LAPORAN PENDAHULUAN

HALUSINASI
disusun untuk memenuhi tugas Profesi Keperawatan Jiwa

OLEH:
DEMY FRANSISCA HUTAGALUNG
30190119114

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS
PADALARANG
2019
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Medis

1. Pengkajian
Halusinasi merupakan proses akhir dari pengamatan yang diawali oleh proses
pengindraan, yaitu proses diterimanya stimulus oleh alat indra, kemudian individu
ada perhatian, lalu diteruskan ke otak dan baru kemudian individu menyadari
tentang sesuatu yang dinamakan persepsi ( Stuart Gail W, 2007 ).
Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan
rangsangan interna (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar)
(Farida Kusumadan,2010)
Halusinasi adalah gangguan persepsi panca indera tanpa adanya rangsangan
dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan dimana terjadi pada saat
kesadaran individu itu penuh / baik (Stuart & Sundenn, 1998).
Halusinasi adalah ketidak mampuan klien untuk menilai dan berespon
terhadap realita.Klien tidak dapat membedakan rangsangan internal dan eksternal
dan tidak dapat membedakan antara lamunan dan kenyataan.Tidak mampu
berespon secara akurat sehingga tampat perilaku yang sukar dimengerti dan
mungkin menakutkan. Dapat diambil kesimpulan bahwa halusinasi merupakan
respon seseorang terdapat rangsangan yang tidak nyata (stuart dan sundeen, 1998).

Rentang Respons Halusinasi

Jika klien yang sehat persepsinya akurat, mampu mengidentifikasikan dan
menginterpretasikan stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui panca
indera (pendengaran, penglihatan, penciuman dan perabaan) klien halusinasi
mempersepsikan suatu stimulus panca indera walaupun stimulus tersebut tidak
ada. Diantara kedua respon tersebut adalah respon individu yang karena suatu hal
mengalami kelainan persensif yaitu salah mempersepsikan stimulus yang
diterimanya, yang disebut sebagai ilusi. Klien mengalami jika interpretasi yang
dilakukan terhadap stimulus panca indera tidak sesuai stimuls yang diterimanya,
rentang respon tersebut adalah sebagai berikut.
 Adaptif Maladaptif

Respon Adaptif Distorsi pikiran Gejala pikiran

- Respon logis - Distorsi pikiran - Delusi halusinasi
- Persepsi akurat - Perilaku aneh/ - Perilaku disgonisasi
- Perilaku sesuai tidak sesuai - Sulit berespon
- Emosi sosial - Menarik diri dengan pengalaman
- Emosi berlebihan
Rentang Respon Neurobiologi
(Stuart dan Laraia 2005)
Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima oleh norma-norma sosial budaya
yang berlaku, dengan kata lain individu tersebut dalam batas normal jika
menghadapi suatu masalah akan dapat memecahkan masalah tersebut.
a) Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan
b) Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan
c) Emosi konsisten dengan pengalaman ahli
d) Perilaku sesuai adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam batas kewajaran
e) Hubungan sosial adalah proses suatu interaksi dengan orang lain dan lingkungan
Respon psikososial meliputi:
a) Proses pikir terganggu proses pikir yang menimbulkan gangguan
b) Ilusi adalah miss interpretasi atau penilaian yang salah tentang yang benar-benar
terjadi karena rangsangan panca indra
c) Emosi berlebihan atau kurang
d) Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi batas untuk
menghindari interaksi dengan orang lain
Respon maladaptif adalah respon indikasi dalam menyelesaikan masalah yang
menyimpang dari norma-norma, sosial dan budaya dan lingkungan. Adapun respon
maladaptif ini meliputi:
a) Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh dipertahankan walaupun
tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan kenyataan sosial
b) Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah atau persepsi eksternal yang
tidak realita atau tidak ada
c) Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul dari hati
 d) Perilaku tak terorganisir merupakan perilaku tidak teratur
e) Isolasi sosial adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh individu dan diterima
sebagai ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu kecelakaan yang negatif
mengancam

