UNIVERSITAS INDONESIA , 722015070 dng Ply Masia Tea, Kang UI Dept ill | Hi)! ‘Tel: (021) $00002, 7864126, 7867222 ext. 100022, ‘78841818 ext 100022 | Fax: 7270158 | Emil: penerimaan@ui acid FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU, JALUR MASUK SIMAK PROGRAM SPESIALIS dentitas Pendaftar "Nama sexu entity» Harinsyah Baana Pura ‘Nama esi jazah-Haransyah Buona Pua Jenisidentias; KTP [Nomor identi $204131912940001 ‘Kewarganegaraan: Indonesia ‘ens kelamin Pra Tanggllabir: 19 Desember 1998 Pinan Program Stud! Plan pes imu Konservasi Gigi Pendidikan Terakhir sees ‘Nama Pergurwon Tinggi UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA ‘AlamatPerguruan Tinggi: J. A. Yani, Mendungan, Pabelan, Kee. Kartasura, Kabupaten Sukohayjo, awa Tengah ‘Kab. Sukoharjo. Jawa Tengah, Indonesia Senjang Pendidikan = SI Fekultss/Program Studi: Kedokieran Gig, Profesi Doktor Gish Program Sti Tersebat Memilki Akreditasi BAN-PT ‘No tazah- 061008 250120190020 ‘ams Dekan Penandstngan dey. Dendy Murdiyato, MDS Nama Rektor Penandatangan = Dr. SofyanAnif, MS: Tanggal us 25 Juni 2019 1K: 4 Skala: 4 Informasi Tambahan TA (I tahun trai “TOEFL (1 tahun taki) Tnstansi kerjasama> Lembagn Pengelola Dana Pendidikan (LPDP) Alamat ao aes ‘Alamat cup Rumah Dinas RSUD Cimacan Kp, Civalen Leuk RTIRW 002/002 Kee. Cpanas KotaPropinsiNegara: Kab, Cianjur, Java Bart, lndonsia ‘Alamat sat ni: Taman Nolin Indah, Jlan Taman None Indsh Blok J No, 10 Sukanagalin NOHP, ; 82135937146 No. telepon | 082138937146, Email: aryabusna82@emil com Ulan Setoks! ‘oka ian; Online Kecataan Disabil ‘Buta Warna; Tidak but warna Soya yang bertandatangan di bawah ini menytakan baa data yang fread tas adalah data yang sebenarye Cans 12 uni 2023 19-06-2023 1817 1145218 128| Smpaniah lobar pencataran in seboga bust pandafaran And,