PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KEMLAGI UPT PUSKESMAS KEMLAGI
JL. Darmo Sugondo No.1 Kemlagi, MOJOKERTO JL. Darmo Sugondo No.1 Kemlagi, MOJOKERTO
KODE POS, 61351, TELP. 0321 - 365015 KODE POS, 61351, TELP. 0321 - 365015
EMAIL : pkmkemlagimoker@gmail.com EMAIL : pkmkemlagimoker@gmail.com

SURAT KONTROL SURAT KONTROL

Mojokerto, ………………………………. Mojokerto, ……………………………….
Kepada Kepada
Yth. Dr. ………………………………….. Yth. Dr. …………………………………..
Di Tempat Di Tempat

Mohon Kontrol Pasien : Mohon Kontrol Pasien :

Nama : ……………………………………………………… Nama : ………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………… Umur : ………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………
Tanggal MRS : ……………………………………………………… Tanggal MRS : ………………………………………………………
Tanggal KRS : ……………………………………………………… Tanggal KRS : ………………………………………………………

Diagnose : ……………………………………………………… Diagnose : ………………………………………………………

Therapy : ……………………………………………………… Therapy : ………………………………………………………
Tindakan : ……………………………………………………… Tindakan : ………………………………………………………
Tanggal control : ……………………………………………………… Tanggal control : ………………………………………………………
R/ : ……………………………………………………… R/ : ………………………………………………………
: ……………………………………………………… : ………………………………………………………

Lain-lain : ……………………………………………………… Lain-lain : ………………………………………………………

Demikian Terima kasih Demikian Terima kasih