2. Etiologi
Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:
Faktor predisposisi
a. Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon
neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh
penelitian-penelitian yang berikut:
- Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih
luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal
dan limbik berhubungan dengan perilaku psikotik.
- Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang
berlebihan dan masalah-masalah pada system reseptor dopamin dikaitkan
dengan terjadinya skizofrenia.
- Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan
terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak
klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel,
atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan
kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).
b. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan
kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat
mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan
kekerasan dalam rentang hidup klien.
c. Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti:
kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan
kehidupan yang terisolasi disertai stress.
 Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya
hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa
dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap stressor dan masalah koping dapat
mengindikasikan kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006).
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah:
a. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses
informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus
yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
b. Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
c. Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.

3. Tanda dan Gejala

Menurut Stuart dan Sundeen (1998) yang dikutip oleh Nasution (2003), seseorang
yang mengalami halusinasi biasanya memperlihatkan gejala-gejala yang khas
yaitu:
a. Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai.
b. Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara.
c. Gerakan mata abnormal.
d. Respon verbal yang lambat.
e. Diam.
f. Bertindak seolah-olah dipenuhi sesuatu yang mengasyikkan.
g. Peningkatan sistem saraf otonom yang menunjukkan ansietas misalnya
peningkatan nadi, pernafasan dan tekanan darah.
h. Penyempitan kemampuan konsenstrasi.
i. Dipenuhi dengan pengalaman sensori.
j. Mungkin kehilangan kemampuan untuk membedakan antara halusinasi
dengan realitas.
 k. Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya
daripada menolaknya.
l. Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain.
m. Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik.
n. Berkeringat banyak.
o. Tremor.
p. Ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk.
q. Perilaku menyerang teror seperti panik.
r. Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain.
s. Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk dan agitasi.
t. Menarik diri atau katatonik.
u. Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang kompleks.
v. Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang.

4. Proses terjadinya halusinasi berkembangan dalam empat fase : (Stuart,G.W,

Sundeen,S.J, ;2005,; 424)

Tahap Karakteristik Perilaku klien

Fase I : Tersenyum atau tertawa
Klien mengalami perasaan
Comforting yang tidak
mendalam seperti ansietas,
Ansietas Sedang sesuai .Menggerakkan
kesepian, rasa bersalah, ketakutan
Halusinasi bibir tanpa suara
dan mencoba untuk berfokus pada
menyenangkan Pergerakan mata cepat
pikiran yang menyenangkan untuk
Respon verbal yang
meredakan ansietas. Individu
lambat jika sedang asyik
mengenali bahwa pikiran-pikiran
Diam dan asyik
dan pengalaman sensori berada
dalam kendali kesadaran jika
ansietas dapat ditangani.
Pengalaman sensori menjadi Meningkatnya tanda-
Fase  II : menjijikkan dan menakutkan tanda sistem syaraf
Condemning Klien mulai lepas kendali dan otonom akibat ansietas
Ansietas Berat mungkin mencoba untuk mengambil seperti peningkatan
Halusinasi jarak dirinya dengan sumber yang denyut jantung,
menjadi dipersepsikan. Klien mungkin
menjijikkan mengalami dipermalukan oleh
pengalaman sensori dan menarik
diri dari orang lain.
Psikotik ringan
pernafasan dan tekanan
darah.Rentang perhatian
menyempit
Asyik dengan pengalaman
sensori dan kehilangan
kemampuan membedakan
halusinasi dan realita.

