Anda di halaman 1dari 2

IDENTITAS DAN DATA INDIVIDU ANGGOTA KELUARGA

UMUR SEMUA UMUR USIA >15 TAHUN

MINUM
NO NAMA NIK HUBUNGAN TGL LHR JK KAWIN? HAMIL? AGAMA PENDIDIKAN (>5) PEKERJAAN (>10) KARTU MEROK BAB DI GUNAKAN PERNAH PERNAH BATUK PERNAH OBAT
MINUM
THN BLN JKN? OK? JAMBAN AIR BERSIH DIDIAGNOSA OBAT TBC? BERDAHAK >2 TD SECARA TD
TBC? MINGGU TINGGI? TERATUR
?

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

PUS ANAK <12 BLN 7-23 BLN 12-23 BLN 2-59 BLN
NO NAMA LAHIR DI TGL PULDAT CATATAN ANGGOTA KK: (KIS) CATATAN UMUM KELUARGA
PAKAI KB? ASI EKS'? IMUNISASI LENGKAP KE POSYANDU?
FASKES?

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Anda mungkin juga menyukai