Form No :

GA - Maintenance
Pemohon Perbaikan
FORM PERMINTAAN PERBAIKAN Bagian :
Medik / Non Medik
Pemohon
Unit Kerja :
……………………………………………………………………
Perbaikan
Nama Pemohon :
……………………………………………………………………
Bagian :Medik / Non Medik
Jenis Kerusakan Alat :
IT / MEUBELER / PLUMBING / ELEKTRIKAL /
Unit Kerja :……………………………………………………………………
ELEKTROMEDIS / LAINNYA
Nama Pemohon :……………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………..
Jenis Kerusakan Alat :IT / MEUBELER / PLUMBING / ELEKTRIKAL /
NO INV NAMA SPESIFIKASI MERK
ELEKTROMEDIS / LAINNYA NO JML SAT
BARANG BARANG BARANG BARANG
Tanggal : …………………………………………………………………..
NO INV NAMA SPESIFIKASI MERK
NO JML SAT
BARANG BARANG BARANG BARANG

Sebab Kerusakan : …………………………………………………………………………

Ket Kerusakan : …………………………………………………………………………
Sebab Kerusakan : …………………………………………………………………………
Ket Perbaikan : …………………………………………………………………………
Ket Kerusakan : …………………………………………………………………………
Penyelesaian Perbaikan : Service Internal / Pihak Ke-2 (Service Eksternal)
Ket Perbaikan : …………………………………………………………………………
Diajukan oleh, Diterima oleh, Diketahui oleh,
Penyelesaian Perbaikan : Service Internal / Pihak Ke-2 (Service Eksternal)
Diajukan oleh, Diterima oleh, Diketahui oleh,
( ………………… ) ( ………………… ) ( ………………… )
Pemohon Teknisi Ka. Ipsrs
( ………………… ) ( ………………… ) ( ………………… )
Pemohon Teknisi Ka. Ipsrs
Form No :
GA - Maintenance

FORM PERMINTAAN PERBAIKAN

RM67/MANFAS/RSBK RM67/MANFAS/RSBK