Tahap Karakteristik Perilaku klien

Fase III Klien berhenti meelakukan Kemauan yang
Controlling perlawanan terhadap halusinasi dan dikendalikan halusinasi
Ansietas Berat menyerah pada halusinasi tersebut. aka lebih diikuti.
Pengalaman Isi halusinasi menjadi menarik. Kesukaran berhubungan
sensori menjadi Klien mungkin mengalami dengan orang
berkuasa. pengalaman kesepian jika sensori lain.Rentang perhatian
halusinasi berhenti. hanya beberapa detik atau
menit.
Psikotik
Adanya tanda-tanda fisik
ansietas berat :
berkeringat, tremor, tidak
mampu mematuhi
perintah.
Fase IV : Pengalaman sensori menjadi Perilaku terror akibat
Conquering mengancam jika klien mengikuti panik.
Panik perintah halusinasi. Potensi kuat suicide atau
Umumnya Halusinasi berakhir dari beberapa homicide
menjadi melebar jam atau hari jika tidak ada Aktivitas fisik
dalam halusinasi. intervensi terapeutik merefleksikan isi
 (Psikotik). halusinasi seperti perilaku
kekerasan, agitasi,
menarik diri, atau
katatonia.
Tidak mampu berespon
terhadap perintah yang
 kompleks.
Tidak mampu berespon
lebih dari satu orang

5. Tipe Halusinasi
Jenis halusinasi Data subjektif Data objektif
1. Halusinasi pendengaran  Mendengar suara,  Mengarahkan telinga
(auditorik) menyuruh melakukan pada sumber suara
sesuatu yang  Bicara atau
berbahaya tertawasendiri
 Mendengar suara  Marah-marah tanpa
yang mengajak sebab
bercakap-cakap  Menutup telinga
 Mendengar seseorang  Mulut berkomat-
yang sudah kamit
meninggal  Ada gerkan tangan
 Mendengar suara
yang mengancam diri
klien atau orang lain
atau suara lain yang
membahayakan
2. Halusinasi  Melihat seseorang  Tatapan mata pada
penglihatan(Visual) yang sudah tempat tertentu
meninggal, melihat  Menunjuk ke arah
makhluk tertentu, tertentu
meihat bayangan,  Ketakutan pada
hantu atau sesuatu obyek yang dilihat
yang menakutkan,
cahaya, monster yang
memasuki perawat
3. Halusinasi  Mencium sesuatu  Ekspresiwajah seperti
penghidu(olfactory) seperti bau mayat, mencium sesuatu
darah, bayi, feces, dengan gerakan cuing
atau bau masakan, hidung, mengarahkan
parfume yang hidung pada tempat
menyenangkan tertentu
 Klien sering
mengatakan mencium
bau sesuatu
 Tipe halusinasi ini
sering meyertai
pasien dimensia,
kejang, atau penyait
serebrovaskuler
4. Halusinasi  Klien mengatakan  Mengusap ,
peraba(tactile) adasesuatu yang menggaruk-garuk ,
menerayangi tubuh meraba-
seperti tangan, rabapermukaan kulit.
binatang kecil, Terihat menggerak-
makhluk halus gerakan badan seperti
 Merasakan sesuatu di merasakan sesuatu
permukaan kulit, rabaan
merasa sangat panas
atau dingin, merasa
tersengat aliran listrik
5. Halusinasi  Klien seperti sedang  Seperti mengecap
pengecapan(gustatory) merasakan masakan sesuatu, gerakan
tertentu, atau mengunyah, meludh
mengunyah sesuatu atau muntah
6. Halusinasi  Klien melaporkan  Klien terlihat
cenestheitic&kinestetic bahwa fungsi menatap tuuhnya
tubuhnya tiak dapat sendiri, dan terlihat
 terrdetesi misalnya: merasakan sesuatu
tidak adanya deyutan yang aneh tentang
di otak, atau sensasi tubuhnya
pembentukan urin di
dalam tubuhnya,
perasaan tubuhnya
melayang atas bumi

