)
UKM
Ada Tim pembina keluarga yang sudah dibentuk, tenaga admin dan
UKM surveior dengan uraian tugas yang jelas
1. Rencana kunjungan dan intervensi awal
2. Bukti kujungan keluarga dan intervensi awal (Data kunjungan rumah,
UKM Laporan, foto kegiatan, dll)
1. Ada data IKS keluarga, RT, RW, desa & Kecamatan
UKM 2. Data telah diinput kedalam Aplikasi Keluarga
sehat atau manual
1. Ada bukti penyampaian informasi masalah kesehatan berdasarkan
pendataan PIS PK (DAUN/GAUN) 2.Tersedia
UKM hasil analisis bersama atas hasil kunjungan keluarga
1.Ada rencana intervensi lanjut sesuai permasalahan keluarga
UKM 2.Bukti proses penyusunan rencana Intervensi Lanjut (DAUN/GAUN)
Ada rekam jejak/proses yang membuktikan PJ UKM mengkoordinir
pelaksanaan Intervensi lanjut sesuai rencana di EP sebelumnya.
(DAUN/GAUN jika Rapat koordinasi PIS PK oleh PJ UKM, catatan
UKM lapangan, foto kegiatan, dll)
1. Hasil analisis awal dan pemetaan wilayah PIS PK
2. Ada rencana intervensi lanjut
3. Tersedia bukti proses analisis dan
UKM pemetaan dimaksud (DAUN/GAUN) ---- dianggap jelas
1.Ada rencana intervensi lanjut sebagai bahan yang akan di sampaikan
2.
Bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan Minilokakarya (DAUN/GAUN)
----jelas tdk perlu contoh 3. Bukti
dikomunikasikan dan dikoordinasikan Tribulanan dengan LS
(DAUN/GAUN) ---jelas
UKM
Bukti kegiatan mengikuti jenis intervensi lanjut yang dibutuhkan sesuai
rencana
(misalnya jika pelatihan –DAUN/GAUN, Jika pelayanan –laporan, foto
UKM kegiatan dll)
1. Bukti koordinasi dengan Pj UKPP : rapat, diskusi, turun bersama ke
lapangan, dll (DAUN/GAUN)
2. Bukti koordinasi dengan Pjj Jaringan : rapat, diskusi, turun
bersama ke lapangan, dll (DAUN/GAUN) 3.Bukti koordinasi dengan Pj
Jejaring : rapat, diskusi, turun bersama ke lapangan, dll
(DAUN/GAUN)
UKM
1. Data capaian, cecklist supervisi, monitoring, laporan kegiatan sebagai
bahan evaluasi dan RTL
2. Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan (dokumen, laporan evaluasi
dll) 3. Bukti Proses evaluasi Hasil evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan (laporan, dll)—DAUN/GAUN ---dianggap jelas tidak perlu
contoh
UKM
1. Laporan hasil intervensi lanjut
UKM 2. Bukti pemutakhiran data PIS-PK
1. RUK yang didalamnya terdapat rencana pembinaan Germas
UKM 2. Tersedia bukti proses penyusunan (DAUN/GAUN ---cukup jelas)
1. Bukti pembinaan Germas mengikuti jenis kegiatan yang tertuang dalam
rencana kegiatan (rapat/pertemuan ---DAUN/GAUN, kunjungan
lapangan,penyuluhan dll –Laporan kegiatan, foto, dll)-----Dianggap jelas
2.
Dengan Lintas Program
UKM 3. Dengan Lintas Sektor
Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat dan individu
UKM ---bentuk pembuktian mengikuti jenis kegiatan
1. Ada data capaian, hasil monitoring, supervisi serta hasil evaluasi dan
tindak lanjut 2. Tersedia bukti evaluasi dan tindak lanjut
(DAUN/GAUN, laporan kunjungan lapangan, dll)
UKM ----cukup jelas
1.Ada data capaian Kinerja Promkes sesuai (bulanan, tigabulanan dan
tahunan
UKM 2. Ada Indikator
Kinerja Promkeskerja
1. Ada rencana (Tahunan dansesuai
Promkes bulanan)
RPK
2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan)
3. Tersedia bukti proses
UKM pelaksanaan (DAUN/GAUN , catatan pelaksanaan, dll---cukup jelas)
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK
2. Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll---cukup jelas) 3.
Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan---cukup jelas)
UKM
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
2. Tersedia bukti proses penyusunan rencana tidak lanjut
UKM (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
1. Ada data capaian Kinerja Kesling sesuai kebijakan puskesmas
(bulanan, tigabulanan dan tahunan)
UKM 2. Ada Indikator Kinerja Kesling
(Tahunan dan bulanan)
1. Ada rencana kerja Kesling sesuai RPK
3.
UKM Tersedia bukti proses pelaksanaan (DAUN/GAUN , catatan pelaksanaan,
dll---cukup jelas)
2. Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian (Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan, dll---cukup jelas)
3.
UKM Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan---cukup jelas)
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan

penilaian 2. Tersedia bukti proses penyusunan rencana tidak
UKM lanjut (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
1. Ada data capaian Kinerja Kesga sesuai kebijakan puskesmas
(bulanan, tigabulanan dan tahunan)
UKM 2. Ada Indikator Kinerja
Kesga(Tahunan dan bulanan)
3.
dll---cukup jelas)
3.
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian 2.
Tersedia bukti proses penyusunan rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN,
UKM dll---cukup jelas)
1. Ada data capaian Kinerja Gizi sesuai kebijakan puskesmas (bulanan,
tigabulanan dan tahunan)
UKM 2. Ada Indikator Kinerja Gizi (Tahunan dan bulanan)
3.
dll---cukup jelas)
3.
1. Ada data capaian Kinerja P2P sesuai kebijakan puskesmas (bulanan,
tigabulanan dan tahunan)
UKM 2. Ada Indikator Kinerja P2P (Tahunan dan bulanan)
3.
dll---cukup jelas)
3.
Tersedia bukti proses penyusunan, pemilihan dan penetappannya
UKM (DAUN/GAUN, dll)
1. Ada data capaian Kinerja UKM Pengembangan sesuai kebijakan
puskesmas (bulanan, tigabulanan dan tahunan)
UKM 2. Ada Indikator Kinerja UKM Pengembangan (Tahunan dan
bulanan)
2. Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll---cukup jelas) 3.
Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan---cukup jelas)
UKM
1. Ada KAK Supervisi Pj UKM
UKM 2. Ada Jadwal Supervisi Pj UKM
1.Jadwal Supervisi
2.Tersedia bukti proses penyampaian informasi KAK dan jadwal
UKM (DAUN/GAUN---cukup jelas)
1. Ada data dan informasi yang telah dikumpulkan oleh masing masing
koordinator dan pelaksana kegiatan 2. Tersedia hasil analisis
pelaksanaan kegiatan secara mandiri masing-masing koordinator dan
pelaksana UKM, Pengisian data pelaksanaan kegiatan secara mandiri
UKM masing - masing koordinator dan pelaksanaan UKM
1. Ada KAK Supervisi Pj UKM
2. Ada Jadwal Supervisi Kepala Puskesmas
3. Ada Jadwal Supervisi Pj UKM
4. Tersedia bukti proses
UKM pelaksanaan supervisi sesuai jadwal dan KAK (DAUN/GAUN, dll---cukup
jelas)
1. Data hasil supervisi Kapus
2. Data hasil supervisi Pj UKM
UKM 3. Bukti penyampaian Data hasil
supervisi (DAUN/GAUN)
1. Catatan yang perlu ditindak lanjuti dari hasil supervisi Kapus dan PJ
UKM yang perlu ditindaklanjuti koordinator dan pelaksana UKM
2. Bukti telah dilakukan tindak lanjut sesuai hasil supervisi Kapus dan
UKM PJ UKM --- Pembuktian sesuai jenis TL
1.Ada jadwal dan pemantauan yang direncanakan oleh PJ UKM.
2.Tersedia KAK kegiatan UKM yang akan di pantau.
UKM 3.Tersedia bukti pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal
1. Tersedia data hasil pemantauan pelaksanaan kegiatan UKM
2. Tersedia Bukti pembahasan melalui Minilokakarya (GAUN/DAUN) ----
UKM dianggap jelas
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan dan pemantauan
2. Tersedia bukti pelaksanaan tidak lanjut ---(pembuktian
UKM mengikuti jenis tindak lanjut)
1.Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)
2.Tersedia bukti proses perbaikan jika ada penyesuaian rencana (diskusi,
UKM rapat, dll)
1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana kegiatan yang akan di
kordinasikan
2. Tersedia bukti koordinasi terhadap penyesuaian rencana dengan
UKM koordinator, pelaksana, sasaran, LP dan LS
Tersedia data capaian pelayanan UKM (periode - sesuai kebijakan
puskesmas) oleh koordinator dan pelaksana kegiatan (bulanan,
UKM tigabulanan dan tahunan)
1.Tersedia data capaian pelayanan UKM sesuai periode yang dibutuhkan
atau mengacu pada kebijakan Puskesmas (bulanan, tigabulanan,
tahunan).
2.Ada Analisis capaian dengan membandingkan Indikator/ target Kinerja
masing-masing UKM (Tahunan dan bulanan)
3. Ada bukti proses pembahasan (GAUN/DAUN)
UKM
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja
UKM
UKM 2.Tersedia bukti proses penyusunan
1.Ada bukti pelaporan kinerja yang dikirim ke Dinkes (periode laporan
sesuai kebijakan masing-masing daerah)
2. BuktI pengiriman pelaporan kinerja (bisa terpisah, bisa bersama
UKM dengan semua kegiatan puskesmas
UKM Ada umpan balik dari Dinkes terhadap laporan yang dikirim
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil umpan balik dari Dinkes
2. Tersedia bukti proses penyusunan rencana tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
UKM 3.Tersedia bukti tindak lanjut
1. Ada rencana pembahasan kinerja yang telah ditetapkan
2. Tersedia bukti proses pembahasan kinerja sesuai
UKM jadwal (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan kinerja
2.Tersedia bukti proses penyusunan rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN,
UKM dll---cukup jelas
1. Ada Laporan kinerja sesuai tahun berjalan (siklus pelaporan)
UKM 2.Ada bukti pengiriman laporan kinerja dimaksud
UKM Ada umpan balik dari Dinas atas laporan yang dikirim
1.Ada tindak lanjut atas umpan balik dari Dinas atas laporan yang dikirim
UKM 2. Tersedia bukti tindak lanjut

