{5} BRISKesehatan ‘Surat Pernyatean Pelayanan dl FATP. (80018276 - AGUSTIN FITRANTLAMKES ‘Wo Kurjungen: B00t#z7#0823°000001 Nomar Rekam Mes 52 Teogas! Lane ox01r1906 Nome Kart Peserta 002738318548 mur 2B tahun 4 tan 0 na 1K 29711243010650000 TonggelPelayanen 9062023 Nama UAUAFITRIYANI JenisPetayanan ROP ends Kelana Pocenpunn Nera JL NASKAM ILA. UBI Noro HP (091266000011 Pelayanan 1. Pelayanan Persalinan Normal 2 RNP Pasion / Kear menyatakan baiwa Dena, pasien telah mendapaian pelayanantanpa dkenakan iu biaya sera memberkan pereetjsan kepada OFS Revehaton ink menggunskan Iormas media yang tetera slave Kesehatan pasien veboge alan En syaat pengajuan Kain playa program JAN, asin /Keluarga tsp LALA FITRI YAN No tel yang dapat shubung!: (0370572023 16:37:34 @ Dipindai dengan CamScannerBIDAN AGUSTIN FITIONTH AM KA Jalon Soak Permsi Lt Rervema Ne f4 A S07 18 WW t Ket Sekajers her Seharvent Polembong NOSIPR LET REIONDEMPTS PERE ION PLMSYATAANIDSERTA Saye yang herarts tangan dias int i Cane Ye om Ternpt'T eget Init ae /t bees Kp lerersorye 7 No Telpen Dengan tadarJerbait pemanfaatan jaminan pelayanan hesehatan BPYS/EIN Kesehatan Dengan ini menyatakan : ~ Keesedinan atas data medis (rcham medis) dil saya untuk dipergunahan oleh PMIS (SPS Kesehatan sesuai Lepentingan * Yang membuat pernyataan, bi Caner SE em Peserta Dipindai dengan CamScannerfe Beer = z |b u———» <———Kemajuan _persalinan®———» «—< Kondiat janin —o4 Pe Pfs, if i. Name be 2 Ty. Wate. FAN Nama Anak : Alamat ry. Waser 3. = Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. i Mt Loy PAVUTOORIOULO AITO INO TIIIY SRIRIRIIRIRIRI @ Dipindai dengan CamScannerDipindai dengan CamScannerwr \qustn Litranti AMBKeb Sak Permai Li Resamse No 14 A RT 18 RO 8 oratan Subaaaya Kecarnaten Sukaranse Pekcmbang NO SIPR 446 IPRNION DPMPTN-PPK 2021 NerCe? CHEM V 7202 4 BUKTI PERSALINAN | Yang bertanda tangan dibawab ini } ‘Scsungguhnya.hahwa telah merawatmengobati dan melakukan tindakan ates nara Nama £ Ny. Lata | Umur : 98 \ Alamat 1D. Meee 9 | Hubungan : Veco | ‘Nama Peserta 2 ty. Lag | Diagnosa 2G, R AoHamil Aterm inpartu JTH Preskep | Tindakan Persalinan : Partus Spontan | Tanggal Persalinan : 03 ~S~ ters | Tanggal mulai dirawat: o} - $~ O73 | Tanggal selesai dirawat: 03 - © - 207% Ka. Ktinik Sakatani Bidan Yang Menolo: ‘Tanda tangan peserta 7 a (Dr.Delpianan S ) (Agustin Fitranti AMKeb )— ( \aita , tite) @ Dipindai dengan CamScannerpeiskesenatan Formulir Klaim Pelayanan Primer | ce B0015276 - AGUSTIN FITRANTILAMKES: aon Ti rfonann BOGTTIOSIPOROS Limam 18 oe SrteePenena — oooz7.e10848 Une atten atten Ora ce ai7i240or8s008, TargpePelranan— cns023 = (ALA FTTRyan Jeet Peleinan TP soe Kamin Pererpuan ‘namat| ALNASHALR UB! None ceraseccsors etunan posi saat dang ke PATP: Mau melaian ‘Anamosa: NY Uae (GaP tAD Hart aterm "nperu mm preshep, PEMERIKSAAN ASIC “Tande Vat: Kesadaren Campos ments Suku s00c Siac Diosole 80mg Resp, Rate ear fate 2000/9 Toga! Badan BeratBecen 60.009 Unglar Pent ier 2687 Raclotogl: (7) Torah incr angle spananeos debvery Madamertoss: cee ees ‘Arovatn tt Asam Mafenamst 2X1 Tablet Fe 2Xt NoniMesibameriona: fess betaine Tindekan (Provedur) —: = Progress = ‘JERIS TAGIMAN NON KAPITASI ‘Perainan Nomal [lh idan: To Perslinan 030572023 Tp Putang( 030872023 ), Cara Persainan( Norma), Keasaan Tou ) “Tenaga Kosshetan ‘Aust Fran AMKeb, YULIANA WARAHAPAR Keb ‘Biaya yang dajken 800.000 ‘Keierangan ri says bust sewsl dengan data playanan yong cberkan dan dapat dperanggungiawabian Nama Petugas En 2evosr2029 11:3931 @ Dipindai dengan CamScanner7} BPISKesehatan Surat Pernyataan Pelayanan di FTP eee (80015776 - AGUSTIN FITRANTLAMKEE ‘No Kunjungan: B00157760523P000002 Newer Rakam Mess 653 Tonggal Lahr eran Nore Varty Penera coonazens8s6 ume 19 tahené buen 17 han v0 ser romemrzos0004 TenggelPelayeran 18052003 Nome (DEST PUTRI RAHAYU Jens Pelayaran RIP Jere Kalam Poremousn Meret JL PARAMESWARA GG Nomar HP onra7rem0000 Pelayanan: 1) Pelayanan Persatinan Normal 2 RIP Pasir / Katsorga mony akan betes bara, pesien tah menaecesan peayeran ta Gharahan ks Daya sera merbersan erseuson vepeda BJS Kasene wraa meray akin Pires mess Yang awe S Sas Kesehatan pasen sebege salah ‘Ss eyare pengauan Ham palayeran progam DO Paver (Keto Qpp DEST PUTRI RAMAYU Noto yang cacat drut 1052023 11.3847 @ Dipindai dengan CamScanner'IN FITRANTI AMKeb k Permai Lr.Bersama No.14 A RT.38 RW.08 KelSukajaya KecSukarami Palembang NO.SIPB : 446/1PB/0203/DPMPTS-PPKP/2021 PERNYAT/ ‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nene “M. Dew Tempat/Tanggal lahir + Patewns 29-12-2003 NIK 1 % F% Cor203 cC04 No Telpon ‘Dengan sadar.terkait pemanfaatan jaminan pelayanan keschatan BPJS/KIS Kesehatan. Dengan ini menyatakan Kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh PMB /HPIS Kesehatan sesuai kepentingan Yang membuat pemyataan, ou Desi Peserta @ Dipindai dengan CamScanner4 Kenda! jain. > + a 3 z & x re Kemajuan persalinan + Kondlel @® Dipindai dengan CamScannerBIDAN AGUSTIN FITRANTI AMKeb Jalan Soak Permai Lr.Bersama No.14 A RT.38 RW.08 KelSukajaya Kec.Sukarame Palembang. NO.SIPB.446/1PB/0203/DPMPTS-PPKP/2021 TAA TTI UTA AT AO III III III IITA SURAT KETERANGAN KELAHIRAN No: gg, /BD/ V 2023 TELAH LAHIR BAYI Tangesl 2 We fran 3031 Hari : Sew. Pokal + Mo. oo wth JenisKelamin —_: Laki-laki /Perempusn Berat Badan 2 29 0gram PanjangBadan =: 45 em Anak Ke re ( We ) ‘Nama