Form 4 Tahapan Penerapan SPM Sub Urusan Bencana

4 TAHAPAN PENERAPAN SPM SUB URUSAN BENCANA
3) TRANTIBUMLINMAS - SUB URUSAN BENCANA
A. PENGUMPULAN DATA BENCANA
FORM 5.A.1
FORM 5.A.2
FORM 5.A.3
FORM 5.A.4
FORM 5.A.5
FORM 5.A.6
FORM 5.A.7
FORM 5.A.8
FORM 5.A.9
FORM 5.A.10
FORM 5.A.11
FORM 5.A.12
B. PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR BENCANA

FORM 5.B.1
FORM 5.B.2
C. PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR BENCANA
FORM 5.C.1
FORM 5.C.2
D. PELAKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR BENCANA
FORM 5.D.1
FORM 5.D.2
E. CAPAIAN TARGET SPM BENCANA (REKAPAN)
FORM 5.E.1
FORM 5.E.2
FORM 5.E.3
4 TAHAPAN PENERAPAN SPM SUB URUSAN BENCANA
NTIBUMLINMAS - SUB URUSAN BENCANA
GUMPULAN DATA BENCANA
DAFTAR WARGA NEGARA YANG BERADA DI KAWASAN RAWAN BENCANA
DAFTAR KERAWANAN TEMPAT TINGGAL INDIVIDU WARGA NEGARA
REKAPITULASI KELOMPOK WARGA NEGARA BERDASARKAN KELOMPOK KERAWANAN DESA
REKAPITULASI APARAT DAN WARGA NEGARA DI KAWASAN RAWAN BENCANA
DAFTAR PETUGAS OPERASI PENANGANAN DARURAT BENCANA BERDASARKAN LOKASI PENUGASAN
REKAPITULASI WARGA NEGARA WAJIB LATIH
DAFTAR KETERSEDIAAN PERALATAN PENDUKUNG OPERASI TANGGAP DARURAT BENCANA
DAFTAR KETERSEDIAAN STOK LOGISTIK PENGUNGSIAN

DAFTAR WARGA NEGARA YANG MENJADI KORBAN BENCANA (DIISI DAN DIPERBARUI SETIAP
KEJADIAN BENCANA)
DAFTAR STATUS KORBAN BENCANA (DIISI DAN DIPERBARUI SETIAP KEJADIAN BENCANA)
DAFTAR PETUGAS AKTIF PADA OPERASI TANGGAP DARURAT BENCANA (DIISI DAN DIPERBARUI
SETIAP KEJADIAN BENCANA)
DAFTAR KEJADIAN BENCANA (DIISI DAN DIPERBARUI SETIAP KEJADIAN BENCANA)
GHITUNGAN KEBUTUHAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR BENCANA

PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PELAYANAN INFORMASI RAWAN BENCANA DAN PELAYANAN
PENCEGAHAN DAN KESIAPSIAGAAN TERHADAP BENCANA
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PELAYANAN PENYELAMATAN DAN EVAKUASI KORBAN BENCANA (DIISI
DAN DIPERBARUI SETIAP KEJADIAN BENCANA)
YUSUNAN RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR BENCANA

RENCANA PEMENUHAN DAN KERANGKA PENDANAAN UNTUK PELAYANAN INFORMASI RAWAN
BENCANA DAN PELAYANAN PENCEGAHAN DAN KESIAPSIAGAAN TERHADAP BENCANA
RENCANA PROYEKSI KEBUTUHAN PEMENUHAN PELAYANAN PENYELAMATAN DAN EVAKUASI
KORBAN BENCANA
AKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR BENCANA
REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PELAYANAN INFORMASI RAWAN BENCANA DAN PELAYANAN

PENCEGAHAN DAN KESIAPSIAGAAN TERHADAP BENCANA
REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PELAYANAN PENYELAMATAN DAN EVAKUASI KORBAN
BENCANA (DIISI DAN DIPERBARUI SETIAP KEJADIAN BENCANA)
AIAN TARGET SPM BENCANA (REKAPAN)
PENENTUAN BOBOT TERTIMBANG (BT) PADA SPM SUB-URUSAN BENCANA
REKAPITULASI KINERJA TAHUNAN SPM SUB-URUSAN BENCANA
REKAPITULASI CAPAIAN TAHUNAN SPM SUB-URUSAN BENCANA

FORM 5.A.1 DAFTAR WARGA NEGARA YA
PROVINSI : SUMATERA BARAT
KABUPATEN/KOTA : PADANG PARIAMAN
TAHUN ANGGARAN : 2021
NAMA LENGKAP
NAMA KEPALA NAMA ANGGOTA JENIS TEMPAT

NO. KELUARGA KELUARGA NIK NOMOR KK
KELAMIN (L/P) LAHIR
1 2 3 4 5 6 7
1 Maryudi Saputra Herlinda 1305021509920002 1271174312300000 L PADANG
2 Rusli Suriati 1305022509920002 1271174312400000 L PADANG
3 Ilham Rita Susanti 1305031509920002 1271174312500000 L PADANG
4 Feriyanto Nurjanis 1305024509920002 1271174312600000 L PADANG
5 Afdal Aisyawati 1305021509920002 1271174312700000 L PADANG
6 Wandra Saputra Elvilia 1305022509920002 1271174312800000 L PADANG
7 Suherman Tity Marlena 1305031509920002 1271174312900000 L PADANG
8 Erizal Hidayati Amir 1305024509920002 1271174313000000 L PADANG
9 Mohd. Yahya Arnita Nofrika 1305021509920002 1271174313100000 L PADANG
10 Zam Zam Khairani Effi Zulfia Naros 1305022509920002 1271174313200000 L PADANG
11 Eka Kurniawan Chintia Dewi Putri 1305031509920002 1271174313300000 L PADANG
12 Defrian Wenni Novera 1305024509920002 1271174313400000 L PADANG
13 Nasruddin Nurmeity Handayani 1305021509920002 1271174313500000 L PADANG
14 Sudirman Zermanawita 1305022509920002 1271174313600000 L PADANG
15 Ilyas Anwar Ernawati 1305031509920002 1271174313700000 L PADANG

dst
KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Warga Negara yang berada di kawasan bencana
Kolom 3 : Diisi dengan nama anggota keluarga
Kolom 4 : Diisi dengan Nik
Kolom 5 : Diisi dengan nomor kartu keluarga
Kolom 6 : Diisi dengan jenis kelamin
Kolom 7 : Diisi dengan tempat lahir
Kolom 8 : Diisi dengan tanggal lahir
Kolom 9 : Diisi dengan alamat tempat tinggal
Kolom 10 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 11 : Diisi dengan nama Kecamatan tempat tinggal
Kolom 12 : Diisi sesuai dengan kondisi ekonomi Warga Negara
Kolom 13 : Diisi ya jika memiliki kebutuhan khusus, tidak jika tidak memiliki kebutuhan khusus
Kolom 14 : Diisi dengan jenis kebutuhan khusus, jika kolom 14 dijawab ya
Kolom 15 : Dichecklist jika Warga Negara termasuk dalam kelompok umur rentan
RGA NEGARA YANG BERADA DI KAWASAN RAWAN BENCANA
KONDISI
BERKEBUTUHAN
TANGGAL LAHIR EKONOMI
ALAMAT DESA/ KELURAHAN KECAMATAN KHUSUS
(dd/mm/yyyy) (miskin/ tidak
(ya/tidak)
miskin)
8 9 10 11 12 13
10/23/1967 Padang LUBUK KILANGAN LUBUK KILANGAN 1
10/24/1967 Padang PADANG SELATAN PADANG SELATAN 1
10/25/1967 Padang KURANJI KURANJI 1
10/26/1967 Padang LUBUK BEGALUNG LUBUK BEGALUNG 1
10/27/1967 Padang NANGGALO NANGGALO 1
10/30/1967 Padang LUBUK KILANGAN LUBUK KILANGAN 1
10/31/1967 Padang PAUH PAUH 1
11/1/1967 Padang BUNGUS TELUK KABUNG BUNGUS TELUK KAB 1
11/2/1967 Padang KOTO TENGAH KOTO TENGAH 1
11/5/1967 Padang NANGGALO NANGGALO 1
11/6/1967 Padang PADANG SELATAN PADANG SELATAN 1

sus
JENIS KEBUTUHAN
KELOMPOK UMUR
KHUSUS
RENTAN
(jika ya)
14 15
FORM 5.A.2 DAFTAR K
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
DATA DASAR WARGA NEGARA
NAMA LENGKAP
NAMA KEPALA
KELUARGA JENIS
NO
NAMA ANGGOTA NIK NOMOR KK KELAMIN
.
KELUARGA (L/P)
1 2 3 4 5 6
1 Maryudi Saputra Herlinda 1305021509920002 1271174312300000 L

2 Rusli Suriati 1305022509920002 1271174312400000 L
3 Ilham Rita Susanti 1305031509920002 1271174312500000 L
4 Feriyanto Nurjanis 1305024509920002 1271174312600000 L
5 Afdal Aisyawati 1305021509920002 1271174312700000 L
6 Wandra Saputra Elvilia 1305022509920002 1271174312800000 L
7 Suherman Tity Marlena 1305031509920002 1271174312900000 L
8 Erizal Hidayati Amir 1305024509920002 1271174313000000 L
9 Mohd. Yahya Arnita Nofrika 1305021509920002 1271174313100000 L
10 Zam Zam Khairani Effi Zulfia Naros 1305022509920002 1271174313200000 L
11 Eka Kurniawan Chintia Dewi Putri 1305031509920002 1271174313300000 L
12 Defrian Wenni Novera 1305024509920002 1271174313400000 L
13 Nasruddin Nurmeity Handayani 1305021509920002 1271174313500000 L
14 Sudirman Zermanawita 1305022509920002 1271174313600000 L
15 Ilyas Anwar Ernawati 1305031509920002 1271174313700000 L
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan nama Warga Negara yang berada di kawasan bencana berdasarkan form 5.A.1
Kolom 3 : Diisi dengan nama anggota keluarga berdasarkan form 5.A.1
Kolom 4 : Diisi dengan NIK berdasarkan form 5.A.1
Kolom 5 : Diisi dengan nomor Kartu Keluarga berdasarkan form 5.A.1
Kolom 6 : Diisi dengan jenis kelamin berdasarkan form 5.A.1
Kolom 7 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan tempat tinggal berdasarkan form 5.A.1
Kolom 8 : Diisi dengan nama Kecamatan tempat tinggal berdasarkan form 5.A.1
Kolom 9-18 : Diisi dengan checklist sesuai kerawanan tempat tinggal Warga Negara
Kolom 19 : Diisi dengan nomor kelompok variasi kerawanan bencana
Kolom 20 : Dichecklist jika Warga Negara termasuk ke dalam kelompok Warga Negara biasa penerima layanan pen
Kolom 21 : Dichecklist jika Warga Negara termasuk ke dalam kelompok aparatur yang menangani sub urusan benc
Kolom 22 : Dichecklist jika Warga Negara termasuk ke dalam kelompok petugas operasi tanggap darurat bencana
5.A.2 DAFTAR KERAWANAN TEMPAT TINGGAL INDIVIDU WARGA NEGARA
JENIS KERAWANAN TEMPAT TINGGAL
LETUSAN
GEMPA TANAH GELOMBAN G
DESA/ KELURAHA N KECAMATAN TSUNAMI BANJIR GUNUNG
BUMI LONGSOR LAUT EKSTRIM
API
7 8 9 10 11 12 13 14
LUBUK KILANGAN LUBUK KILANGAN 1