6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan keperawatan
a. Membantu klien mengenali halusinasi.
Perawat mencoba menanyakan pada klien tentang isi halusinasi (apa yang
didenganr/dilihat), waktu terjadi halusinasi, frekuensi terjadinya halusinasi, situasi
yang menyebabkan halusinasi muncul dan perasaan pasien saat halusinasi muncul.
b. Melatih pasien mengontrol halusinasi.
Untuk membantu klien agar mampu mengontrol halusinasi perawat dapat
mendiskusikan empat cara mengontrol halusinasi pada klien. Keempat cara tersebut
meliputi:
1) Menghardik halusinasi.
Menghardik halusinasi adalah upaya mengendalikan diri terhadap halusinasi
dengan cara menolak halusinasi yang muncul. Pasien dilatih untuk mengatakan
tidak terhadap halusinasi yang muncul atau tidak memperdulikan halusinasi.
Kalau ini bisa dilakukan, pasien akan mampu mengendalikan diri dan tidak
mengikuti halusinasi yang muncul. Mungkin halusinasi akan tetap ada namun
dengan kemampuan ini pasien tidak akan larut untuk menuruti apa yang ada
didalam halusinasinya. Tahapan tindakan meliputi :
a) Menjelaskan cara menghardik halusinasi
b) Memperagakan cara menghadik
c) Minta pasien memperagakan ulang
d) Memantau penerapan cara ini, menguatkan perilaku pasien
e) Bercakap-cakap dengan orang lain
f) Melakukan aktivitas yang terjadwal
g) Mengunakan obat secara teratur
c. Melatih bercakap-cakap dengan orang lain
Untuk mengontrol halusinasi dapat juga dengan bercakap-cakap dengan orang
lain. Klitika pasien bercakap-cakap dengan orang lain maka terjadi distraksi,
fokus perhatian pasien beralih dari halusinasi kepercakapan yang dilakukan
dengan orang tersebut. Sehingga salah satu cara yang efektif untuk mengontrol
halusinasi adalah dengan bercakap-cakap dengan orang lain.

d. Melatih klien beraktivitas secara terjadwal

Libatkan klien dalam terapi modalitas, untuk mengurangi resiko halusinasi
muncul lagi adalah dalam menyibukkan diri dengan membimbing klien membuat
jadwal yang teratur. Dengan beraktivitas secara terjadwal, klien tidakan akan
mengalami waktu luang yang seringkali mencetus halusinasi. Untuk itu klien yang
mengalami halusinasi bisa dibantu untuk mengatasi halusinasinya dengan cara
beraktivitas secara teratur dari bangun pagi sampe malam, tujuh hari dalam
seminggu. Tahapan intervensinya sebagai berikut :
a) Menjelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk mengatasi halusinasi
b) Mendiskusikan aktivitas yang bisa dilakukan oleh pasien
c) Melatih pasien melakukan aktivitas
d) Menyusun jadwal aktivitas sehari-hari sesuai dengan aktivitas yang telah
dilatih. Upayakan klien mempunyai aktivitas dari bangun tidur sampai tidur
malam, tujuh hari dalam seminggu.
e) Membantu pelaksanaan jadwal kegiatan: memberikan penguatan terhadap
perilaku pasien yang positif

e. Melatih pasien mengunakan obat secara teratur agar klien mampu mengontrol
halusinasi maka perlu dilatih untuk mengunakan obat secara teratur sesuai
dengan program. Klien gangguan jiwa yang dirawat dirumahg sering kali
mengalami putus obat sehingga akibatnya klien mengalami kekambuhan. Bila
kekambuhan terjadi maka untuk mencapai kondisi seperti semula akan lebih sulit.
Berikut ini tindakan keperawatan agar klien patuh mengunakan obat :
a) Jelaskan pentingnya pengunaan obat pada gangguan jiwa
b) Jelaskan akibat bila obat tidak digunakan sesuai program
c) Jelaskan akibat bila putus obat
d) Jelakan cara mendapatkan obat
 e) Jelaskan cara mengunakan obat dengan prinsip 5 benar (benar obat,benar
pasien,benar cara,benar waktu,benar dosis)

