SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED REFUSAL)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….…........

Umur : ………………………………………………….………

Jenis kelamin : ………………………………………………….………

Alamat : ………………………………………………….………

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medik berupa

……………………………………………………….......................................................................

terhadap diri saya/ suami/ istri/ anak/ hubungan lain ) ……….……………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan oleh tenaga kesehatan FAS PT.BIB Angsana kepada saya, termasuk perihal
akibat/ risiko dan komplikasi yang mungkin timbul dari penolakan tindakan tersebut.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
serta dapat saya pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.

Angsana, …………………………... 2023; Pukul : ……………….. WIB

Yang Menyatakan Yang Memberikan Penjelasan

( …………………...……………..) (….………………………………)

PT.Borneo Indobara – Health Safety Environmental Departement

Head Office: Plaza BII, 2nd Tower. Floor 7th. Jl. MH. Thamrin No. 51. Jakarta Pusat 10350
Mine Site : Jl. Provinsi KM. 180 RT. 02 / RW. 01, Desa Angsana, Kec. Angsana, Kab. Tanah Bumbu , Kalimantan Selatan Kode Pos : 72275