Laporan Kajian Risiko Kebakaran

Semester 2 (Juli – Desember 2022)

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
Jalan Cenek I No 1 RT 05 RW 03, Jakarta Selatan
Telp. 021- 7356087 Fax. 021 7356085
Email: rsudpesanggrahan@jakarta.go.id
 EVALUASI PELAKSANAAN
PROGRAM PEMANTAUAN RISIKO KEBAKARAN

I. Pendahuluan
RSUD Pesanggrahan mempunyai visi menjadi Rumah Sakit Umum
Daerah Pilihan Utama di Hati Masyarakat, sehingga hal tersebut
menjadi perhatian khusus dalam setiap kegiatan Rumah Sakit. Untuk
meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit dalam setiap kegiatan
Rumah Sakit, maka pemantauan risiko kebakaran sebagai salah satu
bagian penunjang pelayanan yang mempunyai bidang tugas melakukan
keselamatan dan keamanan yang ada di Rumah Sakit.

II. Tujuan
1. Memastikan tidak adanya kegiatan yang berpotensi mengakibatkan
kebakaran
2. Menciptakan kondisi lingkungan yang aman dari potensi bahaya
kebakaran
3. Meningkatkan mutu pelayanan di Rumah sakit

III. Hasil dan Pembahasan

Dari pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap pemantauan risiko
kebakaran dapat diperoleh hasil sebagai berikut :
1. Melakukan pengawasan risiko potensi kebakaran periode Juli -
Desember 2022
2. Melakukan monitoring pengecekan APAR periode Juli – Desember
2022
3. Melakukan monitoring pengecekan Hydrant periode Juli – Desember
2022
Dokumen hasil terlampir
IV. Penutup
Demikian laporan pemantauan risiko kebakaran dilingkungan RSUD
Pesanggrahan periode Juli - Desember 2022 disusum untuk dapat
dijadikan evaluasi dan pertimbangan bagi pimpinan dalam menentukan
kebijakan lebih lanjut pada masa yang akan datang.

Jakarta, 3 Januari 2023

Menyetujui, Dibuat oleh,

Dra. Desy Prijanthy, Apt, MM Bayu Ari Pramono, SKM

Ka. Bidang Penunjang Medik Ka. Unit K3
 LAPORAN KEJADIAN BERPOTENSI KEBAKARAN
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
TAHUN 2022

Bulan : Juli
Jenis Waktu Kejadian
No. Nama Pelapor Identitas Pelapor Jenis Kejadian Keterangan
Kelamin Tanggal Jam Lokasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 NIHIL - - - - - - -
2
3
4
5

Keterangan :
4 : Di isi "Karyawan" atau "Pengunjung"
5 : Di isi apabila terjadi "tercium bau asap, terlihat api, keadaan konsleting listrik"

Jakarta, 1 Agustus 2022

Mengetahui, Dibuat Oleh,
Ka. Bidang Penunjang Medik Ka. Unit K3RS

Dra. Desi Prijanthy, Apt. MM Bayu Ari Pramono, SKM

( NIP. 196512021994032006 ) ( NIP. 10207719920411201604074 )
 LAPORAN KEJADIAN BERPOTENSI KEBAKARAN
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
TAHUN 2022

Bulan : Agustus
Jenis Waktu Kejadian
No. Nama Pelapor Identitas Pelapor Jenis Kejadian Keterangan
Kelamin Tanggal Jam Lokasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 NIHIL - - - - - - -
2
3
4
5

Keterangan :
4 : Di isi "Karyawan" atau "Pengunjung"
5 : Di isi apabila terjadi "tercium bau asap, terlihat api, keadaan konsleting listrik"

Jakarta, 1 September 2022

Mengetahui, Dibuat Oleh,
Ka. Bidang Penunjang Medik Ka. Unit K3RS

Dra. Desi Prijanthy, Apt. MM Bayu Ari Pramono, SKM

( NIP. 196512021994032006 ) ( NIP. 10207719920411201604074 )
 LAPORAN KEJADIAN BERPOTENSI KEBAKARAN
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
TAHUN 2022

