Kepada Yth.

Bupati Belitung
c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Kabupaten Belitung
di.
Tanjungpandan

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/ Golongan ruang :
d. Jabatan/ Pekerjaan :
e. Instansi :
f. Tempat dan tanggal lahir :
g. Jenis kelamin :
h. Agama :
i. Alamat :
j. Nomor Telp./ Hp :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

Pada tanggal :
Di :

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan laki-laki sebagaimana tersebut di

bawah ini:
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Golongan ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan organisasi :
f. Tanggal lahir :
g. Agama :
h. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah/ legalisir surat nikah/ akta perkawinan
b. Pas foto suami saya ukuran 2 x 3

3. Sehubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARSU bagi suami saya

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

…………………………………
NIP.
 Kepada Yth.
Bupati Belitung
c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Kabupaten Belitung
di.
Tanjungpandan

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/ Golongan ruang :
d. Jabatan/ Pekerjaan :
e. Instansi :
f. Tempat dan tanggal lahir :
g. Jenis kelamin :
h. Agama :
i. Alamat :
j. Nomor Telp./ Hp :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

Pada tanggal :
Di :

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan perempuan sebagaimana tersebut di

bawah ini:
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Golongan ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan organisasi :
f. Tanggal lahir :
g. Agama :
h. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah/ legalisir surat nikah/ akta perkawinan
b. Pas foto istri saya ukuran 2 x 3

3. Sehubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS bagi istri saya

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

…………………………………
NIP.
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama
2. NIP
3. Pangkat/ golongan ruang
4. Jabatan/ pekerjaan
5. Satuan organisasi
6. Tanggal lahir
7. Jenis kelamin
8. Agama
9. Alamat

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI/ SUAMI
No. NAMA TANGGAL TANGGAL ALAMAT TANDA KET.
LAHIR PERKAWINAN TANGAN
SUAMI/ ISTRI
1 2 3 4 5 6 7

1.

B. ANAK

NO. NAMA TANGGAL NAMA KET.

LAHIR AYAH & IBU
1 2 3 4 5

Mengetahui, Pembuat Daftar,

………………………………. .......………………………..
NIP. NIP.