SURAT PERNYATAAN

CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mustakim
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Semoi, 26 Juni 1987/ 35 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Tenaga Honorer/Operator Madrasah
Alamat : Jl.Kenagan RT 004 Desa Sri Raharja Kec.Babulu
Kab.Penajam Paser Utara Kalimantan Timur
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih
Desa/Kelurahan*) Sri Raharja :
1. Tidak menjadi anggota Partai Politik;
2. Sehat secara rohani;
3. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu
atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat
dalam 5 (lima) tahun terakhir;
4. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
6. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih Desa/Kelurahan*) Sri Raharja

Sri Raharja, 27 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan (Mustakim)