f. Pemberian psikofarmakoterapi
Gejala halusinasi sebagai salah satu gejala psikotik/skizofrenia biasanya diatasi
dengan mengunakan obat-obat anti psikotik antara lain :
golongan butirofenon : haloperidol,haldol, serenace, ludomer, pada kondisi akut
biasanya diberikan dalam bentuk ijeksi 3x5 mg,.pemberian injeksi biasanya cukup 3
x 24 jam. Setelahnya klien biasanya diberikan obat peroral 3 x 5 mg. Golongan
fenotiazin : chlorpromazine/ largactile/promactile. Biasanya diberikan peroral.
Kondisi akut biasanya diberikan 3 x 100 mg. Apabila kondisi sudah stabil dosis
dapat dikurangi 1 x 100 mgpada malam hari saja.

g. Memantau efek samping obat

Perawat perlu memahami efek samping yang sering ditimbulkan oleh obat-obat
psikotik seperti : mengantuk, tremor, mata terlihat keatas, kaku-kaku otot, otot bahu
tertarik sebelah,hipersalivasi, pergerakan otot tak terkendali. Untuk mengatasi ini
biasanya dokter memberikan obat anti parkinsonismeyaitu trihexyphenidile 3 x 2 mg.
Apabila terjadi gejala-gejala yang dialami oleh klien tidak berkurang maka perlu
diteliti apakah obat betul-betul diminum atau tidak. Untuk itu keluarga juga perlu
dijelaskan tentang pentingnya melakukan observasi dan pengawasan cara minum
obat klien.

B. Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian
- Identitas klien dan penanggung
Yang perlu dikaji yaitu: nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, status,
pendidikan, pekerjaan, dan alamat.
- Alasan masuk rumah sakit
Umumnya klien halusinasi di bawa ke rumah sakit karena keluarga merasa
tidak mampu merawat, terganggu karena perilaku klien dan hal lain, gejala
yang dinampakkan di rumah sehingga klien dibawa ke rumah sakit untuk
mendapatkan perawatan.
Faktor predisposisi
1. Faktor perkembangan terlambat
a ) Usia bayi tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan rasa aman.
b ) Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi.
c ) Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan.
2. Faktor komunikasi dalam keluarga
a ) Komunikasi peran ganda.
b ) Tidak ada komunikasi.
c ) Tidak ada kehangatan.
d ) Komunikasi dengan emosi berlebihan.
e ) Komunikasi tertutup.
f ) Orang tua yang membandingkan anak – anaknya, orang tua yang otoritas
dan komplik orang tua.
3. Faktor sosial budaya
Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan lingkungan yang
terlalu tinggi.
4. Faktor psikologis
Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, ideal diri
tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran diri
negatif dan koping destruktif.
5. Faktor biologis
Adanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak, pembesaran vertikel,
perubahan besar dan bentuk sel korteks dan limbik.
6. Faktor genetik
Telah diketahui bahwa genetik schizofrenia diturunkan melalui kromoson
tertentu. Namun demikian kromoson yang keberapa yang menjadi faktor penentu
gangguan ini sampai sekarang masih dalam tahap penelitian. Diduga letak gen
skizofrenia adalah kromoson nomor enam, dengan kontribusi genetik tambahan
nomor 4,8,5 dan 22. Anak kembar identik memiliki kemungkinan mengalami
skizofrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami skizofrenia, sementara
jika di zygote peluangnya sebesar 15 %, seorang anak yang salah satu orang
tuanya mengalami skizofrenia berpeluang 15% mengalami skizofrenia,
sementara bila kedua orang tuanya skizofrenia maka peluangnya menjadi 35 %.
Faktor presipitasi
Faktor –faktor pencetus respon neurobiologis meliputi:
1. Berlebihannya proses informasi pada system syaraf yang menerima dan
memproses informasi di thalamus dan frontal otak.
2. Mekanisme penghataran listrik di syaraf terganggu (mekanisme penerimaan
abnormal).
3. Adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna,
putus asa dan tidak berdaya.
Kesehatan
Nutrisi dan tidur kurang, ketidaksiembangan irama sirkardian, kelelahan dan infeksi,
obat-obatan system syaraf pusat, kurangnya latihan dan hambatan untuk menjangkau
pelayanan kesehatan.
Lingkungan
Lingkungan sekitar yang memusuhi, masalah dalam rumah tangga, kehilangan
kebebasan hidup dalam melaksanakan pola aktivitas sehari-hari, sukar dalam
berhubungan dengan orang lain, isoalsi social, kurangnya dukungan social, tekanan
kerja (kurang terampil dalam bekerja), stigmasasi, kemiskinan, kurangnya alat
transportasi dan ketidakmamapuan mendapat pekerjaan.
Sikap
Merasa tidak mampu (harga diri rendah), putus asa (tidak percaya diri), merasa gagal
(kehilangan motivasi menggunakan keterampilan diri), kehilangan kendali diri
(demoralisasi), merasa punya kekuatan berlebihan, merasa malang (tidak mampu
memenuhi kebutuhan spiritual), bertindak tidak seperti orang lain dari segi usia
maupun kebudayaan, rendahnya kemampuan sosialisasi, perilaku agresif, perilaku