PADANG SELATAN PADANG SELATAN 1
KURANJI KURANJI 1
LUBUK BEGALUNG LUBUK BEGALUNG 1
NANGGALO NANGGALO 1
KURANJI KURANJI 1
LUBUK KILANGAN LUBUK KILANGAN 1
PAUH PAUH 1
BUNGUS TELUK KABUNG BUNGUS TELUK KABUNG
KOTO TENGAH KOTO TENGAH
LUBUK BEGALUNG LUBUK BEGALUNG
KURANJI KURANJI
NANGGALO NANGGALO
PADANG SELATAN PADANG SELATAN
arkan form 5.A.1
biasa penerima layanan penanggulangan bencana

menangani sub urusan bencana
tanggap darurat bencana
GA NEGARA
PERAN DALAM PENANGGULANGAN

NAN TEMPAT TINGGAL
BENCANA
NOMOR
VARIASI APARATUR
KELOMPOK WARGA PETUGAS
KEBAKARAN EPIDEM I YANG
ANGIN KERAWANAN NEGARA OPERASI
KEKERINGA N HUTAN DAN DAN MENANGAN I
TOPAN RAWAN TANGGAP
LAHAN WABAH SUB URUSAN
BENCANA DARURAT
BENCANA
15 16 17 18 19 20 21 22
1
1
1
1
1
1
FORM 5.A.3 REKAPITULASI KELOMPOK WA
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
REKAPITULASI KELOMPO
VARIASI 1
NO. KECAMATAN DESA/ KELURAHAN
KELOMPOK
JENIS KK
1 2 3 4 5
1 LUBUK KILANGAN LUBUK KILANGAN TANAH LONGSOR 12,500
2 PADANG SELATAN PADANG SELATAN TANAH LONGSOR 13,500
3 KURANJI KURANJI TANAH LONGSOR 19,231
4 LUBUK BEGALUNG LUBUK BEGALUNG TANAH LONGSOR 19,019
5 NANGGALO NANGGALO
6 KURANJI KURANJI
7 LUBUK BEGALUNG LUBUK BEGALUNG
8 LUBUK KILANGAN LUBUK KILANGAN
9 PAUH PAUH
10 BUNGUS TELUK KABUNG BUNGUS TELUK KABUNG
11 KOTO TENGAH KOTO TENGAH
12 LUBUK BEGALUNG LUBUK BEGALUNG
13 KURANJI KURANJI
14 NANGGALO NANGGALO
15 PADANG SELATAN PADANG SELATAN
Jumlah Untuk Kecamatan 64,250

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kelurahan/Desa
Kolom 3 : Diisi dengan kelompok jenis bencana variasi 1
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah kepala keluarga untuk variasi 1 kerawanan bencana
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah orang untuk variasi 1 kerawanan bencana
Kolom 6 : Diisi dengan kelompok jenis bencana variasi 2
Kolom 7 : Diisi dengan jumlah kepala keluarga untuk variasi 2 kerawanan bencana
Kolom 8 : Diisi dengan jumlah orang untuk variasi 2 kerawanan bencana
Kolom 9 : Diisi dengan kelompok jenis bencana variasi n
Kolom 10 : Diisi dengan jumlah kepala keluarga untuk variasi n kerawanan bencana
Kolom 11 : Diisi dengan jumlah orang untuk variasi n kerawanan bencana
Kolom 13 : Diisi dengan total KK pada variasi 1, variasi 2, dan variasi n
Kolom 14 : Diisi dengan total Warga Negara pada variasi 1, variasi 2, dan variasi n
LASI KELOMPOK WARGA NEGARA BERDASARKAN KELOMPOK KERAWANAN DESA
EKAPITULASI KELOMPOK WARGA NEGARA BERDASARKAN KELOMPOK KERAWANAN

RIASI 1 VARIASI 2 VARIASI n
KELOMPOK
JIWA JENIS KK JIWA KELOMPOK JENIS KK JIWA
6 7 8 9 10 11 12
50,000
54,000
76,924
76,076
BANJIR 12,625 50,500
BANJIR 18,145 72,579
BANJIR 10,175 40,700
BANJIR 18,750 75,000
BANJIR 17,930 71,721
ANGIN TOPAN 11,250 45,000
257,000 - 77,625 310,500 - 86,353 345,410

DESA
TOTAL
KK JIWA
13 = 5+8+11 14 = 6+9+12
12,500 50,000
13,500 54,000
19,231 76,924
19,019 76,076
12,625 50,500
18,145 72,579
10,175 40,700
18,750 75,000
17,930 71,721
11,250 45,000
10,000 40,000
16,950 67,800
15,250 61,000
13,750 55,000
19,153 76,610
228,227 912,910
FORM 5.A.4 REKAPITULASI APARAT DAN WARGA
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA:
TAHUN ANGGARAN:
JUMLAH APARATUR DI KAWASAN RAWAN BENCANA (ORANG)
DESA/
NO. KECAMATAN
KELURAHAN
PNS TNI POLRI SATLINMAS
1 2 3 4 5 6 7
1 LUBUK KILANGAN LUBUK KILANGAN 8 8 7 10
2 PADANG SELATAN PADANG SELATAN 8 8 7 11
3 KURANJI KURANJI 8 8 7 10
4 LUBUK BEGALUNG LUBUK BEGALUNG 8 8 7 10
5 NANGGALO NANGGALO 9 8 7 10
6 KURANJI KURANJI 8 8 7 10
7 LUBUK BEGALUNG LUBUK BEGALUNG 8 8 7 10
8 PAUH PAUH 9 8 7 10
9 BUNGUS TELUK KABUNG BUNGUS TELUK KABUN 8 8 7 10
10 KOTO TENGAH KOTO TENGAH 12 8 7 10
JUMLAH 86 80 70 103
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah PNS di desa pada kawasan rawan bencana
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah TNI di desa pada kawasan rawan bencana
Kolom 6 : Diisi dengan jumlah POLRI di desa pada kawasan rawan bencana
Kolom 7 : Diisi dengan jumlah SATLINMAS di desa pada kawasan rawan bencana
Kolom 8 : Diisi dengan jumlah tenaga kontrak di desa pada kawasan rawan bencana
Kolom 9 : Diisi dengan jumlah Warga Negara di desa kawasan rawan bencana
Kolom 10 : Diisi dengan jumlah Warga Negara (KK) di desa kawasan rawan bencana
Kolom 11 : Diisi dengan jumlah KK yang berada dalam kondisi ekonomi miskin di desa pada kawasan rawan bencana
Kolom 12 : Diisi dengan jumlah Warga Negara yang berkebutuhan khusus di desa pada kawasan rawan bencana
Kolom 13 : Diisi dengan jumlah Warga Negara yang berada dalam kelompok usia rentan di desa pada kawasan rawan bencan
Kolom 14 : Diisi dengan keterangan
ARAT DAN WARGA NEGARA DI KAWASAN RAWAN BENCANA
WAN BENCANA (ORANG) JUMLAH WARGA NEGARA DI KAWASAN RAWAN
WARGA NEGARA KERENTANAN

TENAGA
KONTRAK JIWA KK KONDISI BERKEBUTUHAN KELOMPOK
EKONOMI KHUSUS (ORANG) RENTAN
8 9 10
MISKIN
11
(KK) 12
(ORANG)
13
46 125,000 31,250 31,250 10 10,000
40 130,610 32,653 32,653 9 20,000
40 137,924 34,481 34,481 8 15,000
40 143,876 35,969 35,969 10 15,000
40 105,500 26,375 26,375 11 10,000
40 72,579 18,145 18,145 15 9,000
40 40,700 10,175 10,175 13 8,000
40 71,721 17,930 17,930 20 5,000
40 45,000 11,250 11,250 10 500
40 40,000 10,000 10,000 5 200
406 912,910 228,227 228,227 111 92,700

kawasan rawan bencana
wasan rawan bencana
desa pada kawasan rawan bencana
CANA
KETERANGAN
14
FORM 5.A.5 DAFTAR PETUGAS OPERASI PENANGANAN DARURA
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
TAHUN ANGGARAN
DATA DASAR PETUGAS
KONDISI
JENIS TANGGAL EKONOM I
TEMPA T KEC
NAMA LENGKA P NOMO R KK KELAMI LAHIR ALAMA T DESA/ KELURAH AN (MISKIN/
LAHIR .
N (L/P) (DD/MM/YYY Y) TIDAK
NO MISKIN)
.
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11
LUBUK KILANGAN LUBUK KILANGAN
1 JUNAEDI MISI 32751101060702003 L PADANG 4/19/1972 PADANG
PADANG SELATAN PADANG SELATAN
2 MUH NUR AGUNG 32751101060702003 L PADANG 4/20/1977 PADANG
KURANJI KURANJI
3 SINGKIRI 32751101060702003 L PADANG 4/21/1975 PADANG
4 AWALUDDIN 32751101060702003 L PADANG 4/22/1976 PADANG
NANGGALO NANGGALO
5 ZAIDIMAN 32751101060702003 L PADANG 4/23/1976 PADANG
KURANJI KURANJI
6 GUNTUR KASIM 32751101060702003 L PADANG 4/24/1978 PADANG
7 ASRIADI 32751101060702003 L PADANG 4/25/1979 PADANG
PAUH PAUH
8 A SADARUDIIN 32751101060702003 L PADANG 4/26/1973 PADANG
BUNGUS TELUK KABUNG BUNGUS TELUK KABUNG
9 HASRUL SANI 32751101060702003 L PADANG 4/27/1974 PADANG
KOTO TENGAH KOTO TENGAH
10 HENDRA 32751101060702003 L PADANG 4/28/1974 PADANG
KETERANGAN:
Kolom 1 :Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 :Diisi dengan nama
Kolom 3 :Diisi dengan NIK
Kolom 4 :Diisi dengan nomor Kartu Keluarga
Kolom 5 :Diisi dengan jenis kelamin
Kolom 6 :Diisi dengan tempat lahir
Kolom 7 :Diisi dengan tanggal lahir
Kolom 8 :Diisi dengan alamat
Kolom 9 :Diisi dengan nama Desa/Kelurahan tempat tinggal
Kolom 10 :Diisi dengan nama Kecamatan tempat tinggal
Kolom 11 :Diisi sesuai dengan kondisi ekonomi
Kolom 12 :Diisi ya jika memiliki kebutuhan khusus, tidak jika tidak memiliki kebutuhan khusus
Kolom 13 :Diisi dengan jenis kebutuhan khusus, jika Kolom 14 dijawab ya
Kolom 14 :Diisi checklist jika petugas operasi termasuk dalam kelompok umur rentan (berkebutuhan khusus atau lanjut usia)
Kolom 15-20 :Diisi dengan checklist sesuai status petugas
Kolom 21 :Diisi dengan sertifikasi keahlian yang dimiliki oleh petugas operasi
Kolom 22-26 :Diisi dengan checklist sesuai penugasan dan lokasi
Kolom 27 :Diisi dengan keterangan, jenis keahlian, dll
NANGANAN DARURAT BENCANA BERDASARKAN LOKASI PENUGASAN
STATUS PETUGAS PENUGASAN LOKASI PENUGASAN