Bulan : September
Jenis Waktu Kejadian
No. Nama Pelapor Identitas Pelapor Jenis Kejadian Keterangan
Kelamin Tanggal Jam Lokasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 NIHIL - - - - - - -
2
3
4
5

Keterangan :
4 : Di isi "Karyawan" atau "Pengunjung"
5 : Di isi apabila terjadi "tercium bau asap, terlihat api, keadaan konsleting listrik"

Jakarta, 3 Oktober 2022

Mengetahui, Dibuat Oleh,
Ka. Bidang Penunjang Medik Ka. Unit K3RS

Dra. Desi Prijanthy, Apt. MM Bayu Ari Pramono, SKM

( NIP. 196512021994032006 ) ( NIP. 10207719920411201604074 )
 LAPORAN KEJADIAN BERPOTENSI KEBAKARAN
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
TAHUN 2022

Bulan : Desemeber
Jenis Waktu Kejadian
No. Nama Pelapor Identitas Pelapor Jenis Kejadian Keterangan
Kelamin Tanggal Jam Lokasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 NIHIL - - - - - - -
2
3
4
5

Keterangan :
4 : Di isi "Karyawan" atau "Pengunjung"
5 : Di isi apabila terjadi "tercium bau asap, terlihat api, keadaan konsleting listrik"

Jakarta, 3 Januari 2023

Mengetahui, Dibuat Oleh,
Ka. Bidang Penunjang Medik Ka. Unit K3RS

Dra. Desi Prijanthy, Apt. MM Bayu Ari Pramono, SKM

( NIP. 196512021994032006 ) ( NIP. 10207719920411201604074 )
 LAPORAN KEJADIAN BERPOTENSI KEBAKARAN
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
TAHUN 2022

Bulan : November
Jenis Waktu Kejadian
No. Nama Pelapor Identitas Pelapor Jenis Kejadian Keterangan
Kelamin Tanggal Jam Lokasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 NIHIL - - - - - - -
2
3
4
5

Keterangan :
4 : Di isi "Karyawan" atau "Pengunjung"
5 : Di isi apabila terjadi "tercium bau asap, terlihat api, keadaan konsleting listrik"

Jakarta, 3 Desember 2022

Mengetahui, Dibuat Oleh,
Ka. Bidang Penunjang Medik Ka. Unit K3RS

Dra. Desi Prijanthy, Apt. MM Bayu Ari Pramono, SKM

( NIP. 196512021994032006 ) ( NIP. 10207719920411201604074 )
 LAPORAN KEJADIAN BERPOTENSI KEBAKARAN
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
TAHUN 2022

Bulan : Oktober
Jenis Waktu Kejadian
No. Nama Pelapor Identitas Pelapor Jenis Kejadian Keterangan
Kelamin Tanggal Jam Lokasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 NIHIL - - - - - - -
2
3
4
5

Keterangan :
4 : Di isi "Karyawan" atau "Pengunjung"
5 : Di isi apabila terjadi "tercium bau asap, terlihat api, keadaan konsleting listrik"

Jakarta, 3 November 2022

Mengetahui, Dibuat Oleh,
Ka. Bidang Penunjang Medik Ka. Unit K3RS

Dra. Desi Prijanthy, Apt. MM Bayu Ari Pramono, SKM

( NIP. 196512021994032006 ) ( NIP. 10207719920411201604074 )
 Monitoring Pengecekan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
Rumah Sakit Umum Daerah Pesanggrahan

