PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385
Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS
PRAKTIK MANDIRI DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemilik Perorangan/SPKDS dr Ismet Ismail Suni
Alamat Jalan cagak RT 01 RW 04 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kabupaten Bandung,
menyatakan bahwa kami bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu:

Nama Posyandu : Kenanga

RW :4
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

Nama Posyandu : Kenanga

RW :5
Desa/Kelurahan : Maruyung
Kecamatan : Pacet

dan Usaha Kesehatan Sekolah:

Nama : SMP ISLAM PACET
Alamat : Jalan Raya Pacet Desa Maruyung Kecamatan Pacet

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin
Perorangan/Izin SPKDS.

Bandung,18 Agustus 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pacet Dokter

dr. Surya Fredi dr. Ismet Ismail Suni

NIP 19780720 201412 1 00 1
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385
Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

Nomor :800/1930/PCT/VIII/2022 Bandung, 18 Agustus 2022

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Izin Praktek Perorangan/ Kepada Yth.
Izin Penyelenggaraan SPKDS Kepala DPM-PTSP KabBandung
Kepala DPM-PTSP Kab. Bandung
di
Soreang

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr, Surya Fredi
NIP : 19780720 201412 1 00 1
Pangkat/Golongan : Penata
Jabatan : Kepala Puskesmas Pacet

Dengan ini menerangkan bahwa setelah melakukan pemeriksaan setempat kepada:

Nama Sarana Kesehatan : dr Ismet Ismail Suni

Alamat : Jl. Cagak RT 01 RW 04 Desa Maruyung Kecamatan
Pacet Kabupaten Bandung
40385

Kami menyatakan tidak keberatan atas pendirian / keberadaan Praktek

Perorangan/SPKDS tersebut.

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 18 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Pacet

dr. Surya Fredi

NIP. 19780720 201412 1 00 1
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385
Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

NO. : 05/JJR/VIII/2022

Pada hari ini Selasa tanggal 16 bulan Agustus tahun 2022 kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : Didin haerudin, A.Md. Kes, SH

Nomor Induk Pegawai (NIP) : 196510111987031008
Pangkat/Golongan : III D
Jabatan : Sanitarian

2. Nama : Faishal haq M S.farm. Apt

Nomor Induk Pegawai (NIP) : 873.320404011
Pangkat/Golongan : BLUD
Jabatan : Apoteker

3. Nama : Nurhayati AM. Keb

Nomor Induk Pegawai (NIP) : 198612242017042003
Pangkat/Golongan : Bidan terampil
Jabatan : Bidan Desa

Telah mengadakan pemeriksaan sarana Kesehatan ke lokasi Praktek Dokter Swasta atas
nama dr. Ismet Ismail Suni dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
I. Bangunan : Permanen terdiri dari …………… … ruang
 Ruang periksa : ( ada / tidak )
 Ruang tunggu : ( ada / tidak )
 Ruang bersalin : ( ada / tidak )
 Ruang Obat : ( ada / tidak )
 Kamar mandi/WC : ( ada / tidak )

II. Fasilitas Sanitasi :

 Ventilasi
 Penerangan
 Air bersih
 Tempat cuci tangan
 Tempat sampah
: ( ada / tidak )
: ( ada / tidak )
: ( ada / tidak )
: ( ada / tidak )
: ( ada / tidak )

III. Sarana Non medis :

 Kursi : ( ada / tidak )
 Kursi tunggu : ( ada / tidak )
 Meja periksa : ( ada / tidak )
 Tempat tidur periksa : ( ada / tidak )
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PACET
Jl. Cagak Rt 03/03 Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kode Pos 40385
Telp. (022) 85961194 e-mail : puskpacet.bandungkab@gmail.com

 Lemari obat : ( ada / tidak )

 Rak kartu : ( ada / tidak )

IV. Alat-alat lain :

 Kartu berobat : ( ada / tidak )
 Kartu pasien : ( ada / tidak )
 Register pasien : ( ada / tidak )
 Register obat : ( ada / tidak )

V. Membina 2 (dua) Pos Yandu :

 Posyandu Kenanga 4
 Posyandu Kenanga 5
 SMP ISLAM PACET

Demikian berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bandung, 16 Agustus 2022

Pemeriksa
1. Didin Haerudin, A.Md. Kes,SH

2. Faishal Haq M, S.Farm,Apt

3. Nurhayati AM, Keb

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pacet

dr. Surya Fredi

NIP. 19780720 201412 1 00 1