KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

PUSAT PENGUATAN KARAKTER
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270
Telepon (021) 5746121Faksimile (021) 5746121Laman https://puspeka.kemdikbud.go.id

Nomor : 0787/J4/PK.02/2023 3 Juli 2023

Lampiran : Satu Berkas
Hal : Pemanggilan Peserta Bimtek Pencegahan Perundungan
(Program Roots) Angkatan IV Tahun 2023 (Luring) Jawa Timur

Yth. 1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

2. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota (Sesuai Daftar terlampir)
Untuk menindaklanjuti kegiatan Sosialisasi Program Pencegahan Perundungan di Satuan Pendidikan
(Program Roots Indonesia) Jenjang SMP, SMA dan SMK Tahun 2023 bagi Dinas Pendidikan Provinsi
dan Kabupaten/Kota yang telah dilaksanakan pada tanggal 15 s.d. 17 Mei 2023, (tautan Sosialisasi
Disdik Kabupaten/Kota: http://bit.ly/SosialisasiRootsDinas), (tautan sosialisasi Disdik Provinsi:
http://bit.ly/SosialisasiRootsProvinsi), bersama ini Pusat Penguatan Karakter (Puspeka), Sekretariat
Jenderal, Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi menyampaikan pemanggilan
peserta Bimbingan Teknis (Bimtek) Program Pencegahan Perundungan di Satuan Pendidikan (Program
Roots) bagi Fasilitator Guru jenjang SMP, SMA dan SMK Angkatan IV Tahun 2023 (Luring).

Selanjutnya, Kami mohon perkenan Saudara untuk menyampaikan kepada Kepala Sekolah (Daftar
sekolah terlampir) dapat menugaskan dua orang Fasilitator Guru yang ditunjuk oleh Sekolah untuk
mengikuti kegiatan Bimtek Pencegahan Perundungan (Program Roots) bagi Fasilitator Guru jenjang
SMP, SMA dan SMK Angkatan IV Tahun 2023 (Luring) yang akan dilaksanakan pada:
hari, tanggal : Selasa s.d. Kamis, 11 s.d. 13 Juli 2023
pembukaan : Selasa, 11 Juli 2023, pukul 08.00 WIB (sesuai jadwal kegiatan terlampir)
tempat : Balai Besar Penjaminan Mutu Pendidikan (BBPMP) Provinsi Jawa Timur
Jl. Ketintang Wiyata No.15, Ketintang, Gayungan, Surabaya, Jawa Timur.
Peserta dapat mempelajari materi kegiatan terlebih dahulu pada tautan https://bit.ly/rootsluring2023
Peserta akan mendapatkan sertifikat, apabila mengikuti kegiatan secara penuh (sesuai jadwal terlampir).
Demi kelancaran pelaksanaan kegiatan ini, diharapkan bagi para peserta untuk dapat mengisi konfirmasi
kehadiran pada tautan https://bit.ly/roots23khl4c dan mengumpulkan persyaratan administrasi sebagai
berikut:
1. Surat Tugas yang ditandatangi pejabat yang berwenang (tanda tangan dan stempel basah);
2. SPPD Pusat Penguatan Karakter (terlampir) yang ditandatangi pejabat yang menugaskan (tanda
tangandan stempel basah pada kolom yang telah diberi tanda checklist (V));
3. Mengisi dan menanda tangani biodata Pusat Penguatan Karakter (terlampir); dan
4. Bukti biaya transportasi darat (hanya diperkenankan dengan menggunakan kendaraan umum atau
kendaraan pribadi dengan bukti pengeluaran yang wajar).
Mohon dapat memenuhi seluruh persyaratan pada angka 1 s.d. 4, untuk memperlancar penggantian biaya
transportasi dan uang harian atau honor kegiatan. Biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan
penyelenggaraan kegiatan, dibebankan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Puspeka Tahun
2023.
Informasi lebih lanjut terkait pelaksanaan kegiatan ini dapat menghubungi narahubung Sdri. Siti Jenab
(085392062585).
Atas perhatian dan kerja sama Saudara, disampaikan terima kasih.