No. Formulir Dokumen : PSG/K3L/004

Jangka Pemeriksaan : 1 Bulan PIC : K3RS
Pemeriksaan Bulan : Juli Tahun : 2022

Tgl. Spesifikasi Item Pengecekan

No Kode APAR Lokasi Catatan
Pemeriksaan Jenis Isi Berat Isi Tekanan Tabung Pin Segel Selang Nozzle Label Exp.
1 29/07/2022 A1-001 Lantai 1 CO2 9 - v v v v 26/08/2021 Expired
2 29/07/2022 A1-002 Lantai 1 ABC powder 9 v v v v v 26/08/2021 Expired
3 29/07/2022 A1-003 Lantai 1 ABC powder 6 v v v v v 26/08/2021 Expired
4 29/07/2022 A1-004 Lantai 1 ABC powder 1 v v v v v 26/08/2021 Expired
5 29/07/2022 A1-005 Lantai 1 ABC powder 1 v v v v v 26/08/2021 Expired
6 29/07/2022 A1-006 Lantai 1 ABC powder 2,5 x v x v v 26/08/2021 Expired
7 29/07/2022 A1-007 Lantai 1 CO2 9 - v v v v 26/08/2021 Expired
8 29/07/2022 A1-008 Lantai 1 CO2 9 - v v v v 26/08/2021 Expired
9 29/07/2022 A1-009 Lantai 1 CO2 9 - v v v v 26/08/2021 Expired
10 29/07/2022 A1-010 Lantai 1 ABC powder 6 v v v v v 26/08/2021 Expired
11 29/07/2022 A1-011 Lantai 1 ABC powder 5 v v v v v 26/08/2021 Expired
12 29/07/2022 A2-001 Lantai 2 CO2 9 - v v v v 26/08/2021 Expired
13 29/07/2022 A2-002 Lantai 2 CO2 9 - v v v v 26/08/2021 Expired
14 29/07/2022 A2-003 Lantai 2 ABC powder 6 v v v v v 26/08/2021 Expired
15 29/07/2022 A2-004 Lantai 2 ABC powder 6 v v v v v 26/08/2021 Expired
16 29/07/2022 A3-001 Lantai 3 ABC powder 6 v v v v v 26/08/2021 Expired
17 29/07/2022 A3-002 Lantai 3 CO2 9 - v v v v 26/08/2021 Expired
18 29/07/2022 A3-003 Lantai 3 ABC powder 9 v v v v v 26/08/2021 Expired
19 29/07/2022 A3-004 Lantai 3 CO2 9 - v v v v 26/08/2021 Expired
20 29/07/2022 A3-005 Lantai 3 CO2 9 - v v v v 26/08/2021 Expired
21 29/07/2022 A4-001 Lantai 4 ABC powder 9 v v v v v 26/08/2021 Expired
*) Dicatat dan diperiksa oleh tim K3RS RSUD Pesanggrahan
Mengetahui Dibuat oleh

Dra. Desi Prijanthy, Apt. MM Bayu Ari Pramono

Ka. Bidang Penunjang Medik Ka. Unit K3RS
 Monitoring Pengecekan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
Rumah Sakit Umum Daerah Pesanggrahan

No. Formulir Dokumen : PSG/K3L/004

Jangka Pemeriksaan : 1 Bulan PIC : K3RS
Pemeriksaan Bulan : Agustus Tahun : 2022

Tgl. Kode Spesifikasi Item Pengecekan

No Lokasi Area Catatan
Pemeriksaan APAR Jenis Isi Berat Isi Tekanan Tabung Pin Segel Selang Nozzle Label Exp.
1 12/08/2022 A1-001 Lantai 1 Depan panel induk CO2 9 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
2 12/08/2022 A1-002 Lantai 1 Poli MCU ABC powder 9 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
3 12/08/2022 A1-003 Lantai 1 Loby CO2 5 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
4 12/08/2022 A1-004 Lantai 1 Mobil ambulans HIACE ABC powder 1 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
5 12/08/2022 A1-005 Lantai 1 Mobil APV ABC powder 1 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
6 12/08/2022 A1-006 Lantai 1 IPAL ABC powder 2,5 x v x v v 29/07/2023 Kondisi Baik
7 12/08/2022 A1-007 Lantai 1 Ranap Kebidanan CO2 6,8 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
8 12/08/2022 A1-008 Lantai 1 Gas Sentral CO2 5 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
9 12/08/2022 A1-009 Lantai 1 Pompa air ABC powder 6 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
10 12/08/2022 A1-010 Lantai 1 TPS B3 ABC powder 5 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
11 12/08/2022 A1-011 Lantai 1 Pos Security ABC powder 5 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
12 12/08/2022 A2-001 Lantai 2 Depan poli Peny. Dalam CO2 6,8 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
13 12/08/2022 A2-002 Lantai 2 Rawat Inap CO2 6,8 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
14 12/08/2022 A2-003 Lantai 2 Rekam Medik ABC powder 6 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
15 12/08/2022 A2-004 Lantai 2 Tangga darurat samping gizi ABC powder 6 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
16 12/08/2022 A3-001 Lantai 3 Depan pantry ABC powder 6 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
17 12/08/2022 A3-002 Lantai 3 Radiologi CO2 6,8 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
18 12/08/2022 A3-003 Lantai 3 Tangga darurat CSSD ABC powder 9 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
19 12/08/2022 A3-004 Lantai 3 Lorong ICU CO2 5 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
20 12/08/2022 A3-005 Lantai 3 Ruang OK CO2 6,8 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
21 12/08/2022 A4-001 Lantai 4 Depan Server ABC powder 9 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
22 12/08/2022 B1-001 Lantai 4 Dapur ABC powder 2,5 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
*) Dicatat dan diperiksa oleh tim K3RS RSUD Pesanggrahan
Jakarta, 5 September 2022
Disetujui oleh Dibuat oleh

