FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

KLINIK SUKATANI
NO.IJIN.440/IPSPMD/0025/DPMPTSP-PPK/2021
Jl. MR. Sudarman Ganda Subrata Ruko Lavender Hill No.2
Kel.Sukamaju Kec. Sako Palembang, Hp.0852 6912 0105
Email :kliniksukatani@gmail.com

SURAT KETERANGAN KERJA

NO : 3658/KLS/XI/2022

Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada Yth,
Kepala Dina Kesehatan Kota Palembang

Di
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Delpiana Siallagan

Jabatan : Jl. MR Sudarman Subrata Ruko Lavender Hill no.2 Rt. 017 Rw.009 Sukamaju

Sako Palembang Sumatera Selatan

Dengan ini mengajukan pencabutan SIP atas ;

Nama : Cahyani
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : Perawat
Alamat : Dusun III Kel. Keban Agung Kec. Kisam Ilir Kab.Ogan Komering Ulu

Selatan Sumatera Selatan

Dikarenakan tidak praktek lagi pada Pelayanan Kesehatan kami KLINIK SUKATANI
PALEMBANG.

Demikian surat permohonan ini dibuat agar dapat dipergunakan dengan semestinya,atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih .

Palembang, 24 November 2022

Hormat Kami,
PIMPINAN KLINIK SUKATANI

dr.DELPIANA SIALLAGAN

Melayani Peserta BPJS

Kode FKTP 0090B080,