PANDUAN

( PANDUAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING))

UPTD PUSKESMAS KEMLAGI

UPTD PUSKESMAS KEMLAGI

JL. DARMO SUGONDO NO.01 KEMLAGI
KABUPATEN MOJOKERTO TELP.(0321) - 365015
TAHUN 2023
 PANDUAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN
(DISCHARGE PLANNING)

BAB I
DEFINISI
Discharge planning/ recaana pemulangan pasien adalah suatu proses sistematik untuk
perkiraan, persiapan dan koordinasi yang dilakukan petugas kesehatan untuk memfasilitasi
perbekalan peralatan kesehatan pasien sebelum dan setelah pemulangan
Discharge planning juga merupakan suatu progress yang berkesinambungan dan
harus sudah dimulai sejak awal pasien masuk ke rumah sakit (untuk rawat inap yang telah di
rencanakan sebelumnya/ elektif dan sesegera mungkin pada pasien -pasien non elektif
Discharge planning adalah suatu proses dimana pasien mendapatkan pelayanan
kesehatan yang diikuti dengan kesinambungan perawatan,baik dalam proses penyembuhan
maupun dalam mempertahankan derajat kesehatannya sampai pasien merasa siap untuk
kembali ke lingkungannya.Discharge planning menunjukkan beberapa proses formal yang
melibatkan tim atau memiliki tanggung jawab untuk mengatur perpindahan sekelompok
orang kekelompok lainnya (RCP 2001)
 BAB II
RUANG LINGKUP
Meliputi pemulangan pasien dirawat jalan, rawat inap dan ruang perawatan intensif diarea :
1. Rawat jalan poliklinik
2. Rawat inap lantai
3. Ruang PONED
 BAB III
TATALAKSANA

