PEMERINTAH KOTA TANGERANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOTA TANGERANG
Jl. Pulau Putri Raya Perumahan Modernland, Kelurahan Kelapa Indah
Kecamatan TangerangTelp: 021 2972 0201, 021 2972 0202

LAPORAN
TENTANG
PELAKSANAAN RUJUKAN PASIEN HIV KE FASILITAS KESEHATAN LAIN
RSUD KOTA TANGERANG 2022

A. PENDAHULUAN
1. Umum
Adalah Pasien yang atas pertimbangan dokter di klinik VCT yang
memerlukan pelayanan tingkat lanjut yang dikirim ke RS Lain untuk
keperluan diagnostik penunjang atau terapi.

2. Maksud danTujuan
Pelaporan pelaksanaan rujukan pasien HIV tahun 2021 sampai dengan
September 2022 disusun berdasarkan tujuan :
a. Tujuan Umum
Sebagai acuan dalam proses pelaksanaan rujukan pasien keluar
b. Tujuan Khusus
1) Evaluasi terlaksananya kegiatan pelayanan rujukan secara benar
pada pasien HIV/AIDS di tempat tujuan rujukan dengan adanya
bukti rujukan balasan dari tempat rujukan tersebut.
2) Evaluasi penyusunan Laporan Bulanan kegiatan rujukan HIV.

3. Ruang Lingkup
Pada laporan pelaksanaan rujukan HIV terfokus pada seluruh kegiatan
pelayanan yang telah dilaksanakan oleh tim HIV/AIDS Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Tangerang meliputi adanya feed back berupa bukti form
rujukan yang telah diisi oleh pelayanan kesehatan yang telah dikunjungi
pasien.
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA TANGERANG
Jl. Pulau Putri Raya Perumahan Modernland, Kelurahan Kelapa Indah
Kecamatan TangerangTelp: 021 2972 0201, 021 2972 0202

4. Dasar
Dasar pelaksaaan koordinasi ini adalah berdasarkan surat keputusan direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang Nomor
188.4/168--YANMEDKEP/2022 tentang Pedoman penangulangan HIV Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Tangerang.

C. WAKTU EVALUASI
Waktu laporan pelaksanaan rujukan HIV ini tahun 2021 sampai dengan
September 2022.

D. HASIL EVALUASI
Hasil evaluasi pelaksanaan HIV tahun 2021 sampai dengan September 2022
dapat kami laporkan sebagai berikut :

Tabel1
DAFTAR PASIEN YANG DIRUJUK KE FASILITAS KESEHATAN LAIN
Tahun 2021 – September 2022

No NAMA NO RM UMUR TANGGAL PINDAH FASKES TUJUAN

1 ZAINAL ABIDIN 00230719 29 3/2/2022 PKM KARAWACI BARU
2 FEBIOLA RAHMAWATI 00140605 9 21/3/2021 RSUDKAB TANG
3 NUR ANGGA R 00238547 26 21/3/2021 RSUD KAB TANG
4 SENDI TRI WALUYO 00230274 31 12/12/2021 RSCM
5 RUDI SIDONATA 00240765 34 24/7/2021 SUNGAI BANGKOT
6 AGUNG DEWANTORO 00191500 29 25/02/2021 PKM PONDOK AREN
7 YOSAFAT DARSONO 00233840 24 20/11/2021 PKM PASAR REBO
8 NASUM 00148461 47 20/10/2021 PKM CILAGOK
9 WARDIANTO EKO SAPUTRA 00236618 26 26/08/2021 PKM TANAH ABANG
10 ANDRIA WIDYATMOKO 00243850 29 03/08/2021 RSUD MOEWARDI
11 KHAMIMAH 00238099 33 05/08/2021 PKM KECIPIR
12 MELLISA WULANBABE 00233335 43 26/08/2021 RSUD CILEGON
13 WINDY PARKESIT 00230716 39 26/08/2021 RSUD TOBAT
14 ADITYA DWI SAMUDERA 00123518 27 26/08/2021 RSU QADR
15 RICO PUTRA H 00257581 29 02/09/2021 RSUD KARANGANYAR
16 VIRDHIAN AULIA 00268745 29 09/09/2021 PKM KUNCIRAN
17 RAHMAN HENDRAWAN 00231839 21 14/10/2021 PKM BENDA
18 ERLAN SAPUTRA 00200049 31 07/10/2021 RSU KAB TANG
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA TANGERANG
Jl. Pulau Putri Raya Perumahan Modernland, Kelurahan Kelapa Indah
Kecamatan TangerangTelp: 021 2972 0201, 021 2972 0202