Kepala,

Rusprita Putri Utami, S.E, M.A.

Tembusan: NIP 198309052009122005
1. Sekretaris Jenderal
2. Inspektur Jenderal
3. Dirjen Gurudan Tenaga Kependidikan
4. Dirjen PAUD Dikdas Dikmen
5. Dirjen Pendidikan Vokasi
6. Staf Khusus Menteri Bidang Kompetensi dan Manajemen
7. Kepala BBPMP Provinsi Jawa Timur
 KETENTUAN PEMILIHAN FASILITATOR GURU

Dua (2) orang guru yang ditugaskan harap memenuhi ketentuan sebagai berikut:

1. Memiliki jabatan di sekolah, misalnya sebagai wakil kepala sekolah bidang kesiswaan, wali kelas,
guru mata pelajaran, atau guru bimbingan konseling;
2. Berkomitmen untuk mengikuti bimtek melalui media daring atau secara luring selama tiga hari;
3. Guru yang aktif berusia 25-40 tahun dan mampu menyesuaikan diri dengan para remaja;
4. Bersahabat dengan anak-anak dan menunjukkan ketertarikan pada isu anak;
5. Memiliki pengalaman memfasilitasi kegiatan ekstrakurikuler atau menjadi pembina kegiatan
peserta didik;
6. Menguasai Bahasa Indonesia dengan baik dan benar (penguasaan bahasa daerah setempat
merupakan nilai tambah);
7. Mampu menghadapi diskusi dengan topik yang sensitif (misalnya kasus kekerasan dan pelecehan
antarpeserta didik) dan mampu memberikan tanggapan yang nyaman bagi peserta didik;
8. Mampu berdiskusi dengan jujur, terbuka, dan menghargai dalam konteks individu ataupun
kelompok; dan
9. Mampu mengatur waktu antara tanggung jawab akademik dan pendampingan program Roots
Indonesia di masing-masing satuan pendidikan.
Lampiran
Nomor : 0787/J4/PK.02/2023
Tanggal : 3 Juli 2023

