Fmea Laborat MJ
Fmea Laborat MJ
Analisis
1. Petugas laboratorium menerima permintaan rujukan pemeriksaan dari unit terkait sesuai Indikasi Klinis dan Medis pasien
2. Petugas melakukan pengambilan spesimen sesuai permintaan rujukan pemeriksaan
3. Petugas melakukan pemeriksaan sesuai permintaan rujukan pemeriksaan
4. Petugas mencatatkan hasil pemeriksaan di form hasil pemeriksaan sesuai dengan form rujukan permintaan rujukan pemeiksaan
5. Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan ke pasien
II. Identifikasi Failure Modes:
2 Petugas mengambil specimen pemeriksaan Kesalahan sasaran (pasien) dalam mengambil specimen;
Kesalahan dalam mengambil jenis specimen;
5 Petugas laboratorium menyerahkan hasil pemeriksaan Salah menginformasikan hasil pemeriksaan kepada pasien;
ke pasien
Untuk mendapatkan prosedur pemeriksaan di Unit laboratorium yang lebih baik & lengkap sehingga meminimalisir KTD.
IV. Identifikasi akibat jika terjadi Failure Mode untuk tiap-tiap Failure Mode:
Salah menandai form rujukan laborat yang Salah melakukan jenis pemeriksaan.
akan diperiksa.
Kesalahan dalam mengambil jenis Salah melakukan jenis pemeriksaan & menetapkan
specimen; diagnosa.
3 Petugas memeriksa Kesalahan melabeli specimen yang telah Salah melakukan jenis pemeriksaan & menetapkan
specimen diambil; diagnosa.
Kesalahan memeriksa specimen; Salah melakukan jenis pemeriksaan & menetapkan
diagnosa.
V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap Failure Mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi
Failure Mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan
1 Petugas Tulisan tidak jelas; Salah melakukan jenis Tulisan dokter yang Mengubah tulisan dokter agar
Laboratorium pemeriksaan. memang tidak jelas lebih mudah dibaca
menerima form Salah memberi identitas; Salah menetapkan Kelalaian petugas Petugas lebih teliti dalam
rujukanl diagnosa. melakukan anamnesa
Salah menandai form Salah melakukan jenis Tidak fokus saat Petugas lebih fokus saat
rujukan laborat yang pemeriksaan. menandai menandai jenis pemeriksaan
akan diperiksa. yang akan dilakukan
2 Petugas mengambil Kesalahan sasaran Salah menetapkan Petugas kurang Petugas memanggil pasien
specimen (pasien) dalam diagnosa. jelas saat dengan
pemeriksaan mengambil specimen; memanggil pasien menyebutkan nama dan
alamat rumah
Kesalahan dalam Salah melakukan jenis Petugas lalai tidak Petugas lebih teliti dalam
mengambil jenis pemeriksaan & membaca form membaca form dan
specimen; menetapkan diagnosa. rujukan menginformasikan ulang
kepada pasien
3 Petugas memeriksa Kesalahan melabeli Salah melakukan jenis Petugas tidak Petugas segera memberi label
specimen specimen yang telah pemeriksaan & memberi nama dan nomor RM setelah
diambil; menetapkan diagnosa. identitas/label pada mengambil specimen
specimen
Kesalahan memeriksa Salah melakukan jenis Specimen tidak Petugas membaca ulang
specimen; pemeriksaan & langsung diberi label form rujukan
menetapkan diagnosa. setelah diambil
4 Petugas Kesalahan menuliskan Salah menegakkan Petugas tidak Petugas lebih teliti saat
mendokumentasikan hasil pemeriksaan; diagnosa. membaca identitas menuliskan hasil
hasil pemeriksaan pasien pemeriksaan
Kesalahan menuliskan Salah memberikan Petugas hanya Petugas lebih teliti dalam
identitas pada form hasil informasi hasil membaca nama menuliskan identitas pasien
pemeriksaan; pemeriksaan kepada pasien, tidak
pasien. membaca nomor
RM dan alamat
5 Petugas Salah menginformasikan Salah memberikan Petugas tidak Petugas lebih lengkap dalam
laboratorium hasil pemeriksaan kepada informasi hasil membaca alamat & melakukan memanggil pasien
menyerahkan hasil pasien; Membuat cemas nomor register
pemeriksaan ke pasien.