Ayah rane iw. Auelte Nama Ibu £ oy. Dest Nama Anak : Alamat 2D, Sua gt i 2 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya, Palembang, (s ei 2033 OVUM oI INN EH I DOMME @® Dipindai dengan CamScannerBIDAN PRAKIEK MANDIRI Agustin Fitranti AMKeb Jalan Soak Permai L.r.Besama No.14 A RTI8 RW.08 Kelurahan Sukajaya Kecamatan Sukarame Palembaang NO.SIPB.ASOAPI/O20S/DPMI PPK No: (6 3,/ BPM/ ¥ (202 3 BUKTI PERSALINAN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini: Sesungguhnya,bahwa telah merawal,mengobati dan melakukan tindakan atas nama: Nama 2 ty. Vesti Umur : Alamat + De Gikaingun ¥ Hubungan 1 Petete. Nama Peserta oe Diagnosa + G Py A olfamil Aterm inpartu JTH Preskep fakan Persalinan : Partus Spontan Tanggal Persalinan : IS ~ S - 9023 ‘Tanggal mulaidirawat; 6 - S$ * 20% Tanggal selesai dirawat; /*°$* 2027, Ka, Klinik Sukatani_ Bidan Yang Menolong Tanda tangan peserta (Agustin Fitranti AMKeb ) (Dest ) @ Dipindai dengan CamScanner~=_ vr BRIS Kesehatan () BESKesehatan Formulir Klaim Pelayanan Primer [80016276 - AGUSTIN FITRANTILAMKEB. Adoration Posten "No Kunjungan: B00182760823P000002 faamer Reborn od - Tenggal Labi 20122003, faoonoureere | resiomme = ‘earn we that vw ces ToowlPaepeun | ssn sone Deemer Seren: Pte devia Vetere Perempuan Mamet JL PARAMESWIARA GG MC SERUNTING, ‘meu (081377090000 1h aon a agi RO aE Saeco GarrAo han nee ecioe PEMERRARN Petia ent Ta Tale es ane vara tite Rae Kenan components amuse‘ dma: en 100 menttg Diastole 20 meg ung: ache Moore thy Testa, ee ten: ae eh peste Charen tsi ren AS : Fenn sin Shes iam tere reset: (7) M1 Teor soma Baner, = ono “Amanctin 3X1 Asam mafensmat 3X1 tablet fe 241 Dagon dshinda Se : ee om Slee ‘Tindshan (Prosedur) Progress - {JENES TAGIHAN NON KAPITASI Perstinan Noma! (ole isn}: Tt Peratnan 1570872023 } To Pang 1805/2023. Cara Prsatnan Nol), Kesdan fb ) Tenage Kesehatan ‘atin Fran ANKe®, YULIANA HARA Ar Keb layayang cajun + Rpb00.000 ‘eterangan i say bua eeu dengan dba pelayaran yang dberkan dan opal dipetanggungiawation Nama Petges Er 28052023 113633 @ Dipindai dengan CamScannerCAP KAKI BAY —RARTEIRT KARI KANAN” CAP JEMPOL IBU poeta age t @ Dipindai dengan CamScannerfp BAISKeschatan Surat Pernyataan Polayanan di FKTP ee rrecrenen omen et (80018276 - AGUSTIN FITRANTIAMKEB- Tio Kunjungon: B00162760529°000003 NomorRekam Meds: 688 Tangg! Laie ‘worse? \ NomorKaruPeseca 002560477048 our 25 tohun 10 ason 10 i ~ -9671075407970014 ‘Tenggel Polayanan 24105/2023 Nema 'SINDIVANA ELISA PUTRI denis Pelayanan RITP —— ‘Perempusn Alemat GRIVA BUANA INDAH It omer He onss77900011 Pelayanan: 1 Pelayanan Persainan Normal 2 RIP ‘Pasion / Keluarga meryatakan bahwa berar,pasen telah mendapatkan