LAMPIRAN BIMTEK TAHAP 4 – JAWA TIMUR – SMP

NO KABUPATEN/KOTA NPSN SEKOLAH KELAS

1 KABUPATEN BANGKALAN 20579327 SMP AL - HIKMAH KELAS A
2 KABUPATEN BANGKALAN 20531212 SMP NEGERI 2 BLEGA KELAS A
3 KABUPATEN BANGKALAN 20531216 SMP DARUL HIKMAH KELAS A
4 KABUPATEN BANGKALAN 20553283 SMP AL AMIN KELAS A
5 KABUPATEN BANGKALAN 20549761 SMP AT THOLHAWIYAH KELAS A
6 KABUPATEN BANGKALAN 20531246 SMP TUNAS HARAPAN KELAS A
7 KABUPATEN BANGKALAN 20553282 SMP AL KHOIR - GALIS KELAS A
8 KABUPATEN BANGKALAN 20553078 SMP AL ASY ARI KELAS A
9 KABUPATEN BANGKALAN 20549908 SMP THORIQUL HUDA KELAS A
10 KABUPATEN BANGKALAN 20549911 SMP ISLAM DARUL KELAS A
MUTA'ALLIMIN
11 KABUPATEN BANGKALAN 20551685 SMP AL ISLAMIYAH KELAS A
12 KABUPATEN BANGKALAN 20571468 SMP ASSYARQOWIYAH KELAS A
13 KABUPATEN BANGKALAN 20555390 SMP NEGERI 2 GEGER KELAS A
14 KABUPATEN BANGKALAN 20555391 SMP NEGERI 2 KONANG KELAS A
15 KABUPATEN BANGKALAN 20555392 SMP NEGERI 2 KWANYAR KELAS A
16 KABUPATEN BANGKALAN 20570164 SMP MIFTAHUL HUDA KELAS B
17 KABUPATEN BANGKALAN 20555416 SMP ISLAM AN - NUR FUADI KELAS B
18 KABUPATEN BANGKALAN 20570368 SMP SABILUSH SHOLIHIN KELAS B
19 KABUPATEN BANGKALAN 20571336 SMP NEGERI 3 TANJUNG BUMI KELAS B
SATU ATAP
20 KABUPATEN BANGKALAN 20570275 SMP NEGERI 2 LABANG KELAS B
21 KABUPATEN BANGKALAN 20571166 SMP ISLAM NURUD DZOLAM KELAS B
22 KABUPATEN BANGKALAN 20579299 SMP MIFTAHUL ULUM KELAS B
23 KABUPATEN BANGKALAN 20570276 SMP NEGERI 2 TRAGAH KELAS B
24 KABUPATEN BANGKALAN 69725239 SMP DARUL QORORI KELAS B
25 KOTA SURABAYA 20532538 SMP PGRI 17 SURABAYA KELAS B
26 KABUPATEN LAMONGAN 20506277 SMP ABDHI NEGARA KELAS B
27 KABUPATEN LAMONGAN 20506267 SMP AL - AMIN PACIRAN KELAS B
28 KABUPATEN LAMONGAN 20549008 SMP EMPAT LIMA 3 KELAS B
KEDUNGPRING
29 KABUPATEN LAMONGAN 20506276 SMP EMPAT LIMA 1 KELAS B
KEDUNGPRING
30 KABUPATEN LAMONGAN 20549828 SMP MUHAMMADIYAH 23 KELAS B
KEDUNGPRING
31 KABUPATEN LAMONGAN 20555624 SMP MUHAMMADIYAH 27 KELAS C
PACIRAN
32 KABUPATEN LAMONGAN 20576081 SMP BILINGUAL DARUL JANNAH KELAS C
AL - MA'WA PACIRAN
33 KABUPATEN LAMONGAN 69786981 SMP TERPADU NURUL FATTAH KELAS C
SOLOKURO
34 KABUPATEN LAMONGAN 69960811 SMP IHYAUL ULUM MODO KELAS C
35 KABUPATEN MALANG 20517434 SMP ISLAM JABUNG KELAS C
 36 KABUPATEN MALANG 20517576 SMP PGRI 2 BULULAWANG KELAS C
37 KABUPATEN MALANG 20517420 SMP BRAWIJAYA TUREN KELAS C
38 KABUPATEN MALANG 20517532 SMP PGRI 4 AMPELGADING KELAS C
39 KABUPATEN MALANG 20517529 SMP PGRI 3 TIRTOYUDO KELAS C
40 KABUPATEN MALANG 20517531 SMP PGRI 4 GEDANGAN KELAS C
41 KABUPATEN MALANG 20517431 SMP ISLAM GEDANGAN KELAS C
42 KABUPATEN MALANG 20561860 SMP NEGERI 4 BANTUR SATU KELAS C
ATAP
43 KABUPATEN MALANG 69787568 SMP NU AL - FUDLOLI KELAS C
GONDANGLEGI
44 KABUPATEN MALANG 69855694 SMP PGRI AS SARQOWI KELAS C
45 KABUPATEN MALANG 69992893 SMP AN-NUR AL ANWAR KELAS C
46 KABUPATEN MALANG 70003418 SMP WAHIDIYAH BULULAWANG KELAS D