ruang Unit Terkait
VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:
dilakukan
Petugas Tulisan tidak Salah 9 Tulisan dokter 9 Mengubah tulisan 7 567 Menulis di form Ka Unit
Laboratorium jelas melakukan yang memang dokter agar lebih rujukan dengan PU, Ka
menerima jenis tidak jelas mudah dibaca jelas Unit Poli
form rujukan pemeriksaan Gigi, Ka
Unit KIA
Petugas Salah Salah 6 Kelalaian 9 Petugas lebih teliti 7 378 Melakukan Ka Unit
Laboratorium memberi menetapkan petugas dalam melakukan konfirmasi ulang Laboratori
menerima identitas diagnosa anamnesa identitas pasien um
form rujukan
Petugas Kesalahan Salah 7 Petugas lalai 6 Petugas lebih teliti 9 378 Membaca form Ka Unit
mengambil dalam melakukan tidak membaca dalam membaca permintaan Laboratori
specimen mengambil jenis form rujukan form dan pemeriksaan laborat um
pemeriksaan jenis pemeriksaan mengkonfirmasi dengan lebih teliti
specimen & ulang kepada sebelum mengambil
menetapkan pasien specimen
diagnosa
Petugas Kesalahan Hasil 7 Petugas tidak 6 Petugas segera 9 378 Petugas langsung Ka Unit
memeriksa melabeli pemeriksaan teliti dalam memberi label nama memberi label Laboratori
specimen specimen tertukar, memberi dan nomor RM segera setelah um
yang telah salah dalam identitas/label langsung setelah mengambil
diambil memberikan pada mengambil specimen specimen
terapi specimen
Petugas Kesalahan Salah 7 Petugas 6 Petugas membaca 8 336 Petugas membaca Ka Unit
memeriksa memeriksa menetapkan kurang teliti ulang form rujukan ulang form rujukan Laboratori
specimen specimen diagnose, membaca jenis saat akan saat akan um
Petugas Salah Salah 7 Tidak fokus 6 Petugas lebih fokus 6 252 Petugas Fokus pada PMKP
Laboratorium menandai melakukan saat menandai saat menandai jenis pekerjaannya
menerima form rujukan jenis pemeriksaan yang
form rujukan laborat yang pemeriksaan. akan dilakukan
akan
diperiksa
Petugas Kesalahan Salah 6 Petugas hanya 6 Petugas lebih teliti 5 180 Petugas PMKP
mendokumen menuliskan memberikan membaca nama dalam menuliskan mengkonfirmasi
tasikan hasil hasil informasi pasien, tidak identitas pasien nama, alamat dan
pemeriksaan pemeriksaan hasil membaca No RM
pemeriksaan nomor RM dan
kepada alamat
pasien.
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN Kegiatan yang Penanggung Kegiatan S O D RPN
Proses Modes sebab Yang direkomendasikan jawab yang
Sudah dilakukan
dilakukan
Petugas Tulisan Salah 9 Tulisan dokter 9 Mengubah 7 567 Menulis di form Ka Unit BP, Menulis di
Laboratori tidak jelas melakukan yang memang tulisan dokter rujukan dengan Ka Unit Poli form rujukan
um jenis tidak jelas agar lebih jelas Gigi, Ka Unit dengan jelas
menerima pemeriksa mudah dibaca KIA
form an
rujukan
Petugas Salah Salah 6 Kelalaian 9 Petugas lebih 7 378 Melakukan Ka Unit Melakukan
Laboratori memberi menetapka petugas teliti dalam konfirmasi ulang Laboratorium konfirmasi
um identitas n diagnosa melakukan identitas pasien ulang
menerima anamnesa identitas
form pasien
rujukan
Petugas Kesalahan Salah 7 Petugas lalai 6 Petugas lebih 9 378 Membaca form Ka Unit Membaca
mengambil dalam melakukan tidak membaca teliti dalam permintaan Laboratorium form
specimen mengambil jenis form rujukan membaca form pemeriksaan laborat permintaan
pemeriksa jenis pemeriksa dan dengan lebih teliti pemeriksaan
an specimen an & mengkonfirma sebelum mengambil laborat
menetapka si ulang kepada specimen dengan lebih
n diagnosa pasien teliti sebelum
mengambil
specimen
Petugas Kesalahan Hasil 7 Petugas tidak 6 Petugas 9 378 Petugas langsung Ka Unit Petugas
memeriksa melabeli pemeriksa teliti dalam segera memberi label Laboratorium langsung
specimen specimen an tertukar, memberi memberi label segera setelah memberi
yang telah salah identitas/label nama dan mengambil label segera
diambil dalam pada nomor RM specimen setelah
memberika specimen langsung mengambil
n terapi setelah specimen
mengambil
specimen
Petugas Kesalahan Salah 7 Petugas kurang 6 Petugas 8 336 Petugas membaca Ka Unit Petugas
memeriksa memeriksa menetapka teliti membaca membaca ulang form rujukan Laboratorium membaca
specimen specimen n diagnose, jenis ulang form saat akan ulang form
salah permintaan rujukan saat memeriksa rujukan saat
memberika pemeriksaan di akan specimen akan
n terapi form rujukan memeriksa memeriksa
specimen specimen
Petugas Salah Salah 7 Tidak fokus 6 Petugas lebih 6 252 Petugas Fokus pada Ka Unit Petugas
Laboratori menandai melakukan saat menandai fokus saat pekerjaannya Laboratorium Fokus pada
um form jenis menandai jenis pekerjaannya
menerima rujukan pemeriksa pemeriksaan
form laborat an. yang akan
rujukanl yang akan dilakukan
diperiksa
Petugas Kesalahan Salah 6 Petugas hanya 6 Petugas lebih 5 180 Petugas Ka Unit Petugas
mendokum menuliska memberika membaca nama teliti dalam mengkonfirmasi Laboratorium mengkonfirm
entasikan n hasil n informasi pasien, tidak menuliskan nama, alamat dan asi nama,
hasil pemeriksa hasil membaca identitas No RM alamat dan
pemeriksa an pemeriksa pasien No RM
an
X. Menyusun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mojo