peayanan tanea dkenakan lyr baya seria memberkan ‘perseuan kepada GPS Kesehatan Unt menggunakaniormesi meds yang eters afus Kesehatan pasien sebagai saith Sat eyarat pengeluan Haim peayanen program JAN. Paven /Keluaga sinoivAna eulsa PUTRI No telp yang dapat shubung: 2410572023 22:00.04 @ Dipindai dengan CamScannerDAN AGUSTIN FITRANTE AMKeh Jalan Soak Permai Le.tersama No.14 A RT.18 RW.08 Kel.Sukajaya Kec.Sukarame Palembang. NO SIPR : AA6APRM2OUDPMPTSP-PPK2021 PERNYATAAN PESEKTA yang bertanda tangan dibawah ini. Nama 1 My. Suotignna Elisa Bt al NIK 1 19.09.0447 COO ( Dengan eadar erkait pemanfantan jaminan pelayanan keschatan BPIS/KIS Kesehatan, dengan ini menyatakun : © Kesedtinan atns dain medis (rekam medis) di ‘saya untuk dipergunakan oleh Dokter/Rumah sakiUBPJS Kesehatan ses kepentingan.” Yang membuat Pernyataan, i @ Dipindai dengan CamScannerrm Rani PATOORAF SRC trae BG ) | +————-Kondist @® Dipindai dengan CamScannerJalan Soak Permai Lr.Besama No.14 A RT.38 RW.O8 Kelurahan Sukajaya Kecamatan Sukarame Palembaang NO.SIPB.446/1PB/0203/DPMPTS-PPK/2021 No:Gs& /BPM/V (2023, BUKTI PERSALINAN “Yang bertanda tangan dibawah ini: ‘Sesungguhnya,bahwa telah merawat,mengobati dan melakukan tindakan atas nama: Nama PMs Stodeyana tsa Rict Umur » aon. Alamat roy. Serk Hubungan > esecte —_— 2. Diagnosa :GpP, Ao Hamil Aterm inprtu STH Preskep ‘Tindakan Persalinan : Partus Spontan Tanggal Persalinan : 924° 3° aers aor Tanggal mulai dirawat: 34 - 5 a Tanggal selesai dirawat: 95° > Ka. Klinik Sukats Bidan Yang Menolong ‘Tanda tangan peserta (Dr.Delpianan S) @ Dipindai dengan CamScannerBIDAN AGUSTIN FITRANTI AMKeb Jalan Soak Permai Lr.Bersama No.14 A RT.38 RW.08 Kel.Sukajaya Kec.Sukarame Palembang. ‘NO.SIPB.446/1PB/0203/DPMPTS-PPKP/2021 TATA AAT ITI II TITIAN O URINARY KET! KEI Not gg /BD/v 202% ‘TELAH LAHIR BAYI Tan : * Mari Pukul Jenis Kelamin soakitaki/ Perempuan Berat Badan + yo gram ; PanjangBadan =: 5° cm # Anak Ke Se Nama Ayah rT — Sctawar Nama Ibu EM. Sinckogan — eS ume Nama Anak Alamat N Soak Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya, Se @ Dipindai dengan CamScannerAARLRIRE CAP JEMPOL IBU. @ Dipindai dengan CamScanner180016276 - AGUSTIN FITRANTLAMKEB To Korjongan”B2015270087°600003, To ane womin emerkansosote entero Ome 2 tsi ora we serrorsarecon TogpePeyran 05000 ron mE ANA CUEAPUTRE JesePeyoun IP Jen alain Poeroan ‘ot GrwABUMA ROME RLOELHO 10 ner oatoreeont aarp a ag IFT ns Traoens iy Soh carmen few poaee PENERKSAAN SI Ponatiana Sows Te aa “Konjungitva Anems, Skiers eatin scamgotreren Sibu 38006 SOPs Sse" Rony aie “tommy Rena Resp. Rate; 20.00 ment ‘Hean Rate: 80.00ftpm = Tagen fete Semtsean toon” Spun Noma Koa Urpurfent