kekerasan, ketidakadekuatan pengobatan dan ketidak adekuatan penanganan gejala.
Perilaku
Respon perilaku klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, rasa tidak
aman, gelisah, bingung, perilaku merusak diri, kurang perhatian, tidak mampu
mengambil keputusan, bicara inkoheren, bicara sendiri, tidak membedakan yang nyata
dengan yang tidak nyata.
Perilaku klien yang mengalami halusinasi sangat tergantung pada jenis halusinasinya.
Apabila perawat mengidentifikasi adanya tanda –tanda dan perilaku halusinasi maka
pengkajian selanjutnya harus dilakukan tidak hanya sekedar mengetahui jenis
halusinasi saja. Validasi informasi tentang halusinasi yang diperlukan meliputi:
Isi halusinasi
Ini dapat dikaji dengan menanyakan suara siapa yang didengar, apa yang dikatakan
suara itu, jika halusinasi audiotorik. Apa bentuk bayangan yang dilihat oleh klien, jika
halusinasi visual, bau apa yang tercium jika halusinasi penghidu, rasa apa yang
dikecap jika halusinasi pengecapan,dan apa yang dirasakan dipermukaan tubuh jika
halusinasi perabaan.
Waktu dan frekuensi.
Ini dapat dikaji dengan menanyakan kepada klien kapan pengalaman halusinasi
muncul, berapa kali sehari, seminggu, atau sebulan pengalaman halusinasi itu muncul.
Informasi ini sangat penting untuk mengidentifikasi pencetus halusinasi dan
menentukan bilamana klien perlu perhatian saat mengalami halusinasi.
Situasi pencetus halusinasi.
Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum halusinasi muncul.
Selain itu perawat juga bias mengobservasi apa yang dialami klien menjelang
munculnya halusinasi untuk memvalidasi pernyataan klien.
Respon Klien
Untuk menentukan sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi klien bisa dikaji
dengan apa yang dilakukan oleh klien saat mengalami pengalaman halusinasi. Apakah
klien masih bisa mengontrol stimulus halusinasinya atau sudah tidak berdaya terhadap
halusinasinya.
Pemeriksaan fisik
Yang dikaji adalah tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah), berat
badan, tinggi badan serta keluhan fisik yang dirasakan klien.
Status Mental
Pengkajian pada status mental meliputi:
1 ) Penampilan: tidak rapi, tidak serasi dan cara berpakaian.
2 ) Pembicaraan: terorganisir atau berbelit-belit.
3 ) Aktivitas motorik: meningkat atau menurun.
4 ) Alam perasaan: suasana hati dan emosi.
5 ) Afek: sesuai atau maladaptif seperti tumpul, datar, labil dan ambivalen
6 ) Interaksi selama wawancara: respon verbal dan nonverbal.
7 ) Persepsi : ketidakmampuan menginterpretasikan stimulus yang ada sesuai dengan
informasi.
8 ) Proses pikir: proses informasi yang diterima tidak berfungsi dengan baik dan
dapat mempengaruhi proses pikir.
9 ) Isi pikir: berisikan keyakinan berdasarkan penilaian realistis.
10 ) Tingkat kesadaran: orientasi waktu, tempat dan orang.
11 ) Memori
a ) Memori jangka panjang: mengingat peristiwa setelah lebih setahun berlalu.
b ) Memori jangka pendek: mengingat peristiwa seminggu yang lalu dan pada
saat dikaji.
12 ) Kemampuan konsentrasi dan berhitung: kemampuan menyelesaikan tugas dan
berhitung sederhana.
13 ) Kemampuan penilaian: apakah terdapay masalah ringan sampai berat.
14 ) Daya tilik diri: kemampuan dalam mengambil keputusan tentang diri.
Kebutuhan persiapan pulang: yaitu pola aktifitas sehari-hari termasuk makan dan
minum, BAB dan BAK, istirahat tidur, perawatan diri, pengobatan dan
pemeliharaan kesehatan sera aktifitas dalam dan luar ruangan.