Dra. Desi Prijanthy, Apt. MM Bayu Ari Pramono

Ka. Bidang Penunjang Medik Ka. Unit K3RS
 Monitoring Pengecekan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
Rumah Sakit Umum Daerah Pesanggrahan

No. Formulir Dokumen : PSG/K3L/004

Jangka Pemeriksaan : 1 Bulan PIC : K3RS
Pemeriksaan Bulan : September Tahun : 2022

Tgl. Kode Spesifikasi Item Pengecekan

No Lokasi Area Catatan
Pemeriksaan APAR Jenis Isi Berat Isi Tekanan Tabung Pin Segel Selang Nozzle Label Exp.
1 15/09/2022 A1-001 Lantai 1 Depan panel induk CO2 9 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
2 15/09/2022 A1-002 Lantai 1 Poli MCU ABC powder 9 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
3 15/09/2022 A1-003 Lantai 1 Loby CO2 5 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
4 15/09/2022 A1-004 Lantai 1 Mobil ambulans HIACE ABC powder 1 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
5 15/09/2022 A1-005 Lantai 1 Mobil APV ABC powder 1 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
6 15/09/2022 A1-006 Lantai 1 IPAL ABC powder 2,5 x v x v v 29/07/2023 Kondisi Baik
7 15/09/2022 A1-007 Lantai 1 Ranap Kebidanan CO2 6,8 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
8 15/09/2022 A1-008 Lantai 1 Gas Sentral CO2 5 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
9 15/09/2022 A1-009 Lantai 1 Pompa air ABC powder 6 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
10 15/09/2022 A1-010 Lantai 1 TPS B3 ABC powder 5 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
11 15/09/2022 A1-011 Lantai 1 Pos Security ABC powder 5 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
12 15/09/2022 A2-001 Lantai 2 Depan poli Peny. Dalam CO2 6,8 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
13 15/09/2022 A2-002 Lantai 2 Rawat Inap CO2 6,8 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
14 15/09/2022 A2-003 Lantai 2 Rekam Medik ABC powder 6 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
15 15/09/2022 A2-004 Lantai 2 Tangga darurat samping gizi ABC powder 6 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
16 15/09/2022 A3-001 Lantai 3 Depan pantry ABC powder 6 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
17 15/09/2022 A3-002 Lantai 3 Radiologi CO2 6,8 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
18 15/09/2022 A3-003 Lantai 3 Tangga darurat CSSD ABC powder 9 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
19 15/09/2022 A3-004 Lantai 3 Lorong ICU CO2 5 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
20 15/09/2022 A3-005 Lantai 3 Ruang OK CO2 6,8 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
21 15/09/2022 A4-001 Lantai 4 Depan Server ABC powder 9 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
22 15/09/2022 B1-001 Lantai 4 Dapur ABC powder 2,5 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
*) Dicatat dan diperiksa oleh tim K3RS RSUD Pesanggrahan
Jakarta, 5 Oktober 2022
Disetujui oleh Dibuat oleh

