Sidoarjo, 26 April 2023

Prihal : Permohonan Pensiun Pengawas

Sekolah Ahli Madya.
Kepada,
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Timur.
Jl. Gentengkali No. 33
di-
SURABAYA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Drs. Abd. Salam
b. NIP. : 19640415 200701 1 017
c. Tempat/Tanggal Lahir : Gresik / 15 April 1964
d. Nomer Seri Karpeg : N 485730
e. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IVa
f. Instansi : Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Sidoarjo
g. Alamat Rumah Sekarang : Dukuh Setro VII No. 91 Surabaya
h. Alamat Sesudah Pensiun : Dukuh Setro VII No. 91 Surabaya
Dengan ini mengajukan permohonan berhenti dengan hormat sebagai pegawai negeri
sipil dengan hak pensiun terhitung mulai akhir bulan April 2024 karena batas usia
pension.

2. Sebagai Bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Data Perorangan Calon Penerima Pansiun (DPCP)
2. Foto Copy SK CPNS
3. Foto Copy SK PNS
4. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
5. Foto Copy SK Penambahan Masa Kerja
6. Foto Copy Akta Nikah
7. Foto Copy Akta Kelahiran Anak yang masih menjadi tanggungan.
8. Foto Copy Penilaian Prestasi Kerja (SKP)
9. Surat Pernyataan Tidak Pernah Di Jatuhi Hukuman Disiplin Selama 1 Tahun
10. Foto Copy Kartu Keluarga
11. Foto Copy SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir

3. Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya

Hormat saya

Drs. Abd. Salam

NIP. 19640415 200701 1 017