3.1 Asesmen awal saat pasien masuk puskesmas

1. Identifikasi, persiapan, dan rancang Discharge planning
2. Peninjauan ulang rekam medis pasien
3. anamnesis, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis dan tata laksana
4. Lakukan anamnesis: identifikasi alasan pasien di rawat, termasuk masalah sosial dan
perubahan terkini
5. Asesmen kebutuhan perawatan pasien berdasarkan kondisi dan penyakit yang dideritanya
6. Asesmen mengenai kemampuan fungsional pasien saat ini, misalnya fungsi kognitif,
mobilitas
7. Asesmen mengenai kondisi keuangan dan status pendidikan pasien
8. Asesmen mengenai status mental pasien
9. Asesmen mengenai kondisi rumah (tenpat tinggal pasien)\
10. Tanyakan mengenai medikasi terkini yang di konsumsi pasien saat di rumah
11. Identifikasi siapa pendamping utama/ penanggung jawab perawatan pasien
12. Diskusikan mengenai kebutuhan pasien dan pendamping utama/ penanggung jawab
perawatan pasien
13. Tanyakan mengenai keinginan/ harapan pasien atau keluarga
14. Libatkanlah mereka dalam perencanaan Discharge planning (karena pasien yang paling
tahu mengenai apa yang dirasakannya dan ingin dirawat oleh siapa)
15. Gunakan bahasa awam yang dimengerti oleh pasien dan keluarganya
Setelah asesmen pasien dilakukan, tim Discharge planner / DPJP, PPJP akan berdiskusi
dengan tim multidisipliner mengenai
1. Asesmen resiko: pasien dengan resiko tinggi membutuhkan Discharge planning yang
baik dan adekuat. Berikut adalah krirteria pasien risiko tinggi
a. Usia > 65 tahun
b. Tinggal sendirian tanpa dukungan sosial secara langsung
c. Dirawat kembali dalam 30 hari
 d. Pasien tidak di kenal/ tidak ada identitas
e. Trauma multiple
f. Tidak bekerja/ tidak ada asuransi
3.2 Saat di Ruang Rawat Inap
1 Tetapkan prioritas mengenai hal- hal yang dibutuhkan oleh pasien dan keluarga
2 Gunakan pendekatan multidisiplin dalam menyusun perencanaan dan tata laksana pasien
3 DPJP dan PPJP di ruangan harus memastikan pasien memperoleh perawatan yang sesuai
dan adekuat serta proses Discharge planning berjalan lancer
4 DPJP dan Perawat: Tugas DPJP dan perawat adalah karu adalah
a. Mengkoordinasi semua asek perawatan pasien termasuk discharge planning,
asesmen, dan peninjauan ulang rencana perawatan
b. Memastikan semua rencana berjalan dengan lancer
c. Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah
d. Mengkoordinasi semua aspek perawatan pasien termasuk Discharge planning,
assemen, dan peninjauan ulang rencana perawatan
e. Memastikan semua rencana berjalan dengan lancar
f. Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah
g. Mendiskusikan dengan pasien mengenai perkiraan tanggal pemulangan pasien dalam
24 jam setelah pasien dirawat
h. Identifikasi, melibatkan, dan menginfrmasikan pasien mengenai rencana
keperawatan, pastikan bahwa kebutuhan- kebutuhan khusus pasien terpenuhi
i. Catat semua perkembangan ke dalam rekam medis pasien
j. Finalisasi discharge planning pasien 24 jam sebelum pasien dipulangkan dan
konfirmasi dengan pasien dan keluarga/ PJ Perawatan pasien
4.3 Saat pasien akan di pu!angkan dari rawat inap puskesmas:
1. Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit, pasien sebaiknya dipulangkan
dan memperoleh discharge planning yang sesuai
2. Yang berwenang memutuskan bahha pasien boleh pulang atau tidak adalah DPJP/
konsultan penanggung jawab pasien (atau oleh orang lain yang mendapat delegasi
kewenangan dari konsultan)
3. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya berperan aktif dalam perencanaan dan
pelaksanaan pemulangan pasien
4. Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh (holistic)
5. Nilailah kondisi fisik, mental, emosional, dan spiritual pasien
6. Pertimbangkan juga aspek sosial, budaya, etnis, dan finansial pasien
7. Tentukan tempat perawatan selanjutnya (setelah pasien dipulangkan dari rumah sakit)
yang disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan pasien. Penentuan tempat ini dilakukan
oleh DPJP dan tim perawatan bersama dengan penanggung jawab pasien
8. Jika tempat perawatan selanjutnya tidak memadai/ tidak dapat memenuhi kebutuhan
pasien, maka pasien tidak dapat di pulangkan
9. Identifikasi pasien- pasien yang memerlukan perawatan khusus/ ekstra seperti kebutuhan
perawatan kebersihan diri, sosial, dan sebagainya
10. Diskusikan kembali dengan pasien dan buatlah kesepakatan mengenai rencana
keperawatan
11. Finalisasi rencana keperawatan dan aturlah proses pemulangan pasien
12. Pastikan bahwa pasien dan keluarga/ pendamping telah memperoleh infrmasi yang
adekuat
13. Pada pasien yang ingin pulang dengan sendirinya atau pulang paksa (dimana
bertentangan dengan saran dan kondisi medisnya, dapat dikategorikan sebagai berikut
a. Pasien memahami resiko yang dapat timbul akibat pulang paksa
b. Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan dengan pulang
paksa, dikarenakan kondisi medisnya
c. Pasien t idak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan
dengan pulang paksa dikarenakan gangguan jiwa
14. Dokumentasikan rencana pemulangan pasien di rekam medis dan berikan salinannya
kepada pasien. Ringkasan/ resume discharge planning pasien berisi
a. Resume perawatan pasien selama di rumah sakit
b. Resume renCana penanganan/ tatalaksana pasien selanjutnya
c. Regimen pengobatan pasien
d. Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan dan terapi selanjutnya
15. Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut :
a) Pasien rawat jalan
Tidak memerlukan rawat inap atau dirujuk ke FKTL
b) Pasien rawat inap
 Pasien tidak mengalamai demam selama 24 jam tanpa pemberian antipiretik.
 Pasien mengalami kemajuan keadaan klinis.
 Vital sign dalam batas normal atau dapat dikontrol dengan rawat jalan.
  Pasien pulang atas persetujuan dokter.
 Pasien sudah menyelesaikan administrasi.
 Kontrol 3 hari kemudian.

c) Pasien UGD
 Kegawatdaruratan medis sudah tertangani.
 Kondisi pasien stabil pasca penanganan/tindakan.
 Untuk pasien dengan tindakan luka, tidak ada perdarahan pada luka.
d) Pasien persalinan
1) Ibu
 Pasien tidak mengalami perdarahan atau tidak ada perdarahan, tidak ada
demam, bengkak pada kaki, ataupun gejala lainnya.
 Pasien mengalami kemajuan kondisi klinis.
 Vital sign dalam batas normal atau dapat dikontrol dengan rawat jalan.
 Pasien pulang atas persetujuan dokter.
 Pasien sudah menyelesaikan administrasi.
 Kontrol 3 hari kemudian.
2) Bayi
 Bayi mau menetek/minum ASI.
 Tidak ada sesak nafas
 Tidak ada demam
 Sudah mendapatkan suntikan Vitamin K dan HB 0