19 NITA PERMATASARI 00185185 33 28/10/2021 HERMINA SUKABUMI

20 FEBRIAN DWI CAHYO 00245033 24 21/10/2021 RS ABDURRAHMAN
21 RAHMAN HERMAWAN 00231839 20 01/09/2021 PKM GROGOL
22 M TEGUH FIRMANSYAH 00241945 30 14/12/2021 ANGSA MERAH
23 LUCKY SURYANTO 00240120 32 14/12/2021 PKM TANAH TINGGI
24 AZIZ SUHENDAR 00199214 26 31/12/2021 PKM DUREN SAWIT
25 MASRIANI MANURUNG 00223988 43 13/01/2022 PKM KUNCIRAN BARU
26 JEFRY SANTOSO 00251201 33 12/01/2022 PKM KARAWACI BARU
27 NANDA 00249251 41 23/12/2021 PKM JEMBER
28 KEVIN GARINDA 00254865 23 12/01/2022 SURABAYA
29 M AZKHA RINALDI 00235970 27 18/11/2021 KLINIK OZ LEOVEN
30 RANGGA AJI SAPUTRA 00191545 20 17/01/2022 PKM CURUG
31 ALIF FATHIR RAJA R 00254233 18 07/02/2022 RSAU ESNAWAN A
32 JULIARTA 00206107 25 07/02/2022 RSUD BEKASI
33 ZAINAL ABIDIN 00230719 27 07/02/2022 PKM KARAWACI BARU
34 SAMSUDIN 00235672 33 17/02/2022 PKM TANAH TINGGI
35 ADHAM MALIK 00186947 33 17/02/2022 PKM TANAH TINGGI
36 SUSI LIDIA 00191517 30 17/02/2022 PKM TANAH TINGGI
37 JANAR MEIDA 00244301 25 17/02/2022 PKM TANAH TINGGI
38 RUSKA 00231838 28 21/02/2022 RSUD DEPOK
39 ARDIANSYAH 00212692 37 21/02/2022 PKM KUNCIRAN BARU
40 AHMAD DONI 00073885 27 11/07/2022 PKM KUNCIRAN BARU
41 HADYAN 00057864 26 10/03/2022 PKM PANUNGGANGAN

42 FRANSRIVALDI 00233598 17 13/03/2022 PKM CIBODASARI

43 M JULIANSYAH 00262300 16 29/03/2022 PKM KUNCIRAN BARU
44 YAHYA 00251651 30 15/02/2022 PKM KUNCIRAN
45 ARDIANTO SINAGA 00243490 29 15/02/2022 PKM CIPONDOH
46 AMRI SUGANDA 00240783 22 12/04/2022 RS KARYADI
47 ELVIN SUGENG 00244380 21 20/04/2022 RSUD SERANG
48 MURSALI 00207523 59 20/04/2022 PKM CIBODASARI
49 CHRISTIN NOVIANA 00194082 31 19/04/2022 PKM CIBODASARI
50 LARASATI RIZKI PUTRI 00272807 30 02/06/2022 PKM LARANGAN UTARA

51 IRFAN JAELANI 00227146 25 02/06/2022 PKM TANAH TINGGI

52 GUGUN P 00239229 20 13/06/2022 PKM LARANGAN UTARA

53 AFRIZAL BUDI D 00222409 26 13/06/2022 PKM LARANGAN UTARA

54 NANDA KHOIRURRIZKI 00254198 24 28/05/2022 PKM KARAWACI BARU

55 IVAN DEWA 00251656 22 23/05/2022 PKM KARAWACI BARU
56 FATHAN NUR R 00269272 27 20/06/2022 PKM KRAMAT JATI
57 IYASY AZHAM 00196246 17 12/07/2022 PKM JATIUWUNG
58 ITA ROSITA 00196188 28 12/07/2022 RSUD LEUWILIANG
59 NURFITRIYANA 00174897 28 12/07/2022 PKM LARANGAN UTARA

60 DEDE MADAN PUTRA 00255492 21 28/07/2022 PKM LUBUK BAJA

61 ABID 00169639 35 28/07/2022 PKM LARANGAN UTARA

62 MERLINA 00256377 .32 28/07/2022 PKM PANUNGGANGAN

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA TANGERANG
Jl. Pulau Putri Raya Perumahan Modernland, Kelurahan Kelapa Indah
Kecamatan TangerangTelp: 021 2972 0201, 021 2972 0202

63 MUHAMAD HARYADI 00257343 35 28/07/2022 PKM PANUNGGANGAN

64 FERRY HALIM 00265960 25 28/07/2022 PKM CISAUK

65 APRIANDA MARSALINO 00234270 20 28/07/2022 RSUD PADANG
66 SAHRIAL ANWAR 00279829 24 28/07/2022 RSUD PURWOKERTO
67 RENALDI EKA PUTRA 00200935 19 03/08/2022 PKM KEBON JERUK
68 AGUS PANI 00195501 26 03/08/2022 RSUD DR PIRNGADI
69 DANU OCTA NUGRAHA 00230030 23 02/09/2022 PKM TANAH TINGGI
70 RUDI SIDONATA 00240765 33 02/09/2022 KLINIK SUNGAI BANGKA

71 MUHAMAD UMAR 00282757 21 12/09/2022 PKM JATIUWUNG

E. REKOMENDASI
Perlu pertimbangan khusus untuk merujuk pasien HIV seperti permintaan pasien
untuk melanjutkan perawatan di dekat domisili pasien.

F. PENUTUP
Setiap program pasti ada kekurangannya diharapkan kedepan laporan ini dapat
menjadi bahan evaluasi pelaporan pelaksanaan rujukan yang semakin baik.

Di buat di Tangerang
pada tanggal 01 Oktober 2022
Ketua Tim HIV/AIDS RSUD Kota
Tangerang

dr. Iwan Purnawan, Sp.PD

Pembina Tk.I / IV b
NIP. 196411141999031001