SERTIF
I- KASI
PETUGAS TRC
PETUGAS TRC
PETUGAS PPE
YANG KET.
SAT LINMAS
JENIS
LAPANGAN
APARATUR
POSKO
BERKEBUTUH AN KELOMP DIMILI
KONTRAK
KEBUTUH
PDB
KLB
KHUSUS OK UMUR
TENAGA
AN KHUSUS KI
(YA/TIDAK) RENTAN
POLRI
(Jika YA)
NON
POS
PNS
TNI
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
LUBUK KILANGAN
1 1 LUBUK KILANGAN
PADANG SELATAN
1 1 PADANG SELATAN
KURANJI
1 1 KURANJI
LUBUK BEGALUNG
1 1 LUBUK BEGALUNG
NANGGALO
1 1 NANGGALO
KURANJI
1 1 KURANJI
LUBUK BEGALUNG
1 1 LUBUK BEGALUNG
PAUH
1 1 PAUH
BUNGUS TELUK KABUNG
1 1 BUNGUS TELUK KABUNG
KOTO TENGAH
1 1 KOTO TENGAH
FORM 5.A.6 REKAPITULASI WARGA NE
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
PENDUDUK
NO. JENIS BENCANA
JIWA KK DESA
1 2 3 4 5
Gempa Bumi
Tsunami
Banjir 310,500 77,625
Tanah Longsor 257,000 64,250
Letusan Gunung Api
Gelombang Laut Ekstrim
Angin Topan 345,410 86,353
Kekeringan
Kebakaran Hutan Dan Lahan
Epidemi Dan Wabah
KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan jenis bencana berdasarkan Permendagri Nomor 101 tahun 2018 tentang standar teknis pelaya
Kabupaten/Kota
Kolom 2 : Diisi dengan jumlah penduduk yang berada di kawasan rawan bencana untuk jenis bencana terkait
Kolom 3 : Diisi dengan jumlah kk yang berada di kawasan rawan bencana untuk jenis bencana terkait
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah desa yang berada di kawasan rawan bencana untuk jenis bencana terkait
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah petugas Tim Reaksi Cepat (TRC) Penanganan Darurat Bencana (PDB) untuk jenis benc
Kolom 6 : Diisi dengan jumlah petugas TRC Kejadian Luar Biasa (KLB) untuk jenis bencana terkait
Kolom 7 : Diisi dengan jumlah petugas Pencarian, Penyelamatan, dan Evakuasi (PPE) untuk jenis bencana terkait
Kolom 8 : Diisi dengan jumlah petugas operasi
Kolom 9 : Diisi dengan total jumlah petugas untuk jenis bencana terkait
Kolom 10 : Diisi dengan total jumlah wajib latih untuk jenis bencana terkait (kolom 3 ditambah kolom 9)
TULASI WARGA NEGARA WAJIB LATIH
PETUGAS (ORANG)
TOTAL WAJIB
PETUGAS PETUGAS PETUGAS PETUGAS JUMLAH LATIH (ORANG)
TRC PDB TRC KLB PPE OPERASI PETUGAS
6 7 8 9 10 11 = 4 + 10
- -
- -
75 75 165 20 335 77,960
75 75 165 20 335 64,585
- -
- -
100 100 200 20 420 86,773
- -
- -
- -
18 tentang standar teknis pelayanan dasar pada standar pelayanan minimal sub- urusan bencana daerah
uk jenis bencana terkait
bencana terkait
nis bencana terkait
Bencana (PDB) untuk jenis bencana terkait
ncana terkait
) untuk jenis bencana terkait
ambah kolom 9)
FORM 5.A.7 DAFTAR KETERSEDIAAN PERALATAN PENDUKU
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
TAHUN ANGGARAN
JENIS DUKUNGAN TERHADAP OPERASI TANGG

JUMLAH/
NO. NAMA PERALATAN
SATUAN PENCARIAN
KAJI CEPAT
ORANG HILANG
1 2 3 4 5
1 Mobil Komando 5 5 0
2 Mobil Ambulance 5 5 5
3 Mobil Rescue 5 5 5
4 Mobil Operasional 5 5 0
5 Mobil Dapur Umum Lapangan 3 3 0
6 Perahu Karet 40 10 0
7 Pelampung 30 10 0
8 Mesin Penyedot Air 21 10 0
9 Beco 2 3 3
10 Buldozer 1 3 3
117 59 16
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan nama peralatan pendukung operasi tanggap darurat bencana yang tersedia di daerah
Kolom 3 : Diisi dengan jumlah ketersediaan peralatan
Kolom 4 - 8 : Diisi dengan checklist
Kolom 9 : Diisi dengan lokasi posisi peralatan
Kolom 10 : Diisi dengan institusi penanggungjawab peralatan
Kolom 11-12 : Diisi dengan checklist sesua kondisi peralatan
AN PERALATAN PENDUKUNG OPERASI TANGGAP DARURAT BENCANA
LOKASI
DUKUNGAN TERHADAP OPERASI TANGGAP DARURAT
PENANGANAN INSTITUSI
KORBAN PENANGANAN FASILITAS PENANGGUNG
POSISI
MENINGGAL MEDIS PENGUNGSIAN JAWAB
6 7 8 9 10
1 5 3
5 5 3
2 5 3
1 5 3
1 3 3
1 20 3
1 20 3
1 10 3
1 2 1
1 1 1
15 76 26 0 0
rurat bencana yang tersedia di daerah

T BENCANA
KONDISI
BAIK RUSAK
11 12
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10
FORM 5.A.8 DAFTAR KETERSEDIAAN STOK LOGIST
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
NO. NAMA BARANG JUMLAH/ SATUAN
1 2 3
1 Pakaian Pribadi 418
2 Kebersihan Pribadi 418
3 bahan makanan 418
4 selimut 418
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan nama barang logistik pengungsian
Kolom 3 : Diisi dengan jumlah ketersediaan barang
Kolom 4 : Diisi dengan lokasi posisi barang
Kolom 5 : Diisi dengan institusi penanggungjawab barang
Kolom 6 – 7 : Diisi dengan jumlah sesuai kondisi barang
R KETERSEDIAAN STOK LOGISTIK PENGUNGSIAN
LOKASI KONDISI
INSTITUSI
POSISI BAIK RUSAK
PENANGGUNGJAWAB
4 5 6 7
418
418
418
418
g
FORM 5.A.9 DAFTAR WARGA NEGARA YANG
(Diisi dan Diperbarui Setiap Kej
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
KEJADIAN BENCANA :
LOKASI :
TANGGAL KEJADIAN :
JENIS TEMPAT TANGGAL LAHIR

NO. NAMA LENGKAP NOMOR KK ALAMAT
KELAMIN (L/P) LAHIR (dd/mm/yyyy)
1 2 4 5 6 7 8
1 MUHAMMAD IHSAN 1271174312800001 PADANG 10/23/1967 Padang
2 MUH ALQADRI MUIS 1271174312900001 PADANG 10/24/1967 Padang
3 MUH SOFYAN 1271174313000002 PADANG 10/25/1967 Padang
4 FITRIANI 1271174313100001 PADANG 10/26/1967 Padang
5 IDA FITRAH 1271174313200003 PADANG 10/27/1967 Padang
6 RIBKA TALEBONG 1271174313300002 PADANG 10/28/1967 Padang
7 ANIWATI AMIR 1271174313400001 PADANG 10/29/1967 Padang
8 RATNA FARIDA 1271174313500003 PADANG 10/30/1967 Padang

9 INDRIANI 1271174313600002 PADANG 10/31/1967 Padang
10 SUHARYA A 1271174313700002 PADANG 11/1/1967 Padang
KETERANGAN:

Kolom 2 : Diisi dengan nama Warga Negara
Kolom 3 : Diisi dengan nik Warga Negara
Kolom 4 : Diisi dengan nomor kartu keluarga Warga Negara
Kolom 5 : Diisi sesuai dengan jenis kelamin
Kolom 6 : Diisi dengan tempat lahir Warga Negara
Kolom 7 : Diisi dengan tanggal lahir Warga Negara
Kolom 8 : Diisi dengan alamat tempat tinggal Warga Negara
Kolom 9 : Diisi dengan nama desa/kelurahan Warga Negara
Kolom 10 : Diisi dengan nama kecamatan tempat tinggal Warga Negara
Kolom 11 : Diisi sesuai dengan kondisi ekonomi Warga Negara
Kolom 12 : Diisi checkklist jika ya dan strip jika tidak
Kolom 13 : Diisi dengan jenis kebutuhan khusus, jika kolom 14 dijawab ya
Kolom 14 : Dichecklist jika Warga Negara termasuk dalam kelompok umur rentan (bayi, balita, anak-anak, ibu hamil/ibu
khusus, orang lanjut usia)
Kolom 15-25 : Diisi dengan checklist sesuai kondisi

NEGARA YANG MENJADI KORBAN BENCANA
barui Setiap Kejadian Bencana)
BERKEBUTUHAN JENIS KEBUTUHAN

KONDISI EKONOMI KELOMPOK
DESA/ KELURAHAN KECAMATAN KHUSUS KHUSUS
(miskin/tidak miskin) UMUR RENTAN
(ya/tidak) (jika ya)
9 10 11 12 13 14
LUBUK KILANGAN LUBUK KILANGAN Miskin
PADANG SELATAN PADANG SELATAN Miskin
KURANJI KURANJI Miskin
LUBUK BEGALUNG LUBUK BEGALUNG Miskin
NANGGALO NANGGALO Miskin
KURANJI KURANJI Miskin
LUBUK BEGALUNG LUBUK BEGALUNG Miskin
LUBUK KILANGAN LUBUK KILANGAN Miskin

PAUH PAUH Miskin
BUNGUS TELUK KABUBUNGUS TELUK KABU Miskin
ita, anak-anak, ibu hamil/ibu menyusui, penyandang cacat/berkebutuhan