UKP Dokumen bukti pelaksanaan Informed Concent
Bukti pelaksanaan pengkajian awal secara paripurna yang tercatat dalam
UKP rekam medik
Bukti pelaksanaan asuhan kolaboratif yang tercatat dalam rekam medis
UKP
Bukti pelaksanaan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta
UKP tindaklanjut bagi pasien dan keluarga
Bukti pelaksanaan stabilisasi sebelum rujukan, observasi selama rujukan
UKP
Pelaksanaan anestesi lokal tercatat dalam form pemantauan anestesi
UKP lokal; Laporan operasi tindakan bedah minor
Rekam medik yang mencatat jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh
UKP petugas
UKP Asuhan gizi
UKP Jadwal dan monitoring pemberian makan
UKP Lembar pendidikan dan penyuluhan
UKP Rekam medis mencatat asuhan medis dan asuhan gizi
UKP Rekam medis mencatat respon terapi gizi
UKP Discharge planning
Resume medis yang berisi tentang: riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan diagnostik, indikasi pasien rawat inap, diagnosis dan
komorbiditas lain, prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan, obat
yang sudah diberikan dan obat untuk pulang, kondisi kesehatan pasien,
instrusi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien
UKP
UKP Persetujuan rujukan
Rekam medis yang berisi komunikasi petugas dengan fasilitas kesehatan
rujukan; berisi catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL.
Cecklist persiapan rujukan. Cecklist monitoring selama rujukan.
UKP
Form serah terima pasien. Dokumen resume pasien diisi lengkap, serta
bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL
UKP serta nama petugas yang menerima rujukan
rekam medis yang berisi kajian ulang oleh dokter/ dokter gigi tentang
UKP kondisi pasien program rujuk balik
UKP rekam medis yang berisi tentang tindak lanjut program rujuk balik
UKP Form monitoring PRB
Form rekam medis dan kelengkapan pengisian rekam medis, bukti
pelaksanaan penilaian kelengkapan rekam medis, berita acara
pemusnahan rekam medis, dsb
UKP
Form hasil pemeriksaan laboratorium mencantumkan nilai normal dan
nilai rentang rujukan
UKP
Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi
(check list), bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer
stock, bukti pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan
UKP reagensia
Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti
UKP monitoring penggunaan APD dan TL
Bukti pelaksanaan PMI dan PME Bukti pelaksanaan perbaikan bila
UKP terjadi penyimpangan
Form hasil pemeriksaan laboratorium Hasil pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan laboratorium
UKP
Formularium Puskesmas
UKP
LPDP serta bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh
Dinas Kesehatan, kartu stok, bukti penanganan obat kadaluarsa
UKP
Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi dalam rekam medis
UKP
UKP Bukti kajian/telaah resep
UKP Bukti pelaksaaan PIO
UKP Bukti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya
Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap
formularium
Hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian resep dengan formularium
UKP
PPN Ada bukti pelaksanaan program stunting disertai analisisnya
DOKUMENTASIKAN PELAKSANAAN KEGIATAN
1.NOTULEN LOKMIN LP DAN LS
2.LAPORAN MMD
PPN 3.LAPORAN PELAKSANAAN SURVEILANS GIZI
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK 2.
Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll---cukup jelas) 3. Tersedia bukti tindak
lanjut sesuai hasil pemantauan 4.Ada rencana tindak lanjut
sesuai hasil pemantauan dan penilaian 5. Tersedia bukti
proses penyusunan rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
PPN
Ada bukti pelaksanaan pelayanan kesehatan ibu, bayi dan balita disertai
PPN analisisnya