LAMPIRAN BIMTEK TAHAP 4 – JAWA TIMUR – SMK

NO KABUPATEN/KOTA NPSN SEKOLAH KELAS

1 KABUPATEN BANGKALAN 20551910 SMK AL - HAMIDIYAH KELAS D
2 KABUPATEN BANGKALAN 69733961 SMK AL ANWAR KELAS D
3 KABUPATEN BANGKALAN 69964920 SMK AL-FADLALY KLAMPIS KELAS D
4 KABUPATEN BANGKALAN 69966639 SMK AL-HIKMAH KOKOP KELAS D
5 KABUPATEN BANGKALAN 20551909 SMK SURAMADU KELAS D
6 KABUPATEN BANGKALAN 20566150 SMK NURUS SHOLEH KELAS D
7 KABUPATEN BANGKALAN 20574096 SMK AL BAISUNY KELAS D
8 KABUPATEN BANGKALAN 69894296 SMK ASSAIDIYAH KELAS D
9 KABUPATEN LAMONGAN 69824435 SMK UNGGULAN AL - KELAS D
MANSHURIYAH
10 KABUPATEN MALANG 20571034 SMK DARUL HIKAM BANTUR KELAS D
11 KABUPATEN MALANG 20562657 SMKS ISLAM AN NUURU KELAS D
12 KABUPATEN MALANG 69966677 SMK SIROJUL ULUM KELAS D
GONDANGLEGI

LAMPIRAN BIMTEK TAHAP 4 – JAWA TIMUR – SMA

NO KABUPATEN/KOTA NPSN SEKOLAH KELAS

1 KABUPATEN BANGKALAN 69886256 SMA AL-MURSYIDIYAH KELAS D
2 KABUPATEN BANGKALAN 69967032 SMA ISLAM IBNU AHMAD KELAS D
MASDUKI
3 KABUPATEN BANGKALAN 20551905 SMA NAHDLATUL ATHFAL KELAS E
4 KABUPATEN BANGKALAN 20573137 SMA NURUSSHALEH KELAS E
5 KABUPATEN BANGKALAN 69774800 SMAS AT TAUFIQIYAH KELAS E
6 KOTA SURABAYA 20532243 SMAN 10 SURABAYA KELAS E
7 KOTA SURABAYA 20532112 SMAS WIDYA DARMA KELAS E
8 KABUPATEN LAMONGAN 20506310 SMA DARUSSALAM KELAS E
9 KABUPATEN LAMONGAN 20549387 SMA DARUL ROHMAH LAREN KELAS E
10 KABUPATEN MALANG 20517826 SMA DARUSSALAM LAWANG KELAS E
11 KABUPATEN PROBOLINGGO 20546518 SMA ISLAM MAMBAUL ULUM KELAS E
12 KABUPATEN PROBOLINGGO 69774857 SMA ISLAM AR ROHMAH KELAS E
13 KABUPATEN PROBOLINGGO 20562214 SMA ISLAM ZAINUL HIKAM KELAS E
14 KABUPATEN PROBOLINGGO 69725967 SMA MIFTAHUL HASANAIN KELAS E
15 KABUPATEN PROBOLINGGO 69945516 SMA IRSYADUL MUBTADI`IN KELAS E
16 KOTA PROBOLINGGO 20554194 SMA ASSULTHONIYAH KELAS E
17 KOTA PROBOLINGGO 69945082 SMA ISLAM ANDALAS KOTA KELAS E
PROBOLINGGO
 JADWAL KEGIATAN