FORM 5.A.10 DAFT
(Diisi dan Diperb
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
KEJADIAN BENCANA :
LOKASI :
TANGGAL KEJADIAN :
DATA DASAR WARGA NEGARA
JENIS
NO. NAMA LENGKAP NIK NOMOR KK KELAMIN DESA/ KELURAHAN
(L/P)
1 2 3 4 5 6
1 MUHAMMAD IHSAN 1305022509920002 1271174312800001 LUBUK KILANGAN
2 MUH ALQADRI MUIS 1305031509920002 1271174312900001 PADANG SELATAN
3 MUH SOFYAN 1305024509920002 1271174313000002 KURANJI
4 FITRIANI 1305021509920003 1271174313100001 LUBUK BEGALUNG
5 IDA FITRAH 1305022509920003 1271174313200003 NANGGALO
6 RIBKA TALEBONG 1305031509920002 1271174313300002 KURANJI
7 ANIWATI AMIR 1305024509920003 1271174313400001 LUBUK BEGALUNG
8 RATNA FARIDA 1305021509920003 1271174313500003 LUBUK KILANGAN
9 INDRIANI 1305022509920003 1271174313600002 PAUH
10 SUHARYA A 1305031509920002 1271174313700002 BUNGUS TELUK KABUNG
KETERANGAN:

Kolom 2 : Diisi dengan nama Warga Negara sesuai form 5.A.1
Kolom 3 : Diisi dengan nik Warga Negara sesuai form 5.A.1
Kolom 4 : Diisi dengan nomor kartu keluarga Warga Negara sesuai form 5.A.1
Kolom 5 : Diisi dengan jenis kelamin sesuai form 5.A.1
Kolom 6 : Diisi dengan nama desa/kelurahan Warga Negara sesuai form 5.A.1
Kolom 7 : Diisi dengan nama kecamatan tempat tinggal Warga Negara sesuai form 5.A.1
Kolom 8 - 18 : Disi dengan checklist sesuai kondisi
FORM 5.A.10 DAFTAR STATUS KORBAN BENCANA
(Diisi dan Diperbarui Setiap Kejadian Bencana)
STATUS PERAN DALAM PENANGGULANGAN BENCAN
KORBAN PENGUNGSI
APARATUR
BUTUH BUTUH WARGA
YANG
BANTUAN BANTUAN NEGARA
KECAMATAN MENANGANI
MENINGGAL HILANG MEDIS MEDIS SELAMAT RAWAN
SUB URUSAN
DARURAT LANJUT BENCANA
BENCANA
7 8 9 10 11 12 13 14
LUBUK KILANGAN 1 1 1
PADANG SELATAN 1 1
KURANJI 1 1
LUBUK BEGALUNG 1 1
NANGGALO 1 1
KURANJI 1 1 1
LUBUK BEGALUNG 1 1
LUBUK KILANGAN 1 1
PAUH 1 1
BUNGUS TELUK KABUNG 1 1
.A.1
ENANGGULANGAN BENCANA
PETUGAS
PETUGAS PETUGAS PETUGAS PETUGAS

TRC KLB TRC PDB PPE OPERASI
15 16 17 18
1
1
1
1
1
1
1
1
FORM 5.A.11 DAFTAR PETUGAS AKTIF P
(Diisi dan Diperbaru
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
KEJADIAN BENCANA :
LOKAS :
TANGGAL KEJADIAN :
DATA DASAR PETUGAS
JENIS
TEMPAT TANGGAL LAHIR
NO. NAMA PETUGAS NOMOR KK KELAMIN ALAMAT
LAHIR (DD/MM/YYYY)
(L/P)
1 2 4 5 6 7 8
1 JUNAEDI MISI 32751101060702003 L PADANG 4/19/1972 PADANG

2 MUH NUR AGUNG 32751101060702003 L PADANG 4/20/1977 PADANG
3 SINGKIRI 32751101060702003 L PADANG 4/21/1975 PADANG
4 AWALUDDIN 32751101060702003 L PADANG 4/22/1976 PADANG
5 ZAIDIMAN 32751101060702003 L PADANG 4/23/1976 PADANG
6 GUNTUR KASIM 32751101060702003 L PADANG 4/24/1978 PADANG
7 ASRIADI 32751101060702003 L PADANG 4/25/1979 PADANG
8 A SADARUDIIN 32751101060702003 L PADANG 4/26/1973 PADANG
9 HASRUL SANI 32751101060702003 L PADANG 4/27/1974 PADANG
10 HENDRA 32751101060702003 L PADANG 4/28/1974 PADANG
KETERANGAN:
Kolom 2 : Diisi dengan nama petugas operasi
Kolom 3 : Diisi dengan nik petugas operasi
Kolom 4 : Diisi dengan nomor kartu keluarga petugas operasi
Kolom 5 : Diisi dengan jenis kelamin petugas operasi
Kolom 6 : Diisi dengan tempat lahir petugas operasi
Kolom 7 : Diisi dengan tanggal lahir petugas operasi
Kolom 8 : Diisi dengan alamat tempat tinggal petugas operasi
Kolom 9 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan tempat tinggal petugas operasi
Kolom 10 : Diisi dengan nama Kecamatan tempat tinggal petugas operasi
Kolom 11-16 : Diisi dengan checklist sesusai kondisi
Kolom 17 : Diisi dengan sertifikasi keahlian yang dimiliki oleh petugas operasi
Kolom 18-24 : Diisi dengan checklist sesusai kondisi
AFTAR PETUGAS AKTIF PADA OPERASI TANGGAP DARURAT BENCANA
(Diisi dan Diperbarui Setiap Kejadian Bencana)
AS STATUS PETUGAS PENUGASAN
NON APARATUR
SERTIFIKASI
SAT LINMAS
YANG DIMILIKI PETUGAS
PNS
TNI
KONTRAK
DESA/ KELURAHAN KECAMATAN
TRC KLB
TENAGA
POLRI
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
LUBUK KILANGAN LUBUK KILANGAN 1 1

PADANG SELATAN PADANG SELATAN 1 1
KURANJI KURANJI 1 1
LUBUK BEGALUNG LUBUK BEGALUNG 1 1
NANGGALO NANGGALO 1
KURANJI KURANJI 1
PAUH PAUH 1
BUNGUS TELUK KABUNG BUNGUS TELUK KABUNG 1
KOTO TENGAH KOTO TENGAH 1
erasi
rasi
BENCANA
PENUGASAN LOKASI PENUGASAN

POS
LAPANGAN
PETUGAS
PETUGAS PETUGAS OPERASI KEC. DESA
POSKO
TRC PDB PPE TANGGAP
DARURAT
19 20 21 22 23 24
1
1
1
1
1
1
FORM 5.A.12 DAFTAR KEJADIAN BE
(Diisi dan Diperbarui Setiap Kejadian B
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
TANGGAL KEJADIAN WAKTU KEJADIAN

NO. NAMA KEJADIAN BENCANA
(DD/MM/YYYY) (JAM:MENIT)
1 2 3 4
1 TANAH LONGSOR 10/2/2020 16.00
2 TANAH LONGSOR 10/2/2020 16.00
3 TANAH LONGSOR 10/2/2020 16.00
4 TANAH LONGSOR 10/2/2020 16.00
5 BANJIR 11/5/2020 14.00
6 BANJIR 11/5/2020 14.00
7 BANJIR 11/5/2020 14.00
8 BANJIR 11/5/2020 14.00
9 BANJIR 11/5/2020 14.00
10 ANGIN TOPAN 10/15/2020 13.00
11 ANGIN TOPAN 10/15/2020 13.00
12 ANGIN TOPAN 10/15/2020 13.00
13 ANGIN TOPAN 10/15/2020 13.00
14 ANGIN TOPAN 10/15/2020 13.00
15 ANGIN TOPAN 10/15/2020 13.00
KETERANGAN

Kolom 2 : Diisi dengan nama kejadian bencana
Kolom 3 : Diisi dengan tanggal kejadian bencana
Kolom 4 : Diisi dengan pukul kejadian bencana
Kolom 5 : Diisi dengan pukul laporan kejadian diterima oleh pusdalops/BPBD
Kolom 6 : Diisi dengan lokasi kejadian bencana
Kolom 7 - 9 : Diisi dengan checklist sesuai kondisi
DAFTAR KEJADIAN BENCANA
barui Setiap Kejadian Bencana)
STATUS DARURAT BENCANA

WAKTU LAPORAN DIKELUARKAN
KEJADIAN DITERIMA LOKASI TIDAK
(JAM:MENIT) DIKELUARKAN DIKELUARKAN DIKELUARKA
<24JAM N >24 JAM
5 6 7 8 9
LUBUK KILANGAN 1
PADANG SELATAN 1
KURANJI 1
LUBUK BEGALUNG 1
NANGGALO 1
KURANJI 1
LUBUK BEGALUNG 1
LUBUK KILANGAN 1
PAUH 1
BUNGUS TELUK KABUNG 1
KOTO TENGAH 1
LUBUK BEGALUNG 1
KURANJI 1
NANGGALO 1
PADANG SELATAN 1
FORM 5.B.1 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PELAYANAN INFORMAS
KESIAPSIAGAAN TERHADAP BENCANA
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
KOMPONEN SASARAN
JENIS PENGHITUNGAN PENERIMA
SUB
NO. PELAYANAN KEBUTUHAN SPM SPM SUB- KELUARAN
KEGIATAN
DASAR SUB-URUSAN URUSAN
BENCANA BENCANA
1 2 3 4 5 6
1. Pelayanan Informasi Penyusunan Penyediaan tenaga ahli BPBD Dokumen KRB
Rawan Bencana Kajian Risiko yang kompeten dalam
Bencana penyusunan KRB
Diksusi Publik terhadap BPBD Legalitas Dokumen
dokumen KRB yang telah KRB
disusun untuk Laporan Efektivitas
disempurnakan dan Pemanfaatan KRB
ditetapkan menjadi
dokumen yang sah/legal
2. Pelayanan Penyusunan Penyediaan Tenaga Ahli BPBD Dokumen RPB
Pencegahan Dan Rencana yang Kompeten dalam
Kesiapsiagaan Penanggulangan Penyusunan Dokumen
Terhadap Bencana Bencana RPB
Diskusi Publik terhadap BPBD Legalitas Dokumen
dokumen RPB yang sudah RPB
disusun untuk Laporan Efektivitas
disempurnakan dan Pemanfaatan RPB
ditetapkan menjadi
Pembuatan Penyediaan Tenaga Ahli BPBD Dokumen Renkon
Rencana yang Kompeten dalam
Kontinjensi Penyusunan Dokumen
(Renkon) Rencana Kontinjensi
Diskusi Publik terhadap BPBD Legalitas Dokumen
Dokumen Rencana Renkon
Kontinjensi yang sudah Laporan Efektivitas
disusun untuk Pemanfaatan
disempurnakan dan Renkon
ditetapkan menjadi
KETERANGAN:

Kolom 2 : Diisi dengan jenis pelayanan dasar
Kolom 3-7 : Diisi berdasarkan modul instrumen kebijakan penerapan spm sub urusan bencana sesuai Permendag
pada standar pelayanan minal sub-urusan bencana daerah Kabupaten/Kota
Kolom 8 : Diisi sesuai dengan jumlah Warga Negara penerima layanan

