FORMULIR PERMIN TAAN DAN PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM HIV
PERMIN TAAN UJI LABORATORIUM
lnformasl layanan/Poll Penglrim
Nama Faskes
Alamat
Nama Dokter Kllnlsl No HP Kllnlsi
lnformasl Paslen
Nama Paslen & No. NIK Jenls Kelamin
Nomor Rekam Medls (,.,u,1 Fasy,nk.,) Tgl lahir
Nomor (KT,IMS,f'f'IA,l'TRMJ Umur
Nomor Rectstrasl Nasional (PDP)

Tanaal Mula! ART No kontak yg

blsa dihubungl
Kab/Kota
Alamat
Provlnsi
lnformasl Sampel
Tgl pengambllan sampel Jam
Jenls Sampel
lnformasl permlntaan ujl laboratorlum
Kategori Pemeriksaan Diagnosis Hasil Monitoring Hasll
1. Pemeriksaan HIV 1. Pemeriksaan CD4

Rl Pemeriksaan CD4 ke
......
R2

R3 2. Pemerlksaan RNA HIV (Viral Load)

HASIL AKHIR: 0 Reaktif 2a) Viral Load
Jenis Kategori Pemeriksaan Reaktlf Indeterminate pertama
(beri tonda x di kolom kosang warna 2. Pemeriksaan DNA HIV (EID 2b) Monitoring ART 6
putih/ bulan
2a) EID pertama 2c) Monitoring ART
12 bulan
2b) EID kedua 2d) Monitoring ART
tahun ke ......
2e) Gagal Vlrologls VL
pertama
21) Gagal Vlrologls VL
kedua/konfirmasl
Tgl permintaan uji lab. ...... Jam Nama Pemerlksa:
Tgl pemerlksaan uji lab. ...... Jam
Tgl Hasil kemball ke Poli PeruJuk ...... Jam
Tgl Pasien menerima hasll ...... Jam f \
Dokter/Klinlsl Penglrim
Penanggung Jawab Laboratorlum

( ) I I