Dra. Desi Prijanthy, Apt. MM Bayu Ari Pramono

Ka. Bidang Penunjang Medik Ka. Unit K3RS
 Monitoring Pengecekan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
Rumah Sakit Umum Daerah Pesanggrahan

No. Formulir Dokumen : PSG/K3L/004

Jangka Pemeriksaan : 1 Bulan PIC : K3RS
Pemeriksaan Bulan : Oktober Tahun : 2022

Tgl. Kode Spesifikasi Item Pengecekan

No Lokasi Area Catatan
Pemeriksaan APAR Jenis Isi Berat Isi Tekanan Tabung Pin Segel Selang Nozzle Label Exp.
1 10/10/2022 A1-001 Lantai 1 Depan panel induk CO2 9 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
2 10/10/2022 A1-002 Lantai 1 Poli MCU ABC powder 9 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
3 10/10/2022 A1-003 Lantai 1 Loby CO2 5 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
4 10/10/2022 A1-004 Lantai 1 Mobil ambulans HIACE ABC powder 1 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
5 10/10/2022 A1-005 Lantai 1 Mobil APV ABC powder 1 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
6 10/10/2022 A1-006 Lantai 1 IPAL ABC powder 2,5 x v x v v 29/07/2023 Kondisi Baik
7 10/10/2022 A1-007 Lantai 1 Ranap Kebidanan CO2 6,8 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
8 10/10/2022 A1-008 Lantai 1 Gas Sentral CO2 5 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
9 10/10/2022 A1-009 Lantai 1 Pompa air ABC powder 6 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
10 10/10/2022 A1-010 Lantai 1 TPS B3 ABC powder 5 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
11 10/10/2022 A1-011 Lantai 1 Pos Security ABC powder 5 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
12 10/10/2022 A2-001 Lantai 2 Depan poli Peny. Dalam CO2 6,8 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
13 10/10/2022 A2-002 Lantai 2 Rawat Inap CO2 6,8 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
14 10/10/2022 A2-003 Lantai 2 Rekam Medik ABC powder 6 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
15 10/10/2022 A2-004 Lantai 2 Tangga darurat samping gizi ABC powder 6 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
16 10/10/2022 A3-001 Lantai 3 Depan pantry ABC powder 6 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
17 10/10/2022 A3-002 Lantai 3 Radiologi CO2 6,8 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
18 10/10/2022 A3-003 Lantai 3 Tangga darurat CSSD ABC powder 9 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
19 10/10/2022 A3-004 Lantai 3 Lorong ICU CO2 5 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
20 10/10/2022 A3-005 Lantai 3 Ruang OK CO2 6,8 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
21 10/10/2022 A4-001 Lantai 4 Depan Server ABC powder 9 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
22 10/10/2022 B1-001 Lantai 4 Dapur ABC powder 2,5 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
*) Dicatat dan diperiksa oleh tim K3RS RSUD Pesanggrahan
Jakarta, 3 November 2022
Disetujui oleh Dibuat oleh

Dra. Desi Prijanthy, Apt. MM Bayu Ari Pramono

Ka. Bidang Penunjang Medik Ka. Unit K3RS
 Monitoring Pengecekan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
Rumah Sakit Umum Daerah Pesanggrahan

No. Formulir Dokumen : PSG/K3L/004

Jangka Pemeriksaan : 1 Bulan PIC : K3RS
Pemeriksaan Bulan : November Tahun : 2022