Kolom 9 : Diisi sesuai dengan jumlah kk penerima layanan
Kolom 10 : Diisi sesuai dengan jumlah aparat/petugas penerima layanan
Kolom 11 : Diisi sesuai dengan jumlah desa penerima layanan
Kolom 12 : Diisi sesuai dengan jumlah kebutuhan untuk satuan keluaran
Kolom 13 : Diisi sesuai dengan jumlah ketersediaan
Kolom 14 : Diisi sesuai dengan selisih antara (kebutuhan-ketersediaan) kolom 12 dikurangi kolom 13
Kolom 15 : Diisi sesuai dengan harga satuan sesuai keluaran
Kolom 16 : Diisi dengan kebutuhan biaya pemenuhan kolom 14 dikali kolom 15
LAYANAN INFORMASI RAWAN BENCANA DAN PELAYANAN PENCEGAHAN DAN
PENERIMA LAYANAN DASAR
SATUAN WARGA APARAT/ KEBUTUHAN KETERSEDIAAN SELISIH (+/-)

KK DESA
NEGARA PETUGAS
7 8 9 10 11 12 13 14 = 12- 13
Paket
10 6 4.00
Paket
10 6 4.00
Paket
10 6 4.00
Paket
10 6 4.00
Paket
10 6 4.00
Paket
10 6 4.00
Paket
10 6 4.00
Paket
10 6 4.00
Paket
10 6 4.00
urusan bencana sesuai Permendagri 101 tahun 2018 tentang standar teknis pelayanan dasar
12 dikurangi kolom 13
5
PENCEGAHAN DAN
HARGA KEBUTUHAN
SATUAN BIAYA
(x Rp.1000) (x Rp.1000)
15 16 = 14 x 15
15,000,000 60,000,000
15,000,000 60,000,000
15,000,000 60,000,000
15,000,000 60,000,000
15,000,000 60,000,000
15,000,000 60,000,000
15,000,000 60,000,000
15,000,000 60,000,000
15,000,000 60,000,000
FORM 5.B.2 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PELA
(Diisi dan Diperbarui untuk Setiap
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
KOMPONEN SASARAN
SUB
NO. PELAYANAN KEBUTUHAN SPM SPM SUB- KELUARAN SATUAN
KEGIATAN
DASAR SUB-URUSAN URUSAN
BENCANA BENCANA
1 2 3 4 5 6 7
KETERANGAN:
Kolom 8 : Diisi dengan jumlah kebutuhan volume per jenis keluaran (output) untuk status darurat bencana n
Kolom 9 : Diisi dengan jumlah kebutuhan kuantiti per jenis keluaran (output) untuk status darurat bencana n
Kolom 10 : Diisi dengan jumlah ketersediaan atau volume yang sudah terpenuhi pada tiap-tiap jenis keluaran (ou
Kolom 11 : Diisi dengan jumlah usulan pemenuhan kebutuhan volume per jenis keluaran (output) untuk status da
Kolom 12 : Diisi dengan jumlah usulan pemenuhan kebutuhan kuantiti per jenis keluaran (output) untuk status da
Kolom 13 : Diisi dengan harga satuan untuk tiap-tiap keluaran pada status darurat bencana n
Kolom 14 : Diisi dengan jumlah kebutuhan anggaran operasi untuk status darurat bencana n (kolom 11 dikali kolo
Kolom 15 : Diisi dengan total kebutuhan fisik (usulan pemenuhan volume dikali usulan pemenuhan kuantitas)
Kolom 16 : Diisi dengan total kebutuhan keuangan (total jumlah biaya pada tiap-tiap status darurat bencana)
KEBUTUHAN PELAYANAN PENYELAMATAN DAN EVAKUASI KORBAN BENCANA
arui untuk Setiap Bencana yang Ditetapkan Status Keadaan Darurat)
STATUS DARURAT BENCANA
KETERSEDIAAN/
TARGET SUDAH
USULAN PEMENUHAN HARGA
KEBUTUHAN TERPENUHI JUMLAH BIAYA
SATUAN
(xRp.1000)
Volume Kuantitas Volume Volune Kuantitas (xRp.1000)
8 9 10 11 = 8 - 10 12 = 9 13 14=11X12X13
n bencana sesuai Permendagri 101 tahun 2018 tentang standar teknis pelayanan dasar pada standar pelayanan minal sub-urusan bencan
status darurat bencana n

status darurat bencana n
da tiap-tiap jenis keluaran (output) untuk status darurat bencana n
uaran (output) untuk status darurat bencana n (kolom 8 dikurangi kolom 10)
aran (output) untuk status darurat bencana n (nilainya dapat disamakan dengan kolom 9)
encana n
encana n (kolom 11 dikali kolom 12 dikali kolom 13)
an pemenuhan kuantitas)
status darurat bencana)
KORBAN BENCANA
arurat)
TOTAL KEBUTUHAN
FISIK ANGGARAN
15= Ʃ(USULAN PEMENUHAN) 16= Ʃ(JUMLAH BIAYA)
layanan minal sub-urusan bencana daerah Kabupaten/Kota

FORM 5.C.1 RENCANA PEMENUHAN DAN KERANGKA PENDA
PROVINSI :
ABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
KOMPONEN SASARAN
SUB
NO. PELAYANAN KEBUTUHAN SPM SPM SUB-
KEGIATAN
KELUARAN
DASAR SUB- URUSAN URUSAN
SATUAN
BENCANA BENCANA
1 2 3 4 5 6 7
1. Pelayanan Penyusunan Penyediaan tenaga BPBD Dokumen KRB Paket
Informasi Kajian ahli yang kompeten
Rawan Risiko dalam penyusunan
Bencana Bencana KRB
Diksusi Publik BPBD Legalitas Paket

terhadap dokumen Dokumen KRB
KRB yang telah Laporan Paket
disusun untuk Efektivitas
disempurnakan dan Pemanfaatan
ditetapkan menjadi KRB
dokumen yang
2. Pelayanan Penyusunan Penyediaan Tenaga BPBD Dokumen RPB Paket
Pencegahan Rencana Ahli yang Kompeten
Dan Penanggula dalam Penyusunan
Kesiapsiagaan ngan Dokumen RPB
Bencana
Diskusi Publik BPBD Legalitas Paket

terhadap dokumen Dokumen RPB
RPB yang sudah Laporan Paket
disusun untuk Efektivitas
disempurnakan dan Pemanfaatan
ditetapkan menjadi RPB
dokumen yang
Pembuatan Penyediaan Tenaga BPBD Dokumen Paket
Rencana Ahli yang Kompeten Renkon
Kontinjensi dalam Penyusunan
(Renkon) Dokumen Rencana
Kontinjensi
Diskusi Publik BPBD Legalitas Paket

terhadap Dokumen Dokumen
Rencana Kontinjensi Renkon
yang sudah disusun
untuk disempurnakan
dan ditetapkan
menjadi dokumen
yang sah/legal
Diskusi Publik BPBD
terhadap Dokumen
Rencana Kontinjensi
yang sudah disusun Laporan Paket
untuk disempurnakan Efektivitas
dan ditetapkan Pemanfaatan
menjadi dokumen Renkon
yang sah/legal
KETERANGAN:
Kolom 3-7 : Diisi berdasarkan modul instrumen kebijakan penerapan spm sub urusan bencana sesuai permendag
Kolom 8 : Diisi sesuai dengan jumlah Warga Negara penerima layanan

Kolom 9 : Diisi sesuai dengan jumlah kk penerima layanan
Kolom 10 : Diisi sesuai dengan jumlah aparat/petugas penerima layanan
Kolom 11 : Diisi sesuai dengan jumlah desa penerima layanan
Kolom 12 : Diisi sesuai dengan jumlah sasaran pemenuhan tahun sebelumnya
Kolom 13 : Diisi sesuai dengan jumlah alokasi anggaran tahun sebelumnya
Kolom 14 : Diisi sesuai dengan sumber dana
Kolom 15 : Diisi dengan target kinerja pemenuhan layanan dasar dan kerangka pendanaan tahun ke 1
Kolom 16 : Diisi dengan harga satuan keluaran untuk pemenuhan layanan dasar dan kerangka pendanaan tahun
Kolom 17 : Diisi dengan kolom 15 dikalikan kolom 16
Kolom 30 : Diisi dengan total penjumlahan kolom 15, kolom 18, kolom 21, kolom 24, dan kolom 27
Kolom 31 : Diisi dengan total penjumlah kolom 17, kolom 20, kolom 23, kolom 26, dan kolom 29
ANGKA PENDANAAN UNTUK PELAYANAN INFORMASI RAWAN BENCANA DAN P
PENERIMA JUMLAH ALOKASI

LAYANAN SASARAN ANGGARAN
DASAR PEMENUHAN (TAHUN
(TAHUN SEBELUMNYA) TAHUN KE 1 TAHUN KE 2
SUMBER DANA
SEBELUMNY
A)
(xRp.1000
PETUGAS
APARAT/
NEGARA
Jumlah
WARGA
Biaya
Satuan
Satuan
KK
Target
Target
DESA
Harga
Harga
)
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17=15X 18 19
16
4 60,000,000 APBD 4 - - 6 15,000,000
4 60,000,000 APBD 4 - - 6 15,000,000
4 60,000,000 APBD 4 - - 6 15,000,000
4 60,000,000 APBD 4 - - 6 15,000,000
4 60,000,000 APBD 4 - - 6 15,000,000
4 60,000,000 APBD 4 - - 6 15,000,000
4 60,000,000 APBD 4 - - 6 15,000,000
4 60,000,000 APBD 4 - - 6 15,000,000

4 60,000,000 APBD 4 - - 6 15,000,000
cana sesuai permendagri 101 tahun 2018 tentang standar teknis pelayanan dasar pada standar pelayanan minal sub-urusan bencana dae
an tahun ke 1
angka pendanaan tahun ke 1
an tahun ke 2
an tahun ke 3
an tahun ke 4
an tahun ke 5
kolom 27
lom 29
N BENCANA DAN PELAYANAN PENCEGAHAN DAN KESIAPSIAGAAN TERHADAP
TARGET KINERJA
HUN KE 2 TAHUN KE 3 TAHUN KE 4 TAHUN KE 5

(xRp.1000
(xRp.1000
(xRp.1000
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Biaya
Biaya
Biaya
Satuan
Satuan
Satuan
Target
Target
Target
Harga
Harga
Harga
)
)
20=18X19 21 22 23=21X22 24 25 26=24 27 28
X25
90,000,000 8 15,000,000 120,000,000 10 15,000,000 150,000,000 12 15,000,000
90,000,000 8 15,000,000 120,000,000 10 15,000,000 150,000,000 12 15,000,000
90,000,000 8 15,000,000 120,000,000 10 15,000,000 150,000,000 12 15,000,000
90,000,000 8 15,000,000 120,000,000 10 15,000,000 150,000,000 12 15,000,000
90,000,000 8 15,000,000 120,000,000 10 15,000,000 150,000,000 12 15,000,000
90,000,000 8 15,000,000 120,000,000 10 15,000,000 150,000,000 12 15,000,000
90,000,000 8 15,000,000 120,000,000 10 15,000,000 150,000,000 12 15,000,000
90,000,000 8 15,000,000 120,000,000 10 15,000,000 150,000,000 12 15,000,000