Hari Pertama

Waktu Kegiatan Durasi Narasumber

08.00 – 09.00 Registrasi, Pretest, Join Grup WA 60 Puspeka

09.00 – 09.30 Pembukaan dan Sambutan 30 Dinas Pendidikan dan

BPMP

09.30 – 09.45 Perpindahan ke kelas 15

09.45 – 10.15 30 Fasnas

Pradaya

1. Perkenalan

2. Tujuan, harapan dan kekhawatiran

3. Kesepakatan Kelas

10.15 – 11.00 Pengenalan Program Roots 45 Fasnas

11.00 – 11.45 GEDSI dan Child Safe Guarding 45

Fasnas

11.45 – 12.00 Pembagian kelompok praktek menjadi 9 15

Fasnas

12.00 – 13.00 Istirahat (sholat dan makan) 60

Panitia

13.00 – 13.45 Disiplin Positif dan bentuk-bentuk 45 Fasnas

kekerasan

13.45 – 14.30 Teknik Fasilitasi 45 Fasnas

14.30 – 15.00 Penjelasan modul 1 dan 2 30

Fasnas

15.00 – 15.40 Simulasi modul 1 40

Fasnas
 15.40 – 16.10 Istirahat 30
Panitia

16.10 – 16.50 Simulasi modul 2 (30’ praktek & 10’ 40

evaluasi) Kelompok 1

16.50 – 17.20 Penjelasan modul 3 dan 4 30

Fasnas

17.20 – 19.00 Istirahat 100

Panitia

19.00 – 19.40 Simulasi modul 3 (30’ praktek & 10’ 40

evaluasi) Kelompok 2

19.40 – 20.20 Simulasi modul 4 (30’ praktek & 10’ 40

evaluasi) Kelompok 3

20.20 Istirahat

Hari Kedua

Waktu Kegiatan Durasi Narasumber

08.00 – 08.15 Pembukaan dan Review 15 Puspeka & Fasnas

08.15 – 08.45 Penjelasan modul 5 dan 6 30 Fasnas

08.45 – 09.25 Simulasi modul 5 (30’ praktek & 10’ 40

evaluasi) Kelompok 4

09.25 – 10.05 Simulasi modul 6 (30’ praktek & 10’ 40

evaluasi) Kelompok 5

10.05 – 10.35 Penjelasan modul 7 dan 8 30

Fasnas

10.35 – 11.15 Simulasi modul 7 (30’ praktek & 10’ 40 Kelompok 6

evaluasi)
11.15 – 12.00 Simulasi modul 8 (30’ praktek & 10’ 40 Kelompok 7
evaluasi)

12.00 – 13.00 Istirahat 60 Panitia

13.00 – 13.30 Penjelasan modul 9 dan 10 30 Fasnas

13.30 – 14.10 Simulasi modul 9 (30’ praktek & 10’ 40 Kelompok 8

evaluasi)

14.10 – 14.50 Simulasi modul 10 (30’ praktek & 10’ 40 Kelompok 9

evaluasi)

14.50 – 15.30 Penjelasan modul 11, 12, 13 (persiapan 40 Fasnas

roots day)

15.30 – 16.00 Istirahat 30 Panitia

16.00 – 16.45 Penjelasan roots day dan keberlanjutan 45 Fasnas

program roots

16.45 – 17.00 Penjelasan post-test dan RTL 15 Panitia

17.00 – 17.45 Persiapan Roots day 90 Panitia

17.45 – 19.00 Istirahat 30 Fasnas

19.00 – 19.15 Post test 15 Fasnas

19.15 – 20.00 Pengisian RTL 45 Fasnas

20.00 Istirahat

Hari Ketiga

Waktu Kegiatan Durasi Narasumber

08.00 – 08.15 Pembukaan dan review 15 Puspeka

& Fasnas

08.15 – 08.30 Pemutaran video LMS e-course 15 Puspeka

08.30 - 09.45 Simulasi Rootsday 75
Fasnas

09.45 - 10.00 Penutupan 15

Puspeka

10.00 Penyelesaian administrasi

Panitia
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
PUSAT PENGUATAN KARAKTER
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270
elepon
T (021) 5746121, Faksimile (021) 5746121, Laman : https://puspeka.kemdikbud.go.id

BIODATA
NAMA LENGKAP :....................................................
(Dengan Gelar)
NIP :....................................................

Pangkat/Golongan :....................................................

Jabatan :....................................................

Instansi :....................................................

Alamat Kantor :....................................................

........................ ............................

Telepon/Fax Kantor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

HP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No. NPWP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat Email :....................................................

. . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . 2023
Tanda Tangan

NAMA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I. Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

IVTiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V Tiba kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

(Tempat Kedudukan) benar telah dilaksanakan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan

Kasubbag Tata Usaha

v
Diana Damey, SE, M.Ak
NIP. 197405072008012007

V Catatan Lain-lai :

VI PERHATIAN Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka 8
lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 - 4 - 1974. Nomor : B.296/I/4/74)