Ada bukti pelaksanaan program penurunan AKI dan AKB disertai
PPN analisisnya
Ada bukti pelaksanaan penyediaan alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai
PPN dengan kebijakan
Ada bukti pelaksanaan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi baru lahir sesuai dengan
PPN kebijakan
Ada bukti pelaksanaan pelayanan persalinan sesuai dengan kebijakan
PPN
2.LAPORAN MMD
PPN 3.LAPORAN PELAKSANAAN SURVEILANS AKI DAN AKB
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK, 2. Tersedia bukti
proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---cukup jelas), 3. Tersedia bukti tindak lanjut sesuai
hasil pemantauan , 4.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan
dan penilaian , 5. Tersedia bukti proses penyusunan rencana tidak lanjut
PPN
PPN Ada bukti pelaksanaan target kinerja imunisasi disertai analisisnya
Ada bukti pelaksanaan penyediaan vaksin dan logistik sesuai dengan
PPN kebutuhan program imunisai sesuai dengan kebijakan
PPN Ada bukti pelaksanaan pengelolaan vaksin sesuai dengan kebijakan
2.LAPORAN MMD
PPN 3.LAPORAN PELAKSANAAN SURVEILANS IMUNISASI
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK , 2. Tersedia bukti
proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---cukup jelas) ,3.Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan, 4.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan
penilaian, 5. Tersedia bukti proses penyusunan rencana tidak lanjut
PPN
Bukti pelaksanaan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian
Tuberkulosis disertai capaian dan analisisnya(pedoman manajemen
PPN puskesmas)
Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program Penanggulangan
PPN Tuberkulosis di Puskesmas.(Eliminasi tuberkulosis)
PPN Ada bukti pelaksanaan Program Penanggulangan Tuberkulosis
Tim yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program
PPN Penanggulangan Tuberkulosis di Puskesmas
PPN Disediakan logistik sesuai kebutuhan program
PPN JUKNIS TATA LAKSANA KASUS TBC
Ada bukti pelaksanaan Program Penanggulangan Tuberkulosis sesuai
PPN prosedur
PPN Rencana Program Penanggulangan Tuberkulosis
KOORDINASI LINTAS SEKTOR/LINTAS PROGRAM
,PELAKSANAAN,PEMANTAUAN PELAKSANAAN,Panduan Wawancara
Monitoring Pelaksanaan Program Penanggulangan Tuberkulosis
PPN
Bukti pencatatan dan pelaporan Program Penanggulangan Tuberkulosis
PPN
Tabel Capaian dan Analisis Indikator
Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular disertai capaian dan
PPN analisisnya(pedoman manajemen puskesmas)
Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program Pengendalian Penyakit Tidak
PPN Menular
PPN Bukti pelaksanaan Program pengendalian Penyakit Tidak Menular
PPN Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
PPN
PPN Bukti pelaksanaan kegiatan Posbindu PTM
PPN JUKNIS TATA LAKSANA KASUS
PPN Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
Monitoring Pelaksanaan Program Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menular
PPN
Bukti pencatatan dan pelaporan Program Program Pengendalian
PPN Penyakit Tidak Menular
Bukti pelaksanaan Program peningkatan mutu, Program Keselamatan
MUTU Pasien, Program manajemen resiko dan Program PPI
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi Program dalam RTM, Lokmin
MUTU
Pelaksanaan Program peningkatan mutu, Program Keselamatan Pasien,
MUTU Program manajemen resiko dan Program PPI
MUTU Bukti pengumpulan dan analisis capaian indikator mutu
MUTU Bukti RTL hasil analisis capaian indikator mutu
Rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang terlibat
MUTU dalam perencanaan dan perbaikan mutu
Bukti pengumpulan data indikator mutu secara manual maupun secara
MUTU aplikasi
