UNIVERSITAS INDONESIA , 722015070 Cadng Pty Mabasiva Tea, Kang UI Dept ill | Hi) ‘el: (021) $00002, 7864126, 7867222 ext. 100022, ‘78841818 ext 100022 | Fax: 7270158 | Emil: penerimaan@ui acid FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU, JALUR MASUK SIMAK PROGRAM SPESIALIS dentitas Pendaftar "Nama eww intr» Havinsyah Baana Pura ‘Nama esi jazah-Haransyah Buana Pura Jenisidentias; KTP [Nomor ident $204131912940001 ‘Kewarganegaraan: Indonesia ‘eis kelamin Pra angel labie: 19 Desember 1998 Pinan Program Stud! Plan Spesiais imu Konservasi Gigi Pendidikan Terakhir sees ‘Nama Pergurwon Tinggi UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA ‘AlamatPerguruan Tinggi: J. A. Yani, Mendungan, Pabelan, Kee. Kartasura, Kabupaten Sukohayjo, awa Tengah ‘Kab. Sukoharjo, Jawa Tengah, Indonesia Senjang Pendidikan = SI Fekultss/Program Studi: Kedokieran Gig, Profesi Doktor Gish Program Sti Tersebat Memilki Akrediasi BAN-PT ‘No lazah = 0610081250120190020 ‘Nama Dekan Penandstngan des. Dendy Murdiyanto, MDSe Nama Rektor Penandatangan = Dr. SofyanAnif, MS: Tanggal us 25 Juni 2019 PK: 4 Skala: 4 Informasi Tambahan TA (I tahun train “TOEFL (1 tnhun taki) Tnstansi kerjasama> Lombagn Pongelola Dana Pendidikan (LPDP) Alamat a =iaes ‘Alamat cup Rumah Dinas RSUD Cimacan Kp, Civalen Leuk RTIRW 002/002 Kee. Cpanas KotaPropinsiNegara: Kab, Cianjur, Java Barat, lndonsia ‘Alamat st ni: Taman Nolin Indah, Jalan Taman None Indsh Blok J No, 10 Sukanagain NO HP, ; 82135937146 No. telepon | 082138937146 Email: aryabusna82@emil com Ujian Seloks! Tokai ian; Online Kecataan Disabil ‘Buta Warna; Tidak but warna ‘Saya yang bertandatangan di bawah ini menytakan baa data yang fread tas adalah data yang sebenarye Caagar 12 uni 2023 10-06-2023 1817 1145218 128| Smpaniah lonbarpencataran in sebagai ult pandafaran Ande,