teem MT Stas = itt inte aetna aeons (1 peg: (71 earner aa Fe gona Par r (080.8 - Other singe spontaneous delivery Mediamentoas res San rafewmat 1 ie 248 Danan Sabie on ecanectann iiarvore he rte Tedalan Prose): + Peano 3 Ses TARA NON RAPA Persian Norma [oleh ban: Tol Persian 24052023} Plant 2087073, Cara Peaanan Normal). Keacaan “Tenape Keaehatan ‘Ags Foal ANKeb, YUUANA HARANAP Am Keb ‘Blayayang dajaan > Rpt00 00 ‘eterangan saya bat ees Gengan dts playanan yang Gerkan dan dapat dperanggunginwabion Nama Penge Er pevszos 14048 @ Dipindai dengan CamScanner{5} BPISKesenatan ‘Surat Pernyataan Palayanan dl FTP NA tetntenenre re nt (80016276 - AGUSTIN FITRANTLAMKEB ‘No Kunjungan: B00162760623P000004 Nomor Rekem Meds: 657 Tanggal Lahie 2sa904 Nomor Kor Pesena = OUts06535144 Umar 20 tahun 2bulan Shas nk ser soesose40008 TenggelPelayanen< 20082023, Nama 1» MAYA SARL JevisPelayanan = RIP Jens Kelamin Perempuan Ramat ALPENDIOIKAN omer HP ossesa957728, Pelayanan: 4) Pelayanan Persalinan Normal Patien/Keluarga menystakan bahwa berar,pasin telah mendepotkanpelayarantanpa dkenskan iu biaya sata memberkan persetujun kepada SPS Kesehatan untuxmenggunokan Infomasl meds yang etera sats Kesehatan pasienseboga asian Ext yarat pengajun Kai peayanan program KN. sien /Ketuarga we No telp yang dapat shubungk 26/05/2028 11:28:48 @ Dipindai dengan CamScannerBIDAN AGUSTIN FITRANTI AMKeb Jalan Soak Permai Lr-Bersama No.l4 A RT.38 RW.08 KelSukajaya Kee.Sukarami Palembang NOSIPB : 446/1PB/0203/DPMPTS-PPKP/2021 RNVATAAN PESERTA Sayn yong bertanda tangan dibawab ini: Nama 2 mays Sars ‘Tempav/Tanggal lahir 2 Yattulasy 15 - Ob 17947 NIK EL GPL LCE EFI OOO No Telpon Dengan sadarterkait pemanfaatan jaminan pelayanan keschatan BPJS/KIS Kesehatan. Dengan ini menyatakan : * Kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh PMB /BPJS Keschatan sesuai kepentingan * Yang membuat pernyataan, Ma Deere Sart Peserta @ Dipindai dengan CamScannerym, Nags PARTOOMAR gt Sek {atin Kern . . ame 4 tinue 9" Grade’ Pare. Aborie’ Wo. Raga. Taggel 74 Wi et ma “ada dines Katlban peat > + Thre] sph (1? 4 avs (1) VB Ibu Kondist @ Dipindai dengan CamScannerAustin Uitwntl AMKeb Jalan Noah Mormat Fr Henan Net ATCA RW.OK Kelumban Sukalayn Keonmatan Nukarimne Valea " 40 WOLOV DEMISE KAOI No GET EM V/202 MUKTE PERSALINAN Yang bertanda tnngan dibawal ks Senungguliye,bahwa (lah merawatynengobati dan melakukan tindskan atas nama: Nam LW Ment Sect me 1 naw ol! DH. Pindudtee Hubun 5 yrsaal G Nama Peverta 1 Mya Sac! Diagnosa 1)P, As Hamil Aterm inpartu STH Preskep ‘Tindakan Persalinan ‘Tonggal Persalinan : g8—S* 191% “Tanggal mulai dirawat: ‘Tanggal selesal dirawat: Ka, Klinik Sukatant ‘Tanda tangan