90,000,000 8 15,000,000 120,000,000 10 15,000,000 150,000,000 12 15,000,000
minal sub-urusan bencana daerah kabupaten/kota

AAN TERHADAP BENCANA
KONDISI AKHIR 5 TAHUN
UN KE 5
(xRp.1000
Jumlah
Biaya
Jumlah Biaya
Target
)
(xRp.1000)
29=27X28 30 = 15 + 18 31 = 17 + 20 +
+ 23 + 26 + 29
180,000,000 40 540,000,000
21 + 24 + 27
180,000,000 40 540,000,000
180,000,000 40 540,000,000
180,000,000 40 540,000,000
180,000,000 40 540,000,000
180,000,000 40 540,000,000
180,000,000 40 540,000,000
180,000,000 40 540,000,000
180,000,000 40 540,000,000
FORM 5.C.2 R
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
JENIS PELAYANAN SUB KOMPONEN PENGHITUNGAN KEBUTUHAN SPM SUB-

NO.
DASAR KEGIATAN URUSAN BENCANA
1 2 3 4
4 Pelayanan Penyelamatan Respon Cepat Investigasi/penyelidikan epidemiologi terpadu/ wabah

Dan Evakuasi Korban Kejadian Luar (zoonosis prioritas) untuk penemuan faktor risiko,
Bencana Biasa penemuan kasus baru, penemuan kontak, pengambilan,
Penyakit/Wab pengepakan, pengiriman dan pengujian spesimen serta
ah Zoonosis konfirmasi laboratorium
Prioritas
Penetapan status keadaan darurat epidemi/wabah

(zoonosis prioritas)
Tindakan cepat penanganan epidemi/ wabah penyakit
(zoonosis prioritas), yang direspon 24 jam setelah laporan,
deteksi dini, dan tindakan teknis (tata laksana kasus/
isolasi/pengebalan/ pengobatan/komunikasi risiko)
Respon Cepat Penyediaan dokumen kaji cepat dan penetapan status
Darurat darurat bencana
Bencana
Aktivasi Koordinasi teknis pelaksanaan lapangan dalam

Sistem penanganan darurat bencana (aktivasi posko tanggap
Komando
Pencarian, darurat)
Koordinasi pembagian zona/wilayah pencarian,
Pertolongan pertolongan dan evakuasi korban bencana
Dan Evakuasi Penyediaan sarana dan prasarana pertolongan dan
Korban evakuasi dan pembuatan jalur pertolongan dan evakuasi
Bencana
Operasional penyelamatan melalui pencarian, pertolongan

dan evakuasi korban bencana
Laporan akhir pertolongan, penyelamatan, evakuasi

korban dan dampak bencana
KOEFISIEN PROYEKSI
KETERANGAN
Kolom 1, diambil dari laju pertumbuhan penduduk rata-rata nasional pada tahun
perencanaan
Kolom 2, dirasionalisasi dari nilai laju pertumbuhan penduduk nasional di tahun

perencanaan
Kolom 3, diambil dari nilai laju inflasi nasional pada tahun perencanaan
KETERANGAN:
Kolom 8 : Diisi sesuai dengan jumlah sasaran pemenuhan tahun sebelumnya

Kolom 9 : Diisi sesuai dengan jumlah alokasi anggaran tahun sebelumnya
Kolom 10 : Diisi sesuai dengan sumber dana
Kolom 11 : Diisi dengan proyeksi target kinerja pemenuhan layanan dasar dan kerangka pendanaan tahun ke 1 (k
Kolom 15 : Diisi dengan proyeksi harga satuan keluaran untuk pemenuhan layanan dasar dan kerangka pendana
Kolom 26 : Diisi dengan total penjumlahan kolom 11, kolom 14, kolom 17, kolom 20, dan kolom 23
Kolom 27 : Diisi dengan total penjumlah kolom 13, kolom 16, kolom 19, kolom 22, dan kolom 25
FORM 5.C.2 RENCANA PROYEKSI KEBUTUHAN PEMENUHAN PELAYANAN P
SASARAN PENERIMA SPM SUB- URUSAN

KELUARAN SATUAN
BENCANA
5 6 7
Pusdalops Jumlah Petugas TRC KLB yang ditugaskan Orang Hari

Dokumen Laporan investigasi epidemiologi terpadu/ Set
wabah (zoonosis prioritas) untuk penemuan faktor risiko,
penemuan kasus baru, penemuan kontak, pengambilan,
pengepakan, pengiriman dan pengujian spesimen serta
konfirmasi laboratorium
Kepala Daerah Surat Pernyataan Rekomendasi status keadaan darurat Set
bencana
Kepala Daerah SK Status dan Tingkat Kedaruratan Bencana Set
SK Struktur Komando Penanganan Darurat Bencana Set
Warga negara korban bencana Jumlah Petugas PPE KLB yang ditugaskan Orang Hari
Alat, Bahan dan Fasilitas yang digunakan untuk tindakan Paket
cepat penanganan epidemi/ wabah penyakit (zoonosis
prioritas)
Pusdalops Personil TRC aktif Orang Hari
Peralatan kaji cepat untuk setiap personil TRC Unit
Laporan kaji cepat sebagai rekomendasi untuk Set
penetapan status keadaan darurat bencana
Kepala Daerah SK Penetapan Status Keadaan Darurat Bencana Set
Petugas Operasi Tanggap Darurat Bencana Jumlah Petugas Posko Orang Hari
Peralatan Posko Paket
Warga negara korban bencana Jumlah Petugas Pos Lapangan Orang Hari
Peralatan pendukung operasional Pos Lapangan Paket
Warga negara korban bencana Peralatan pencarian dan fasilitas penanganan orang Paket
hilang
Peralatan pencarian dan fasilitas penanganan orang Paket
meninggal
Peralatan dan fasilitas penanganan medis Paket
Peralatan dan fasilitas pengungsian Paket
Petugas dan Warga negara korban bencana Jumlah petugas PPE yang ditugaskan dalam operasi Orang Hari
penyelamatan melalui pencarian, pertolongan dan
evakuasi korban bencana
Jumlah korban meninggal Orang
Jumlah korban hilang Orang
Jumlah korban butuh perawatan medis Orang Hari
Jumlah pengungsi Orang Hari
Petugas Pos Komando dan Warga negara Dokumen Laporan operasi PPE set shift
ORANG BARANG
1 2
bencana sesuai Permendagri 101 tahun 2018 tentang standar teknis pelayanan dasar pada standar pelayanan minal sub-urusan bencana
gka pendanaan tahun ke 1 (kolom 9 dikali koefisien proyeksi)

kerangka pendanaan tahun ke 1
gka pendanaan tahun ke 2 (kolom 11 dikali koefisien proyeksi)

asar dan kerangka pendanaan tahun ke 3 (kolom 12 dikali dengan koefisien proyeksi)
gka pendanaan tahun ke 3 (kolom 14 dikali dengan koefisien proyeksi)



dan kolom 23
dan kolom 25
PELAYANAN PENYELAMATAN DAN EVAKUASI KORBAN BENCANA
PENERIMA TARGET KINERJA

LAYANAN
DASAR JUMLAH
ALOKASI
SASARAN TAHUN KE 1 TAHUN KE 2 TAHUN KE 3
ANGGARAN
SUMBER DANA
PEMENUHAN
(TAHUN
(TAHUN
(xRp.1000)
(xRp.1000)
SEBELUMNYA
PETUGAS
Jumlah
Jumlah
SEBELUMNYA
APARAT/
Biaya
Biaya
NEGARA
)
WARGA
KK
Satuan
Satuan
Target
Target
Target
Harga
Harga
DESA
17=15X 20=18X
8 9 10 11 12 13 14 15 16 18 19 21
16 19
- - - - - ###
20.000 - - 20.000 - ###
3,000.000 - - 3,000.000 - ###
1,000.000 - - 1,000.000 - ###

10,000.000 - - 10,000.000 - ###
10,000.000 - - 10,000.000 - ###
10,000.000 - - 10,000.000 - ###
3,000.000 - - 3,000.000 - ###

1,000.000 - - 1,000.000 - ###
3,000.000 - - 3,000.000 - ###
1,000.000 - - 1,000.000 - ###

1,000.000 - - 1,000.000 - ###
1,000.000 - - 1,000.000 - ###
1,000.000 - - 1,000.000 - ###
1,000.000 - - 1,000.000 - ###
1,000.000 - - 1,000.000 - ###
1,000.000 - - 1,000.000 - ###
1,000.000 - - 1,000.000 - ###

1,000.000 - - 1,000.000 - ###
1,000.000 - - 1,000.000 - ###
1,000.000 - - 1,000.000 - ###

3,000.000 - - 3,000.000 - ###
1,000.000 - - 1,000.000 - ###
1,000.000 - - 1,000.000 - ###
1,000.000 - - 1,000.000 - ###
HARGA
minal sub-urusan bencana daerah Kabupaten/Kota