16. Petugas membuat Resume pasien pulang yang harus disertai dengan Resume
medis/klinis.
17. Resume pasien pulang diberikan kepada pasien/ keluarga pasien pada saat
pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain, hal ini diperlukan agar
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil
pelayanan yang optimal
18. Resume pasien pulang memberikan gambaran tentang pasien selama rawat inap.
Resume pasien pulang berisikan :
 Riwayat kesehatan, hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik
 Indikasi pasien rawat inap, diagnosis dan kormobiditas lain.
 Prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan.
  Obat yang sudah diberikan dan obat untuk pulang.
 Kondisi kesehatan pasien.
 Instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien, termasuk nomor kontak yang
dapat dihubungi dalam situasi darurat.

19. Resume Medis pasien paling sedikit terdiri dari :

 Identitas pasien
 Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat.
 Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang , diagnosis akhir, pengobatan
dan rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan.
 Nama dan tanda tangan dr/drg yang memberikan pelayanan kesehatan

20. Resume Medis yang diberikan kepada pasien atau keluarga pasien saat pulang dari
rawat inap terdiri dari :
 Data umum pasien.
 Anamnesa ( riwayat penyakit dan pengobatan).
 Pemeriksaan.
 Terapi, tindakan dan atau anjuran.

21. Semua proses pemulangan didokumentasikan dalam rekam medis.

22. Proses rujukan dilaksanakan bila pasien memerlukan penanganan yang bukan
merupakan kompetensi dari Puskesmas.
23. Dokter melaksanakan proses rujukan bila memenuhi kriteria TACC ( Time Age
Complication Comorbidity) berikut :
Time : jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada
kondisi kronis atau melewati Golden Time Standard.

Age : jika usia pasien masuk dalam kategori yang

dikhawatirkan meningkatkan risiko komplikasi serta
resiko kondisi penyakit lebih berat.

Compilation : jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat

kondisi pasien

Comorbidity : jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yang

memperberat kondisi pasien
24. Kriteria pasien UGD yang dirujuk adalah dengan triase kuning dan merah.
25. Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan. Termasuk alternatif rujukan, untuk menjamin pasien memperoleh
pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
26. Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana
rujukan, meliputi: alasan rujukan, faskes yang dituju, termasuk pilihan faskes lainnya
jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas mana yang dipilih serta
kapan rujukan harus dilakukan.
27. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain. Penolakan untuk
melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu sesuai dengan prosedur.
28. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan alternatif penanganan
yang lain.
29. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis.
30. Proses rujukan pasien emergensi harus sesuai dengan prosedur.
31. Dilakukan komunikasi dengan faskes yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin. Proses stabilisasi dilakukan sesuai dengan
prosedur dan standar rujukan.
32. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien ( misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani
termasuk pilihan faskes rujukan) selama proses rujukan.
33. Pemesanan mobil ambulance untuk rujukan dilakukan sesuai prosedur.
34. Pemesanan mobil jenasah untuk memenuhi kebutuhan dalam menunjang pelayanan
harus sesuai prosedur.
35. Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap (SBAR)
kepada petugas tentang kondisi pasien kepada petugas penerima transfer pasien.
36. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pasien yang dirujuk balik dari FKRTL
dilaksanakan tindak lanjut sesuai dengan umpan balik rujukan dan dicatat dalam
rekam medis. Tindak lanjut dilakukan sesuai prosedur yang berlaku melalui proses
kajian dengan memperhatikan rekomendasi umpan balik rujukan.
37. Pelaksanaan rujuk balik harus dilakukan monitoring dan dokumentasi.
4.4 Evaluasi
Monitor dan evaluasi efikasi dan kelayakan rencana perawatan pasien secara periodic,
dengan cara
1. Peninjauan ulang rekam medis/ catatan pasien
2. Gunakan chek list untuk menilai perkembangan dan kemajuan discharge planning
3. Lakukan perencanaan ulang, jika di perlukan

BAB IV
DOKUMENTASI
Dokumen discharge planning berisi
1. Resume perawatan pasien selama di puskesmas
2. Resume renCana penanganan/ tatalaksana pasien selanjutnya
3. Regimen pengobatan pasien
4. Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan dan terapi selanjutnya