peserta bar vg (Dr.Delplanan S ) (Agustin Fittanti AMKeb ) (7. Sar) @ Dipindai dengan CamScannerDIDAN AGUSTIN FITRANTI AMKeb Jalan Soak Permal Lr.Bersama No.14 A RT.38 RW.08 KelSukajaya Kec.Sukarame Palembang. NO.SIPBAM6APB/O20S/DPMPTS-PPKP/2021 OD ! N n THD! V202% TELAH LAHIR BAYL Tangent PDB 5-1078 1 1 Ween Pukul 1 10.80 Jenls Kelamin ——: bakituki / Perempuan 29%) gram : an) Nama Ayah tam, Agus frranto Nama Ibu tty, Moye wet Nama Anak : ‘Alamat fy, fendultern Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya, \ PAUOAAAVVITTTVIA AAI HOS MARIANO SIA RINE YI dd @ Dipindai dengan CamScannerCAP KAKI BAYI KAKIKIRI KAKI KANAN_ } { a CAP JEMPOL IBU KURT KANAN Dipindai dengan CamScanner. geSKesehatan Formulir Klaim Pelayanan Primer 2 ane 80016276 - AGUSTIN FITRANTIAMKEB ane To Rofonge’ BBO 1937408237000004 omer Retard: 657 Again asuurone NomerKanu Peseta: onoisourasie une Za1ma2 ban a8 a ‘ervossme.nra Tirgia Ponynan > 2008023 “ee Mara sant seeinPelaaran > ‘ITP Jer Kalin Perma et JL PENOOIKAN Nener te + ooeseosr728 eluhan pasion eat detang ka FRTP: Mu melaiian ‘anaes: ty tape CPtnarat ern ‘eat eresen PEMERKSAAM FI ‘emertaaan Garaal Tubuh va = : ‘Konjungeva Anemis, Stiere — Rlonthi *, Wheezing + om compan am came || EOE, Et torr com os ge, | ERE cee femeee, etree etn Ben Beater tone St warren “ ‘Ekatramitas ataa: wean | eee Se Laboratoram: (7) lswocardogrem !(7] Booyah ‘iasgoma Pinar Gana Ore srg spotaneus deery Tindahan (Prommdore) = Progrose 5 [JENS TAGINAN WON KAPITAS! Persainan Neral le ian: 9 Persainar 281087023 Ty Puang( 28082023}, Care Pereainen( Normal) Keadaan fut ) “Tenaga Kesehatan ‘Ags Far AWKeb, YULANA WARAHAP Am a ‘layeyang dsotan + Roto 000 Keterangan ini saya bal esi dengan data pelayanan yang dberkan don capa dpenanggungiewabian ae @ 01762023 183106 @ Dipindai dengan CamScanner15} BPISKesenatan he - Nomor PK Prowder ‘Bulan Peloyanan Peiay Total Data Total Taghan [NO RUNJUNGAN ‘00152760529°000001 ‘o0s2760523°000002 ‘001s2760523°000003 ‘oo1s2760s23P000004 Tanggalterima FPK, Venthator [BPS Kesehatan Cab, PALEMBANG FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA 2305000018186 ‘Agustin iran AMKeb May 2023 RTP 4 Rp. 9.200.000 NAMA PESERTA TOLMASUK TOL PULANG. TNOAKAN LALA FITRI YAN (0002 DESTI PUTRIRARAYU (oooaz«ss4sse) 19082029 SINDIVANA ELISA PUTRI o002s6947048) 24082023, AVA SARI 0001808535144) 2a0s2023 ‘) onsz0z3 (190872023 Paket Persian per Vaginal (le idan) ‘190872023 Paka Persalinan per Vagina normal (le idan) 20872023 Paka Persian per Vagina normal (leh Biden) 240872023 Paket Persalinan per Vagina normal (leh Ban) TENAGA MEDIS ‘aust Fear Ae ‘Agus. Fear Ake ‘Aan Fear AM ‘aust Fear Ake’ @ Dipindai dengan CamScanner