PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMONI KECAMATAN TOMONI
Jl.Wo,oga No 2 Desa Bayondo , Kec. Tomoni

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS TOMONI
NOMOR : /SK/PKM-TMN/I/2018

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG DI PUSKESMAS TOMONI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS TOMONI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjamin kelangsungan Pelayanan

Kesehatan yang cepat dan tepat sesuai dengan arah dan
kebijakan Puskesmas diperlukan kesediaan tenaga setiap saat,
oleh karena itu petugas yang berhalangan hadir harus
mendelegasikan wewenangnya kepada petugas lain sehingga
pelayanan kesehatan tetap berlangsung di Puskesmas Tomoni;
b. bahwa untuk mewujudkan tujuan diatas poin (a) perlu
menetapkan SuratKeputusan Kepala Puskesmas tentang
Pendelegasian Wewenang di Puskesmas Tomoni;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Permenkes no 5 tahun 2014 tentang pedoman praktik klinik
kedokteran di fasilitas kesehatan primer;
3. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 TentangPusatKesehatanMasyarakat;
4. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 TentangAkreditasiPuskesmas, KlinikPratama,
TempatPraktikMandiriDokter, Dan TempatPraktikMandiriDokter
Gigi;
5. PeraturanMenteriKesehatanRepblik Indonesia Nomor 43 Tahun
2016 TentangStandarPelayanan Minimal BidangKesehatan;
6. PeraturanMenteriKesehatanNomor 44 Tahun 2016
tentangpedomanmanagemenPuskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
 M E M U T U S K A N:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TOMONI TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG DI PUSKESMAS TOMONI.

Kesatu : Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM dan UKP

Puskesmas mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan
tugas, cuti, sakit, dan dinas luar dan memberikan pengarahan
dalam pelaksanaan tugas/kegiatan sesuai dengan Visi, Misi, Tujuan
dan Tata Nilai Puskesmas sebagaimana terlampir.
Kedua : Tata
caraPendelegasianWewenangsebagaimanatercantumdalamlampira
nmerupakanbagian yang tidakterpisahkandarisuratkeputusanini.
Ketiga : Hal-hal yang belum ditetapkan dalam keputusan ini, akan ditetapkan
kemudian bila dipandang perlu.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkandi : Tomoni
PadaTanggal : 05Januari 2018
KEPALA PUSKESMAS TOMONI

HASNI
Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor : /SK/PKM-TMN/I/2018
Tanggal : 05Januari 2018
Tentang : Pendelegasian Wewenang di PuskesmasTomoni

PENDELEGASIAN WEWENANG DI PUSKESMAS TOMONI

1. Pendelegasian Wewenang Penanggung Jawab UKM, yaitu :

Pendelegasian wewenang Pemegang Program kepada Pemegang Program
yang lain apabila meninggalkan tugas,dilakukan sesuai dengan penunjukan oleh
pemegang program dan memberikan pengarahan tentang tugas dan tanggung
jawab kegiatan yang dibebankan kepadanya.
2. Pendelegasian Wewenang Penanggung Jawab UKP, yaitu :
a. Pendelegasian Wewenang Dokter Kepada Tenaga Paramedis

No. NamaDokter Nip Pangat/GolRuang Jabatan

Dokter Muda
1. dr. Herlina 19830824 Penata Tk, III/d
S.Situmorang 201001 2
023
Upah Jasa
2 dr. Karmila Karim - -
Dokter

