Monitoring Pengecekan Hydrant

Rumah Sakit Umum Daerah Pesanggrahan

No. Formulir Dokumen : PSG/K3L/005

Jangka Pemeriksaan : 1 Bulan PIC : IPSRS
Pemeriksaan Bulan : Agustus Tahun : 2022

Item Pengecekan
No Tgl. Pemeriksaan Kode Hydrant Catatan
Plant Box Fire Hose Fire Hose Rack Kopling Nozzle Valve
1 12/008/2022 H.001 √ √ √ √ √ √ Baik

2 12/08/2022 H.002 √ √ √ √ √ √ Baik

3 12/08/2022 H.003 √ √ √ √ √ √ Baik

4 12/08/2022 H.004 √ √ √ √ √ √ Baik

5 12/08/2022 H.005 √ √ √ √ √ √ Baik

Dicatat dan diperiksa oleh tim K3RS RSUD Pesanggrahan Jakarta, 5 September 2022
Keterangan : Mengetahui Dibuat oleh

Dra. Desi Prijanthy, Apt. MM Bayu Ari Pramono, SKM

Ka. Bidang Penunjang Medik Ka. Unit K3RS