Mekanisme koping
1 ) Regresi: menjadi malas beraktifitas sehari-hari.
2 ) Proyeksi: menjelaskan prubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk
mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain.
3 ) Menarik diri: sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal.
 7. Rencana Asuhan Keperawatan
TGL DK PERENCANAAN
TUJUAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
EVALUASI
1. Gangguan Pasien mampu : Setelah pertemuan SP 1  Mengetahui jenis
sensori  Mengenai pasian dapat  Bantu pasien dalam mengenal halusinasi sehingga klien
persepsi halusinasi yang menyebutkan : halusinasi : dapat membedakan hal
halusinasi dialaminya  Isi , waktu, - Isi yang nyata atau tidak
 Mengontrol frekuensi, situasi - Frekuensi
halusinasinya pencetus, perasaan - Situasi pencetus
 Mengikuti  Mampu - Perasaan saat terjadi halusinasi
program memperagakan cara  Mengetahui tindakan yang
 Latih mengontrol halusinasi
pengobatan secara dalam mengontrol dilakukan dalam
dengan cara menghardik
optimal halusinasi mengontrol halusinasinya.
Tahapan tindakannya meliputi :
- Jelaskan cara menghardik
halusinasi
- Peragakan cara menghardik
- Minta pasien memperagakan
ulang
- Pantau penerapan cara ini, beri
penguatan perilaku pasien
- Masukkan dalam jadwal
kegiatan pasien
Setelah pertemuan SP 2
pasien mampu :  Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1)  Mengetahui bahwa pasien
 Menyebutkan  Latih berbicara/ bercakap dengan telah mengerti apa yang
kegiatan yang orang lain saat halusinasi telah dilatih oleh perawat
sudah dilakukan  Masukkan dalam jadwal kegiatan sehingga pasien dapat
 Memperagakan pasien menggunakannya kembali.
cara bercakap-  Mengetahui dan
cakap dengan mengendalikan halusinasi
orang lain
Setelah pertemuan SP 3
pasien mampu :  Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1  Mengetahui apakah pasien
 Menyebutkan dan SP 2) telah mengerti apa yang
kegiatan yang  Latih kegiatan agar halusinasi telah dilatih oleh perawat
sudah dilakukan tidak muncul sehingga klien dapat
dan Tahapannya : melakukannya kembali
 Membuat jadwal - Jelaskan pentingnya  Melatih halusinasi tidak
kegiatan sehari- aktivitas yang teratur untuk muncul
hari dan mampu mengatasi halusinasi
memperagakan - Diskusikan aktivitas yang
biasa dilakukan oleh pasien
- Latih pasien melakukan
aktivitas
- Susun jadwal aktivitas
sehari-hari sesuai dengan
aktivitas yang telah dilatih
(dari bangun pagi sampai
tidur malam)
Pantau pelaksanaan jadwal
kegiatan, berikan penguatan
terhadap perilaku pasien yang
positif
Setelah pertemuan SP 4
pasien mampu :  Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1,  Meningkatkan
 Menyebutkan SP 2, SP 3) pengetahuan klien
kegiatan yang  Tanyakan program pengobatan tentang fungsi obat yang
sudah dilakukan  Jelaskan pentingnya penggunaan diminum agar klien mau
 Menyebutkan obat pada gangguan jiwa minum obat secara
manfaat dari  Jelaskan akibat bila tidak mandiri dan teratur
program digunakan sesuai program  Mengetahui berobat
pengobatan  Jelaskan akibat putus obat dengan berkala
 Jelaskan cara mendapatkan obat/  Meningkatkan
berobat pengetahuan klien
  Jelaskan pengobatan (5 B) tentang fungsi obat yang
 Latih pasien minum obat diminum
 Masukkan dalam jadwal harian  Mampu minum obat
pasien secara mandiri
 Mengetahui berobat
dengan berkala
Keluarga mampu Setelah pertemuan SP 1
merawat pasien di keluarga mampu  Identifikasi masalah keluarga  Mengetahui apa yang
rumah dan menjadi menjelaskan tentang dalam merawat pasien dirasakan keluarga seperti
sistem pendukung halusinasi  Jelaskan tentang halusinasi kesulitan dalam merawat
yang efektif untuk - Pengertian halusinasi pasien
pasien - Jenis halusinasi yang
dialami pasien  Meningkatkan
- Tanda dan gejala halusinasi pengetahuan keluarga
- Cara merawat pasien tentang halusinasi,
halusinasi (cara perawatan terhadap klien
berkomunikasi pemberian
obat dan pemberian
aktivitas kepada pasien)
- Sumber-sumber pelayanan
kesehatan yang bisa
dijangkau
- Bermain peran cara
merawat
- Rencana tindak lanjut
keluarga, jadwal keluarga
untuk merawat pasien
Setelah pertemuan SP 2
keluarga mampu :  Evaluasi kemampuan keluarga  Mengetahui sejauh mana
 Menyelesaikan  Latih keluarga merawat pasien kemampuaan keluarga
kegiatan yang  RTL keluarga atau jadwal dalam merawat klien
sudah dilakukan keluarga untuk merawat  Mengetahui keluarga
 Memperagakan apakah ikut serta dalam
 cara merawat pemulihan pasien
pasien  Mengidentifikasi
perkembangan pasien
Setelah pertemuan SP 3
keluarga mampu :  Evaluasi kemampuan keluarga (SP  Mengetahui sejauh mana
 Menyebutkan 2) kemampuaan keluarga
kegiatan yang  Latih keluarga merawat pasien dalam merawat klien
sudah dilakukan  RTL keluarga atau jadwal  Mengetahui keluarga
 Memperagakan keluarga untuk merawat pasien apakah ikut serta dalam
cara merawat pemulihan pasien
pasien serta  Mengidentifikasi
mampu membuat perkembangan pasien
RTL
Setelah pertemuan SP 4
keluarga mampu :  Evaluasi kemampuan keluarga  Mengetahui sejauh mana
 Menyebutkan  Evaluasi kemampuan pasien kemampuaan keluarga
kegiatan yang  RTL keluarga dalam merawat klien
sudah dilakukan - Follow Up  Mengidentifikasi
 Melaksanakan - Rujukan kemampuan pasien selama
Follow Up perawatan