PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS SEMEMI
Jalan Raya Kendung Surabaya (60198)
Telp.(031) 7413631

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

KOTA SURABAYA
NOMOR : 440/ C.VII.SP.0012.01/ 436.6.3.7/ 2016

TENTANG

MONITORING STATUS FISIOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBERIAN

ANESTESI LOKAL DAN SEDASI DI UPTD PUSKESMAS SEMEMI

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI ,

Menimbang : a. bahwa dalam melaksanakan tindakan pembedahan maupun

penanganan kegawatdaruratan perlu dilakukan pemberian
anestesi lokal maupun sedasi;
b. bahwa untuk menjamin keselamatan dan keamanan pasien
selama pemberian anestesi lokal dan sedasi perlu dilakukan
monitoring terhadap status fisiologis pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
penetapan Kepala UPTD Puskesmas Sememi tentang
Monitoring Status Fisiologis Pasien Selama Pemberian
Anestesi Lokal dan Sedasi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan

Konsumen
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
 4. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika;
5. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1997 tentang Narkotika;
6. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
8. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1691/
Menkes/ PER/ VIII/ 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas kesehatan Tingkat
Pertama;
13. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 68 Tahun 2011, tentang
Tata Naskah di lingkungan Pemerintah Kota Surabaya;
14. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800/
11884/ 436.6.3/ 2015 tentang Akreditasi Puskesmas di Kota
Surabaya Tahun 2015;
15. Keputusan kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800/
20295/ 436.6.3/ 2016 tentang Kewajiban petugas pemberian
Layanan Klinis dalam meningkatkan pelayanan mutu klinis dan
Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas Kota Surabaya;
16. Keputusan kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor :
800/20298/436.6.3/2016 tentang Penerapan Manajemen Resiko
UPTD Puskesmas Kota Surabaya.
MENETAPKAN

Menetapkan PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

TENTANG MONITORING STATUS FISIOLOGIS
UPTD PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN
PUSKESMAS SEDASI DI UPTD PUSKESMAS SEMEMI
SEMEMI
TENTANG
JENIS
PELAYANAN
DI
PUSKESMAS
SEMEMI

KESATU : Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan

monitoring status fisiologi pasien.;

KEDUA : Perawat maupun bidan yang melakukan monitoring terhadap status

fisiologis pasien, wajib melaporkan setiap perkembangan pasien
kepada dokter penanggung jawab pelayanan klinis meliputi :
keadaan umum, kesadaran, dan tanda vital (tensi, nadi, suhu, dan
pernapasan) pasien;

KETIGA : Dengan adanya penetapan ini maka surat keputusan NOMOR :

440/ C.VII.SK.6.0013.01/ 436.6.3.7/ 2015 Tentang Monitoring
Status Fisiologis Pasien Selama Pemberian Anestesi Lokal Dan
Sedasi Di UPTD Puskesmas Sememi dinyatakan tidak berlaku ;

KEEMPAT : Penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 11 Januari 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

LOLITA RIAMAWATI
NIP 196908262002122003