MemberikanKewenangankepadaPetugasParamedis :
No
NamaPerawat Nip Pangat/ Jabatan
. GolRuang
Madalena 19651008 Perawat
1. Penata Tk, III/d
Rampu,Amd.Kep 198602 2 003 Penyelia
Paulus lele Bunga, 19651205 Perawat
2. Penata Tk, III/d
Amd.Kep 198603 1 019 Penyelia
Sri 19860101 Perawat
3. Penata IIIC
Suhartati,S.Kep,Ns 201001 2 027 Muda
19830620 Perawat
Henny Penata Muda
4. 200502 2 003 pelaksana
Rahmadani,AMK Tk I, IIIb
n Lanjutan
19800726 Perawat
Penata Muda
5. Asriani Akil,Amd.Kep 200904 2 002 pelaksana
Tk I, IIIb
n Lanjutan
19870531 Perawat
Agus Penata Muda
6. 200902 2 002 pelaksana
Ardianti,Amd.Keb IIIA
lanjutan
19851102 Perawat
Penata Muda
7. Hijarni,Amd.Kep 200902 2 006 pelaksana
IIIA
lanjutan
19840616 Perawat
Penata Muda
8. Mardiana, Amd.Kep 201001 2 029 pelaksana
IIIA
lanjutan
Maria Indriawati 19800913 Perawat
9. Pengatur IIc
Ledor,Amd, Keb 201503 2 002 pelaksana
 19810916 Perawat
10. Nancy Jolla pappa Pengatur IIc
200701 2 010 pelaksana
19870727 Perawat
11. Yulda B, Amd.Kep Pengatur IIc
201503 2 002 pelaksana
Maria Stevani Meti 19881203 Perawat
12. Pengatur IIc
ratu 201503 2 006 pelaksana
19890807 Perawat
13. Agus Suriyanto Pengatur IIc
201503 1 005 pelaksana
19750726 Pengatur Tk 1 Perawat
14. Joni
200604 1 004 IID pelaksana
19840419 Bidan
Penata Muda
15. Marnawati K,Amd,Keb 200604 2 009 Pelaksana
Tk IIIb
lanjutan
197601202003 Bidan
Penata Muda
16. Jawari jamaluddin 12 2 006 Pelaksana
IIIA
lanjutan
19740408 Bidan
Penata Muda
17. Agus dama,S.St 200502 2 002 Pelaksana
IIIA
lanjutan
19860605 Bidan
Welyanti Penata Muda
18. 200905 2 012 Pelaksana
Mustafa,Amd.Keb IIIA
lanjutan
197608192006 Pengatur Tk I, Bidan
19. Agnoreta,Amd.Keb
04 2005 IId Pelaksana
197404212006 Pengatur Tk I, Bidan
20. Yakoba Lebukan
04 2 002 IId Pelaksana
Ester Tampa 19761028 PENGATUR TK Bidan
21. I, II/D
Rassing,Amd.Keb. 200502 2 004 Pelaksana
19870417 Bidan
AfrianiSenje,A.Md.Ke Penata Muda
22. 201001 2 027 Pelaksana
b. IIIA
lanjutan
19851927 Bidan
Sri Penata Muda
23. 200902 2 010 Pelaksana
Maryanti,Amd.Keb. IIIA
lanjutan
19770424 Bidan
Hj.Lismariah,A.Md.Ke Penata Muda
24. 200312 2 013 Pelaksana
b. IIIA
lanjutan
19820101 Bidan
Penata Muda
25. Nilasari ,A.Md..Keb. 200604 2 022 Pelaksana
Tk I,IIIB
lanjutan
19811106 Bidan
Penata Muda
26 Syuhriyanti ,Amd.keb. 200604 2 022 Pelaksana
Tk I,IIIB
lanjutan
19781128 Bidan
Ida Penata Muda
27 200502 2 033 Pelaksana
TumananAmd.Keb. IIIA
lanjutan
Nenyhandayani,A.Md. 19790714 PENGATUR TK Bidan
28 I, II/D
Keb. 200502 2 002 Pelaksana
Riska Surya, 19870103 Bidan
29 Pengatur IIc
A.Md.Keb 201704 2 008 Pelaksana
Ekasuswanty,A.Md.K 19860904 Bidan
30 Pengatur IIc
eb 201704 2 009 Pelaksana

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

 Memeriksa Pasien
 Menentukan diagnosa
  Memberi tindakan sederhana
 Membuat terapi pengobatan
b. Pendelegasian Wewenang Dokter Gigi Kepada Perawat Gigi
No. NamaDokter Gigi Nip Pangat/GolRuang Jabatan
9830917
drg. Adhawanty, Dokter Gigi
1. 201411 2 Penata IIIC
SKG Utama
001

Memberikankewenangankepadapetugasparamedis :
No. NamaPerawat Gigi Nip Pangat/GolRuang Jabatan
19710812
Perawat Gigi
1. Aderiati Dey 199203 2 Penata IIIc
Penyelia
009

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

 Memeriksa pasien gigi
 Mencabut gigi sulung
 Melakukan tumpatan sederhana
 Membuat terapi pengobatan pasien gigi

Ditetapkan di : Tomoni
Pada tanggal : 05Januari 2018
KEPALA PUSKESMAS TOMONI

HASNI