MUTU Dokumen validasi data indikator mutu dilakukan sesuai ketentuan
Bukti puskesmas melakukan analisis (contohnya melihat trend dari waktu
MUTU ke waktu); Dokumen kaji banding data indikator mutu
MUTU Pedoman Register Risiko
MUTU Pedoman Identifikasi Daftar Potensi Risiko
Pedoman Program Manajemen Risiko hasil analisi tercantum dalam RUK
MUTU Puskesmas
MUTU Pedoman Strategi reduksi dan mitigasi risiko dan pemantauan
MUTU Pedoman Bukti hasil program manajemen risiko dan tindaklanjutnya
MUTU Pedoman Bukti FMEA
MUTU Pedoman Bukti dilakukan komunikasi efektif di rekam medis
MUTU Pedoman Bukti dilakukan pelaporan nilai kritis di rekam medis
MUTU Bukti komunikasi saat serah terima pasien (form serah terima)
MUTU Bukti dilakukan identifikasi sesuai prosedur
MUTU Bukti dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus
Daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip
MUTU
MUTU dokumen laporan insiden pada KNKP
bukti identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak mendukung budaya
MUTU keselamatan pasien
MUTU sosialisasi budaya mutu klinis dan keselamatan pasien
Dokumen perencanaan program PPI, bukti Pelaksanaan program PPI di
MUTU puskesmas
MUTU Bukti monev dan RTL program PPI; Data indikator PPI
MUTU dokumen ICRA
MUTU Bukti monev dan RTL program PPI; Data indikator PPI
MUTU Bukti penerapan PPI di puskesmas
MUTU MOU dengan pihak ketiga dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan edukasi kebersihan tangan, banner, leaflet tentang
MUTU kebersihan tangan
MUTU Instrimen monitoring kelengkapan fasilitas kebersihan tangan
MUTU Instrumen audit dan bukti audit kepatuhan kebersihan tangan
Alur penatalaksanaan pasien infeksi, bukti identifikasi penyakit infeksi
MUTU terutama saat penerimaan pasien di puskesmas
Bukti monitoring dan tindak lanjut dari pemantauan pencegahan transmisi
MUTU infeksi
Alur penatalaksanaan outbreak, Dokumen identifikasi kejadian outbreak
MUTU infeksi di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas
Bukti pelaksanaan, monitoring dan tindak lanjut dari penanggulangan
MUTU kejadian outbreak infeksi
DINAS KESEHATAN
58181
NOMOR PANDUAN
NOMOR PANDUAN JENIS PANDUAN
PDN/ POKJA NO TAHUN Panduan Indentifikasi kebutuhan masyarakat akan upaya / pelayanan
puskesmas
PDN/ ADM/ 001/ 2022/ Panduan Penilaian kinerja puskesmas (PKP)
PDN/ ADM/ 2022/ Panduan Umpan balik masyarakat
PDN/ UKP/ 2022/ Panduan pelayanan kefarmasian
PDN/ UKM/ 2022/ Panduan (KIE) pelayanan kesehatan peduli remaja
PDN/ UKM/ 2022/ Panduan (PKPR) Pelayanan kesehatan peduli remaja
PDN/ UKM/ 2022/ Panduan Pelaksanaan Program DBD
PDN/ UKM/ 2022/ Panduan Pelaksanaan Program Diare
PDN/ UKM/ 2022/ Panduan Pelaksanaan program HIV/AIDS
PDN/ UKM/ 2022/ Panduan Pelaksanaan Program ISPA
PDN/ UKM/ 2022/ Panduan Pelaksanaan Program Kusta
PDN/ UKM/ 2022/ Panduan Pelaksanaan Program KLB
PDN/ UKM/ 2022/ Panduan Pelaksanaan Program Malaria
PDN/ UKM/ 2022/ Panduan Pelaksanaan Program TB
PDN/ UKM/ 2022/ Panduan Pelaksanaan Program PTM
PDN/ UKM/ 2022/ Panduan Pelaksanaan Program Chikungunya
PDN/ ADM/ 2022/ Panduan Pengelolaan terhadap pelayanan publik
PDN/ ADM/ 2022/ Panduan Tata cara pelaksanaan pengelolaan pengaduan Masyarakat (PPM)
bagi konsultan
PDN/ 2022/ Panduan
Panduan
Panduan
Panduan
Panduan
Panduan
Panduan
Panduan
Panduan
Panduan
Panduan
OMOR PANDUAN
KETERANGAN
1.
1.
1.
8.
DINAS KESEHATAN
58181
NOMOR KAK
NOMOR KAK NAMA KAK KETERANGAN
KAK/ ADM/ 001/ 2022 Pembinaan terhadap Jaringan pelayanan dan jejaring puskesmas
KAK/ 2022 Survei Kepuasan Pegawai
KAK/ 2022 Orientasi Pegawai
KAK/ 2022 Audit Internal
KAK/ 2022
KAK/ 2022
KAK/ 2022
KAK/ 2022
KAK/ 2022
KAK/ 2022
KAK/ 2022
KAK/ 2022
KAK/ 2022
KAK/ 2022
KAK/ 2022
KAK/ 2022
KAK/ 2022
KAK/ 2022
KAK/ 2022