CANA
TARGET KINERJA
KONDISI AKHIR
5 TAHUN
TAHUN KE 3 TAHUN KE 4 TAHUN KE 5
(xRp.1000)
(xRp.1000)
(xRp.1000)
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Biaya
Biaya
Biaya
Biaya
Target
Satuan
Satuan
Satuan
(xRp.100
Target
Target
Harga
Harga
Harga
0)
30 = 15 31 = 17 +
23=21X 26=24X 29=27X + 18 + 20 +
22 24 25 27 28
22 25 28 21 + 24 23 + 26 +
#REF! #REF! ### #REF! #REF! ### #REF! #REF! +#REF!
27 29 #REF!
#REF! #REF! ### #REF! #REF! ### #REF! #REF! #REF! #REF!
FORM 5.D.1 REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PELAYANAN INF
DAN KESIAPSIAGAAN TER
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
TAHUN ANGGARAN :
KOMPONEN SASARAN
PENGHITUNGAN PENERIMA TARGET REALISASI
KEBUTUHAN SPM SUB-
JENIS SPM SUB- URUSAN
SUB URUSAN BENCANA KELUARAN
NO. PELAYANAN SATUAN
KEGIATAN BENCANA
DASAR BIAYA
VOLUME VOLUME
(xRp.1000)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KETERANGAN:
Kolom 3-7 : Diisi berdasarkan modul instrumen kebijakan penerapan spm sub urusan bencana sesuai Permendagri 101 t
daerah Kabupaten/Kota
Kolom 8 : Diisi dengan jumlah target volume per jenis keluaran (output) sesuai formular 5.C.1
Kolom 9 : Diisi dengan jumlah target anggaran per jenis keluaran (output) sesuai formulir 5.C.1
Kolom 10 : Diisi dengan jumlah realisasi volume per jenis keluaran (output) sesuai formulir 5.C.1
Kolom 11 : Diisi dengan jumlah realisasi anggaran per jenis keluaran (output)
Kolom 12 : Diisi dengan persentase capaian fisik per jenis keluaran (output)
Kolom 13 : Diisi dengan persentase capaian keuangan per jenis keluaran (output)
Kolom 14 : Diisi dengan persentase capaian mutu layanan
Kolom 15 : Diisi dengan bobot kepentingan tiap-tiap komponen
Kolom 16 : Diisi dengan progres kinerja spm berjalan (rata-rata capaian fisik ditambah keuangan ditambah mutu layanan
Kolom 17 : Diisi dengan total progres kinerja sub kegiatan spm berjalan (gabungan penjumlahan hasil perkalian kolom 15
Kolom 18 : Diisi dengan progres capaian spm berjalan (rata-rata capaian fisik ditambah mutu layanan)
Kolom 19 : Diisi dengan total progres capaian sub kegiatan SPM berjalan (gabungan penjumlahan hasil perkalian kolom
Kolom 20 : Diisi dengan sumber dana
Kolom 21 : Diisi dengan permasalahan yang dihadapi dalam proses pemenuhan
Kolom 22 : Diisi dengan alternatif solusi yang bisa dilakukan
PELAYANAN INFORMASI RAWAN BENCANA DAN PELAYANAN PENCEGAHAN
SIAPSIAGAAN TERHADAP BENCANA
PROGRES KINERJA PROGRES CAPAIAN

REALISASI CAPAIAN (%)
SPM (%) SPM (%)
CAPAIAN
BOBOT
MUTU TOTAL TOTAL SUMBER
KEPENTINGA PROGRES PROGRES PROGRES PROGRES DANA
LAYANAN
BIAYA N (%) KINERJA
FISIK KEUANGAN (%) KINERJA CAPAIAN CAPAIAN
(xRp.1000) KELUARAN SUB KELUARAN SUB
(%) KEGIATAN (%) KEGIATAN
BERJALAN BERJALAN
11 12=10/8 13=11/9 14 15 16 = 17 =
(%) 18 19 =
(%) 20
Ẋ(12+13+14) Ʃ(15x16) =Ẋ(12+14) Ʃ(15x18)
ana sesuai Permendagri 101 tahun 2018 tentang standar teknis pelayanan dasar pada standar pelayanan minal sub-urusan bencana
C.1
5.C.1
5.C.1
ngan ditambah mutu layanan)

ahan hasil perkalian kolom 15 dengan kolom 16)
utu layanan)
mlahan hasil perkalian kolom 18 dengan kolom 15)
NAN PENCEGAHAN
PERMASALAHA
SOLUSI
N
21 22
n minal sub-urusan bencana

FORM 5.D.2 REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PELAYANAN PENYE
(Diisi dan Diperbarui untuk Setiap Bencana yang Ditetapkan Status Kead
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
KOMPONEN SASARAN STATUS DARURAT BENC
PENGHITUNG PENERIM
AN A SPM
KEBUTUHAN SUB- TARGET REALISASI
SPM SUB- URUSAN
SATUAN
JENIS SUB URUSAN BENCANA
JUMLAH BIAYA
JUMLAH BIAYA
NO
PELAYANA KEGIAT BENCANA
.
(xRp.1000)
(xRp.1000)
N DASAR AN
KUANTITAS
KUANTITAS
KELUARAN
VOLUME
VOLUME
HARGA
HARGA
11=8X9X1 15=12X13X1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14
0 4
KETERANGAN:
Kolom 3-7 : Diisi berdasarkan modul instrumen kebijakan penerapan spm sub urusan bencana sesuai Permendagri 101 tahun 2018 tent
Kolom 8 : Diisi dengan jumlah target volume per jenis keluaran (output) untuk status darurat bencana n, sesuai formulir 5.B.1
Kolom 9 : Diisi dengan jumlah kuantiti per jenis keluaran (output) untuk untuk status darurat bencana n, sesuai formulir 5.B.1
Kolom 10 : Diisi dengan harga satuan untuk tiap-tiap keluaran untuk status darurat bencana n, sesuai formulir 5.B.1
Kolom 11 : Diisi dengan jumlah anggaran operasi untuk status darurat bencana n (kolom 8 dikali kolom 9 dikali kolom 10)
Kolom 12 : Diisi sesuai dengan realisasi volume tiap-tiap jenis keluaran (output) untuk status darurat bencana n
Kolom 13 : Diisi sesuai dengan realisasi kuantiti tiap-tiap jenis keluaran (output) untuk status darurat bencana n
Kolom 14 : Diisi seusai dengan realisasi harga satuan tiap-tiap jenis keluaran (output) untuk status darurat bencana n
Kolom 15 : Diisi dengan realisasi jumlah tiap-tiap jenis keluaran (output) untuk status darurat bencana n (kolom 12 dikali kolom 13 dikal
Kolom 16 : Diisi dengan koefisien indikator layanan berdasarkan ketercapaian indikator layanan pada tiap-tiap sub kegiatan di tiap-tiap
tercapai lebih dari 24 jam)
Kolom 17 : Diisi dengan persentase capaian fisik untuk status darurat bencana n (volume dikali kuantiti realisasi dibagi dengan volume
Kolom 18 : Diisi dengan persentase capaian keuangan untuk status darurat bencana n (jumlah rp realisasi dibagi dengan jumlah rp targ
Kolom 19 : Diisi dengan persentase capaian mutu layanan
Kolom 20 : Diisi dengan capaian fisik rata-rata untuk seluruh kejadian bencana pada tahun berjalan
Kolom 21 : Diisi dengan capaian keuangan rata-rata untuk seluruh kejadian bencana pada tahun berjalan
Kolom 22 : Diisi dengan capaian mutu layanan rata-rata untuk seluruh kejadian bencana pada tahun berjalan
Kolom 23 : Diisi dengan bobot kepentingan tiap-tiap komponen
Kolom 24 : Diisi dengan progres kinerja tahun berjalan (rata-rata capaian fisik ditambah keuangan ditambah mutu layanan)
Kolom 25 : Diisi dengan total progres kinerja sub kegiatan pada tahun berjalan (gabungan penjumlahan hasil perkalian kolom 23 denga
Kolom 26 : Diisi dengan progres capaian spm tahun berjalan (rata-rata capaian fisik ditambah mutu layanan)
Kolom 27 : Diisi dengan total progres capaian sub kegiatan pada tahun berjalan (gabungan penjumlahan hasil perkalian kolom 23 deng
Kolom 28 : Diisi dengan sumber dana
Kolom 29 : Diisi dengan permasalahan yang dihadapi dalam proses pemenuhan
Kolom 30 : Diisi dengan alternatif solusi yang bisa dilakukan
AYANAN PENYELAMATAN DAN EVAKUASI KORBAN BENCANA
an Status Keadaan Darurat)
STATUS DARURAT BENCANA n PROGRES KINERJA

CAPAIAN RATA- SPM (%)
RATA (%)
CAPAIAN %
PROGRES TOTAL
BOBOT KINERJA PROGRES
KEPENTIN KELUARAN KINERJA
MUTU LAYANAN
MUTU LAYANAN
KOEFISIEN GA N (%) SUB
FISIK
FISIK
KEUANGAN
KEUANGAN
INDIKATO R KEGIATAN
LAYANAN (1 / 0) BERJALA N
(%)
17=((12X13) 20=Ẋ 21=Ẋ 22=Ẋ 24=

/ (8X9)) 18=(15/11)X100 (Capaia (Capaian (Capaia Ẋ(20+21+22 25=
16 X16X100% 19 n Fisik) Keuangan n Mutu 23 )
% Ʃ(23X24)
) Layanan
)
mendagri 101 tahun 2018 tentang standar teknis pelayanan dasar pada standar pelayanan minal sub-urusan bencana daerah Kabupaten/Kota
sesuai formulir 5.B.1

esuai formulir 5.B.1
mulir 5.B.1
dikali kolom 10)
ana n
ana n
bencana n
olom 12 dikali kolom 13 dikali kolom 14)
tiap sub kegiatan di tiap-tiap jenis layanan dasar. (diisi angka 1 jika indikator layanan tercapai kurang dari 24 jam, diisi angka 0 jika indikator layanan
alisasi dibagi dengan volume dikali kuantiti target)

dibagi dengan jumlah rp target)
an
ah mutu layanan)
asil perkalian kolom 23 dengan kolom 24)
n)
hasil perkalian kolom 23 dengan kolom 26)
PROGRES CAPAIAN
SPM (%)
TOTAL
SOLUSI
PROGRES
PERMASALAHAN
CAPAIAN
SUMBER DANA
PROGRES CAPAIAN SUB
KELUARA N KEGIATAN
(%) BERJALAN
(%)
27=Ʃ(23X26
26= )
28 29 30
Ẋ(20+21)
Kabupaten/Kota
jika indikator layanan

FORM 5.E.1 PENENTUAN BOBOT TERTIMBANG (BT) PADA SPM SUB-URU
FORM 5.E.1 PENENTUAN BOBOT TERTIMBANG (BT) PADA SPM SUB-URU
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
NO. KEGIATAN SUB KEGIATAN
1 2 3
1 Pelayanan Informasi Rawan Bencana 1 Penyusunan kajian risiko bencana
2 Komunikasi, informasi dan edukasi rawan bencana
2 Pelayanan Pencegahan dan 3 Penyusunan rencana penanggulangan bencana
Kesiapsiagaan
4 Pembuatan rencana kontinjensi (renkon)
5 Pelatihan pencegahan dan mitigasi
6 Gladi kesiapsiagaan terhadap bencana
7 Pengendalian operasi dan penyediaan sarana prasarana
kesiapsiagaan terhadap bencana
8 Penyediaan peralatan perlindungan dan kesiapsiagaan terhadap

bencana
3 Pelayanan Penyelamatan dan 9 Respon cepat kejadian luar biasa penyakit/wabah zoonosis
Evakuasi prioritas
10 Respon cepat darurat bencana