Tgl. Kode Spesifikasi Item Pengecekan

No Lokasi Area Catatan
Pemeriksaan APAR Jenis Isi Berat Isi Tekanan Tabung Pin Segel Selang Nozzle Label Exp.
1 15/11/2022 A1-001 Lantai 1 Depan panel induk CO2 9 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
2 15/11/2022 A1-002 Lantai 1 Poli MCU ABC powder 9 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
3 15/11/2022 A1-003 Lantai 1 Loby CO2 5 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
4 15/11/2022 A1-004 Lantai 1 Mobil ambulans HIACE ABC powder 1 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
5 15/11/2022 A1-005 Lantai 1 Mobil APV ABC powder 1 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
6 15/11/2022 A1-006 Lantai 1 IPAL ABC powder 2,5 x v x v v 29/07/2023 Kondisi Baik
7 15/11/2022 A1-007 Lantai 1 Ranap Kebidanan CO2 6,8 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
8 15/11/2022 A1-008 Lantai 1 Gas Sentral CO2 5 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
9 15/11/2022 A1-009 Lantai 1 Pompa air ABC powder 6 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
10 15/11/2022 A1-010 Lantai 1 TPS B3 ABC powder 5 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
11 15/11/2022 A1-011 Lantai 1 Pos Security ABC powder 5 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
12 15/11/2022 A2-001 Lantai 2 Depan poli Peny. Dalam CO2 6,8 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
13 15/11/2022 A2-002 Lantai 2 Rawat Inap CO2 6,8 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
14 15/11/2022 A2-003 Lantai 2 Rekam Medik ABC powder 6 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
15 15/11/2022 A2-004 Lantai 2 Tangga darurat samping gizi ABC powder 6 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
16 15/11/2022 A3-001 Lantai 3 Depan pantry ABC powder 6 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
17 15/11/2022 A3-002 Lantai 3 Radiologi CO2 6,8 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
18 15/11/2022 A3-003 Lantai 3 Tangga darurat CSSD ABC powder 9 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
19 15/11/2022 A3-004 Lantai 3 Lorong ICU CO2 5 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
20 15/11/2022 A3-005 Lantai 3 Ruang OK CO2 6,8 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
21 15/11/2022 A4-001 Lantai 4 Depan Server ABC powder 9 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
22 15/11/2022 B1-001 Lantai 4 Dapur ABC powder 2,5 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
*) Dicatat dan diperiksa oleh tim K3RS RSUD Pesanggrahan
Jakarta, 3 Desember 2022
Disetujui oleh Dibuat oleh

Dra. Desi Prijanthy, Apt. MM Bayu Ari Pramono

Ka. Bidang Penunjang Medik Ka. Unit K3RS
 Monitoring Pengecekan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
Rumah Sakit Umum Daerah Pesanggrahan

No. Formulir Dokumen : PSG/K3L/004

Jangka Pemeriksaan : 1 Bulan PIC : K3RS
Pemeriksaan Bulan : Desember Tahun : 2022

Tgl. Kode Spesifikasi Item Pengecekan

No Lokasi Area Catatan
Pemeriksaan APAR Jenis Isi Berat Isi Tekanan Tabung Pin Segel Selang Nozzle Label Exp.
1 18/12/2022 A1-001 Lantai 1 Depan panel induk CO2 9 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
2 18/12/2022 A1-002 Lantai 1 Poli MCU ABC powder 9 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
3 18/12/2022 A1-003 Lantai 1 Loby CO2 5 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
4 18/12/2022 A1-004 Lantai 1 Mobil ambulans HIACE ABC powder 1 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
5 18/12/2022 A1-005 Lantai 1 Mobil APV ABC powder 1 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
6 18/12/2022 A1-006 Lantai 1 IPAL ABC powder 2,5 x v x v v 29/07/2023 Kondisi Baik
7 18/12/2022 A1-007 Lantai 1 Ranap Kebidanan CO2 6,8 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
8 18/12/2022 A1-008 Lantai 1 Gas Sentral CO2 5 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
9 18/12/2022 A1-009 Lantai 1 Pompa air ABC powder 6 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
10 18/12/2022 A1-010 Lantai 1 TPS B3 ABC powder 5 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
11 18/12/2022 A1-011 Lantai 1 Pos Security ABC powder 5 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
12 18/12/2022 A2-001 Lantai 2 Depan poli Peny. Dalam CO2 6,8 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
13 18/12/2022 A2-002 Lantai 2 Rawat Inap CO2 6,8 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
14 18/12/2022 A2-003 Lantai 2 Rekam Medik ABC powder 6 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
15 18/12/2022 A2-004 Lantai 2 Tangga darurat samping gizi ABC powder 6 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
16 18/12/2022 A3-001 Lantai 3 Depan pantry ABC powder 6 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
17 18/12/2022 A3-002 Lantai 3 Radiologi CO2 6,8 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
18 18/12/2022 A3-003 Lantai 3 Tangga darurat CSSD ABC powder 9 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
19 18/12/2022 A3-004 Lantai 3 Lorong ICU CO2 5 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
20 18/12/2022 A3-005 Lantai 3 Ruang OK CO2 6,8 - v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
21 18/12/2022 A4-001 Lantai 4 Depan Server ABC powder 9 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
22 18/12/2022 B1-001 Lantai 4 Dapur ABC powder 2,5 v v v v v 29/07/2023 Kondisi Baik
*) Dicatat dan diperiksa oleh tim K3RS RSUD Pesanggrahan
Jakarta, 3 Januari 2023
Disetujui oleh Dibuat oleh