SK Sop Puskesmas Pulokulon II

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Sop Puskesmas Pulokulon II

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PULOKULON II

SK Penetapan koordinator atau tim k3 yg terintregasi dg SK PJ dan Koordinator

023 / ADM / VIII / 2022 SK Manajemen Keselamatan dan Keamanan

SK Media komunikasi dan koordinasi ( Minta di 1.1.2.2)

SK Pelayanan UKM di Puskesmas (SK Pelayanan UKM di Puskesmas ( Minta di SK

SK Penilaian Kinerja Puskesmas ( Minta 1.3.2.3 )

SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan

SK tentang pelayanan klinis ( Mintadi 3.1.1.1)

SK pelayanan klinis tentang kriteria rujukan ( Minta di 3.1.1.1)

SK Media komunikasi dan koordinasi ( Minta di 1.1.2.2)

SK Pencatatan dan pelaporan ( Minta di BAB I )

SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang terintegrasi dengan SK

SK tentang standar perilaku yang mendukung budaya keselamatan, perilaku yang

NOMOR SOP DAN KEBIJAKANNYA

SOP Pengelolaan Umpan Balik dari pengguna

SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari

SOP Pendelegasian Wewenang dan

SOP Identifikasi pengunjung,petugas dan

SOP Pengelolaan Limbah B3 ( Minta 5.5.3.1) 11 Oktober 2022 1.4.3.2

SOP Identifikasi Kebutuhan dan Harapan

SOP Pencatatan dan pelaporan ( minta 1.2.4.1

SOP pelaksanaan penilaian kinerja( minta 11 Oktober 2022 2.8.4. 1

SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai deng

SOP pengkajian awal klinis (screening), yang

SOP Konseling Gizi

SOP Distribusi makanan

SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai deng

SOP prosedur rujukan ( Minta 3.3.1.2)

053 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pengambilan sampel

054 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemeriksaan darah rutin

055 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemeriksaan kolesterol

056 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemeriksaan Trigliserid

057 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemeriksaan Asam urat

058 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemeriksaan Gula Darah

059 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemeriksaan sputum

060 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemeriksaan Widal

061 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemeriksaan Hbsag

062 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemeriksaan Sifilis

063 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemeriksaan HIV

064 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemeriksaan Dengue

065 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemeriksaan Protein urine

066 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemeriksaan PP test

068 / UKP / SOP / X / 2022 SOP Pemeriksaan Golongan darah

070 / UKP / SOP / X / 2022

SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan

SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan

SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan

SOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1

SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi

077 / UKP / SOP / X / 2022 SOP pelayanan farmasi klinik

SOP penyediaan dan penyimpanan obat

081 / UKP / SOP / X / 2022

083 / UKP / SOP / X / 2022

084 / UKP / SOP / X / 2022

085 / UKP / SOP / X / 2022

086 / UKP / SOP / X / 2022

087 / UKP / SOP / X / 2022 SOP peresepan psikotropika dan narkotika

088/ UKP / SOP / X / 2022

089 / UKP / SOP / X / 2022 SOP penyimpanan obat dan BMHP

090 / UKP / SOP / X / 2022

091/ UKP / SOP / X / 2022 SOP petunjuk penyimpanan obat di rumah

092 / UKP / SOP / X / 2022 SOP penanganan obat kadaluarsa