11 Aktivasi sistem komando penanganan darurat bencana
12 Pencarian, pertolongan dan evakuasi korban bencana
JUMLAH
ETERANGAN
olom 1 : Diisi dengan nomor urut

olom 2 : Diisi dengan nama kegiatan
olom 3 : Diisi dengan sub kegiatan
olom 4 : Diisi (1) jika direncanakan, diisi (0) jika belum termasuk dalam perencanaan tahun berjalan
olom 5 : Adalah koefisien sub kegiatan. Koefisien sub kegiatan layanan langsung adalah 2 kali (pembulatan) koefisien sub keg
olom 6 : Adalah koefisien kegiatan (dihitung berdasarkan jumlah sub kegiatan pada setiap kegiatan dibagi dengan jumlah tota
untuk setiap kegiatan adalah 1
olom 7 : Adalah koefisien penimbang, yaitu hasil perkalian kolom 4 dengan kolom 5 dan kolom 6.
olom 8 : Merupakan hasil perhitungan bobot tertimbang untuk tiap-tiap sub kegiatan. Total bobot harus 100
BT) PADA SPM SUB-URUSAN BENCANA
BT) PADA SPM SUB-URUSAN BENCANA
RENCANA
BOBOT TERTIMBANG
PELAKSANAAN KOEFISIEN SUB KOEFISIEN KOEFISIEN
(BT) TAHUN BERJALAN
TAHUN KEGIATAN KEGIATAN PENIMBANG
(%)
BERJALAN
4 5 6 7=4X5X6 8= i I(∑7)
1 0.4 0.17 0.1
0.6
0.1
0.1
0.2
0.2
0.50
0.2
0.2
0.3
0.3 0.33
0.1
0.3
3 1
ahun berjalan
lah 2 kali (pembulatan) koefisien sub kegiatan layanan pokok. Total koefisien untuk setiap sub kegiatan adalah 1
etiap kegiatan dibagi dengan jumlah total sub kegiatan). Total koefisien
an kolom 6.
Total bobot harus 100
FORM 5.E.2 REKAPITULASI KINERJA TAHUNAN
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
1 2 3
1 Pelayanan informasi rawan bencana 1 Penyusunan kajian risiko bencana
2 Komunikasi, informasi dan edukasi rawan bencana
2 Pelayanan pencegahan dan kesiapsiagaan 3 Penyusunan rencana penanggulangan bencana
4 Pembuatan rencana kontinjensi (renkon)
7 Pengendalian operasi dan penyediaan sarana

prasarana kesiapsiagaan terhadap bencana
8 Penyediaan peralatan perlindungan dan

3 Pelayanan penyelamatan dan evakuasi 9 Respon cepat kejadian luar biasa penyakit/wabah
zoonosis prioritas
10 Respon cepat darurat bencana
11 Aktivasi sistem komando penanganan darurat

bencana
12 Pencarian, pertolongan dan evakuasi korban

bencana
KETERANGAN:
Kolom 3 : Diisi dengan sub kegiatan
Kolom 4 : Diisi dengan bobot tertimbang hasil perhitungan pada form 5.A.1
Kolom 5 : Diisi dengan progress kinerja SPM berjalan. Hasil perhitungan mengacu pada form 5.D.1 dan 5.D.2
Kolom 6 : Diisi dengan nilai rata-rata progress kinerja berjalan (kolom 5) yang dilaksanakan untuk tiap-tiap sub kegiatan la
Kolom 7 : Diisi hasil perkalian bobot tertimbang (kolom 4) dengan progress kinerja berjalan (kolom 5) untuk tiap-tiap sub k
Kolom 8 : Diisi dengan hasil penjumlahan capaian SPM sub urusan bencana pada kolom 7
ERJA TAHUNAN SPM SUB-URUSAN BENCANA
KINERJA SPM SUB

PROGRES KINERJA PER KINERJA SPM
BOBOT URUSAN BENCANA
KINERJA LAYANAN TAHUN X TAHUN X
TERTIMBANG (BT) TAHUN X
BERJALAN (%) (%) (%)
(%)
4 5 6=Ẋ(5) 7=4X5 8=∑7
5.D.1 dan 5.D.2

tuk tiap-tiap sub kegiatan layanan dasar
lom 5) untuk tiap-tiap sub kegiatan
FORM 5.E.3 REKAPITULASI CAPAIAN TAHUNA
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN ANGGARAN :
1 2 3
1 Pelayanan informasi rawan bencana 1 Penyusunan kajian risiko bencana
2 Komunikasi, informasi dan edukasi rawan
2 Pelayanan pencegahan dan 3 bencana
Penyusunan rencana penanggulangan
kesiapsiagaan 4 bencana
Pembuatan rencana kontinjensi (renkon)
7 Pengendalian operasi dan penyediaan
sarana
8 prasarana
Penyediaan kesiapsiagaan terhadap dan
peralatan perlindungan
bencana
3 Pelayanan penyelamatan dan 9 Respon cepat kejadian luar biasa
evakuasi penyakit/wabah
10 zoonosis prioritas
Respon cepat darurat bencana
11 Aktivasi sistem komando penanganan
darurat
12 bencana
Pencarian, pertolongan dan evakuasi
korban
KETERANGAN: bencana

Kolom 3 : Diisi dengan sub kegiatan
Kolom 4 : Diisi dengan bobot tertimbang hasil perhitungan pada form 5.A.1
Kolom 5 : Diisi dengan progress capaian SPM berjalan. Hasil perhitungan mengacu pada form 5.D.1 dan 5.D.2
Kolom 6 : Diisi dengan nilai rata-rata progress capian berjalan (kolom 5) yang dilaksanakan untuk tiap-tiap sub k
Kolom 7 : Diisi hasil perkalian bobot tertimbang (kolom 4) dengan progress capaian berjalan (kolom 5) untuk tia
Kolom 8 : Diisi dengan hasil penjumlahan capaian SPM sub urusan bencana pada kolom 7
CAPAIAN TAHUNAN SPM SUB-URUSAN BENCANA
CAPAIAN SPM SUB

PROGRES CAPAIAN PER CAPAIAN SPM
BOBOT URUSAN BENCANA
CAPAIAN LAYANAN TAHUN X TAHUN X
TERTIMBANG (BT) TAHUN X
BERJALAN (%) (%) (%)
(%)
4 5 6=Ẋ(5) 7=4X5 8=∑7
acu pada form 5.D.1 dan 5.D.2

aksanakan untuk tiap-tiap sub kegiatan layanan dasar
an berjalan (kolom 5) untuk tiap-tiap sub kegiatan
da kolom 7

Form 4 Tahapan Penerapan SPM Sub Urusan Bencana

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form 4 Tahapan Penerapan SPM Sub Urusan Bencana

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

4 TAHAPAN PENERAPAN SPM SUB URUSAN BENCANA

3) TRANTIBUMLINMAS - SUB URUSAN BENCANA

A. PENGUMPULAN DATA BENCANA

B. PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR BENCANA

C. PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR BENCANA

D. PELAKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR BENCANA

E. CAPAIAN TARGET SPM BENCANA (REKAPAN)

NTIBUMLINMAS - SUB URUSAN BENCANA

GUMPULAN DATA BENCANA

DAFTAR WARGA NEGARA YANG BERADA DI KAWASAN RAWAN BENCANA

DAFTAR KERAWANAN TEMPAT TINGGAL INDIVIDU WARGA NEGARA

REKAPITULASI KELOMPOK WARGA NEGARA BERDASARKAN KELOMPOK KERAWANAN DESA

REKAPITULASI APARAT DAN WARGA NEGARA DI KAWASAN RAWAN BENCANA

DAFTAR PETUGAS OPERASI PENANGANAN DARURAT BENCANA BERDASARKAN LOKASI PENUGASAN

REKAPITULASI WARGA NEGARA WAJIB LATIH

DAFTAR KETERSEDIAAN PERALATAN PENDUKUNG OPERASI TANGGAP DARURAT BENCANA

DAFTAR KETERSEDIAAN STOK LOGISTIK PENGUNGSIAN

GHITUNGAN KEBUTUHAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR BENCANA

YUSUNAN RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR BENCANA

REALISASI PENCAPAIAN PEMENUHAN PELAYANAN INFORMASI RAWAN BENCANA DAN PELAYANAN

AIAN TARGET SPM BENCANA (REKAPAN)

PENENTUAN BOBOT TERTIMBANG (BT) PADA SPM SUB-URUSAN BENCANA

REKAPITULASI KINERJA TAHUNAN SPM SUB-URUSAN BENCANA

REKAPITULASI CAPAIAN TAHUNAN SPM SUB-URUSAN BENCANA

NAMA KEPALA NAMA ANGGOTA JENIS TEMPAT

2 Rusli Suriati 1305022509920002 1271174312400000 L PADANG

3 Ilham Rita Susanti 1305031509920002 1271174312500000 L PADANG

4 Feriyanto Nurjanis 1305024509920002 1271174312600000 L PADANG

5 Afdal Aisyawati 1305021509920002 1271174312700000 L PADANG

6 Wandra Saputra Elvilia 1305022509920002 1271174312800000 L PADANG

7 Suherman Tity Marlena 1305031509920002 1271174312900000 L PADANG

8 Erizal Hidayati Amir 1305024509920002 1271174313000000 L PADANG

9 Mohd. Yahya Arnita Nofrika 1305021509920002 1271174313100000 L PADANG

10 Zam Zam Khairani Effi Zulfia Naros 1305022509920002 1271174313200000 L PADANG

11 Eka Kurniawan Chintia Dewi Putri 1305031509920002 1271174313300000 L PADANG

12 Defrian Wenni Novera 1305024509920002 1271174313400000 L PADANG

13 Nasruddin Nurmeity Handayani 1305021509920002 1271174313500000 L PADANG

14 Sudirman Zermanawita 1305022509920002 1271174313600000 L PADANG

15 Ilyas Anwar Ernawati 1305031509920002 1271174313700000 L PADANG

10/24/1967 Padang PADANG SELATAN PADANG SELATAN 1

10/25/1967 Padang KURANJI KURANJI 1

10/26/1967 Padang LUBUK BEGALUNG LUBUK BEGALUNG 1

10/27/1967 Padang NANGGALO NANGGALO 1

10/28/1967 Padang KURANJI KURANJI 1

10/29/1967 Padang LUBUK BEGALUNG LUBUK BEGALUNG 1

10/30/1967 Padang LUBUK KILANGAN LUBUK KILANGAN 1

10/31/1967 Padang PAUH PAUH 1

11/1/1967 Padang BUNGUS TELUK KABUNG BUNGUS TELUK KAB 1

11/2/1967 Padang KOTO TENGAH KOTO TENGAH 1

11/3/1967 Padang LUBUK BEGALUNG LUBUK BEGALUNG 1

11/4/1967 Padang KURANJI KURANJI 1

11/5/1967 Padang NANGGALO NANGGALO 1

11/6/1967 Padang PADANG SELATAN PADANG SELATAN 1

DATA DASAR WARGA NEGARA

1 Maryudi Saputra Herlinda 1305021509920002 1271174312300000 L

JENIS KERAWANAN TEMPAT TINGGAL

LUBUK KILANGAN LUBUK KILANGAN 1

arkan form 5.A.1

biasa penerima layanan penanggulangan bencana

PERAN DALAM PENANGGULANGAN

Jumlah Untuk Kecamatan 64,250

EKAPITULASI KELOMPOK WARGA NEGARA BERDASARKAN KELOMPOK KERAWANAN

257,000 - 77,625 310,500 - 86,353 345,410