Dra. Desi Prijanthy, Apt. MM Bayu Ari Pramono

Ka. Bidang Penunjang Medik Ka. Unit K3RS
 Monitoring Pengecekan Hydrant
Rumah Sakit Umum Daerah Pesanggrahan

No. Formulir Dokumen : PSG/K3L/005

Jangka Pemeriksaan : 1 Bulan PIC : IPSRS
Pemeriksaan Bulan : Juli Tahun : 2022

Item Pengecekan
No Tgl. Pemeriksaan Kode Hydrant Catatan
Plant Box Fire Hose Fire Hose Rack Kopling Nozzle Valve
1 17/06/2022 H.001 √ √ √ √ √ √ Baik

2 17/06/2022 H.002 √ √ √ √ X √ Rusak

3 17/06/2022 H.003 √ √ √ √ √ √ Baik

4 17/06/2022 H.004 √ √ √ √ √ √ Baik

5 17/06/2022 H.005 √ √ √ √ X √ Rusak

Dicatat dan diperiksa oleh tim K3RS RSUD Pesanggrahan

Keterangan : Mengetahui Dibuat oleh
Tidak ada nozzle untuk H.002 dan H.005, buat permintaan unit

Dra. Desi Prijanthy, Apt. MM Bayu Ari Pramono

Ka. Bidang Penunjang Medik Ka. Unit K3RS
 Monitoring Pengecekan Hydrant
Rumah Sakit Umum Daerah Pesanggrahan

No. Formulir Dokumen : PSG/K3L/005

Jangka Pemeriksaan : 1 Bulan PIC : IPSRS
Pemeriksaan Bulan : Agustus Tahun : 2022

Item Pengecekan
No Tgl. Pemeriksaan Kode Hydrant Catatan
Plant Box Fire Hose Fire Hose Rack Kopling Nozzle Valve
1 12/008/2022 H.001 √ √ √ √ √ √ Baik

2 12/08/2022 H.002 √ √ √ √ √ √ Baik

3 12/08/2022 H.003 √ √ √ √ √ √ Baik

4 12/08/2022 H.004 √ √ √ √ √ √ Baik

5 12/08/2022 H.005 √ √ √ √ √ √ Baik

Dicatat dan diperiksa oleh tim K3RS RSUD Pesanggrahan Jakarta, 5 September 2022
Keterangan : Mengetahui Dibuat oleh

Dra. Desi Prijanthy, Apt. MM Bayu Ari Pramono, SKM

Ka. Bidang Penunjang Medik Ka. Unit K3RS
 Monitoring Pengecekan Hydrant
Rumah Sakit Umum Daerah Pesanggrahan

No. Formulir Dokumen : PSG/K3L/005

Jangka Pemeriksaan : 1 Bulan PIC : IPSRS
Pemeriksaan Bulan : September Tahun : 2022

Item Pengecekan
No Tgl. Pemeriksaan Kode Hydrant Catatan
Plant Box Fire Hose Fire Hose Rack Kopling Nozzle Valve
1 15/09/2022 H.001 √ √ √ √ √ √ Baik

2 15/09/2022 H.002 √ √ √ √ √ √ Baik

3 15/09/2022 H.003 √ √ √ √ √ √ Baik

4 15/09/2022 H.004 √ √ √ √ √ √ Baik

5 15/09/2022 H.005 √ √ √ √ √ √ Baik

Dicatat dan diperiksa oleh tim K3RS RSUD Pesanggrahan Jakarta, 5 Oktober 2022
Keterangan : Mengetahui Dibuat oleh

Dra. Desi Prijanthy, Apt. MM Bayu Ari Pramono, SKM

Ka. Bidang Penunjang Medik Ka. Unit K3RS
 Monitoring Pengecekan Hydrant
Rumah Sakit Umum Daerah Pesanggrahan

No. Formulir Dokumen : PSG/K3L/005

Jangka Pemeriksaan : 1 Bulan PIC : IPSRS
Pemeriksaan Bulan : Oktober Tahun : 2022

Item Pengecekan
No Tgl. Pemeriksaan Kode Hydrant Catatan
Plant Box Fire Hose Fire Hose Rack Kopling Nozzle Valve
1 10/10/2022 H.001 √ √ √ √ √ √ Baik

2 10/10/2022 H.002 √ √ √ √ √ √ Baik

3 10/10/2022 H.003 √ √ √ √ √ √ Baik

4 10/10/2022 H.004 √ √ √ √ √ √ Baik

5 10/10/2022 H.005 √ √ √ √ √ √ Baik

Dicatat dan diperiksa oleh tim K3RS RSUD Pesanggrahan Jakarta, 3 November 2022
Keterangan : Mengetahui Dibuat oleh

Dra. Desi Prijanthy, Apt. MM Bayu Ari Pramono, SKM

Ka. Bidang Penunjang Medik Ka. Unit K3RS
 Monitoring Pengecekan Hydrant
Rumah Sakit Umum Daerah Pesanggrahan

No. Formulir Dokumen : PSG/K3L/005

Jangka Pemeriksaan : 1 Bulan PIC : IPSRS
Pemeriksaan Bulan : November Tahun : 2022

Item Pengecekan
No Tgl. Pemeriksaan Kode Hydrant Catatan
Plant Box Fire Hose Fire Hose Rack Kopling Nozzle Valve
1 15/11/2022 H.001 √ √ √ √ √ √ Baik

2 15/11/2022 H.002 √ √ √ √ √ √ Baik

3 15/11/2022 H.003 √ √ √ √ √ √ Baik

4 15/11/2022 H.004 √ √ √ √ √ √ Baik

5 15/11/2022 H.005 √ √ √ √ √ √ Baik

Dicatat dan diperiksa oleh tim K3RS RSUD Pesanggrahan Jakarta, 3 Desember 2022
Keterangan : Mengetahui Dibuat oleh

Dra. Desi Prijanthy, Apt. MM Bayu Ari Pramono, SKM

Ka. Bidang Penunjang Medik Ka. Unit K3RS
 Monitoring Pengecekan Hydrant
Rumah Sakit Umum Daerah Pesanggrahan

No. Formulir Dokumen : PSG/K3L/005

Jangka Pemeriksaan : 1 Bulan PIC : IPSRS
Pemeriksaan Bulan : Desember Tahun : 2022

Item Pengecekan
No Tgl. Pemeriksaan Kode Hydrant Catatan
Plant Box Fire Hose Fire Hose Rack Kopling Nozzle Valve
1 15/11/2022 H.001 √ √ √ √ √ √ Baik

2 15/11/2022 H.002 √ √ √ √ √ √ Baik

3 15/11/2022 H.003 √ √ √ √ √ √ Baik

4 15/11/2022 H.004 √ √ √ √ √ √ Baik

5 15/11/2022 H.005 √ √ √ √ √ √ Baik

Dicatat dan diperiksa oleh tim K3RS RSUD Pesanggrahan Jakarta, 3 Januari 2023
Keterangan : Mengetahui Dibuat oleh

Dra. Desi Prijanthy, Apt. MM Bayu Ari Pramono, SKM

Ka. Bidang Penunjang Medik Ka. Unit K3RS