FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

LBKO 2019

Puskesmas : Ketabang
Kecamatan : Genteng
Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
Bulan Laporan : JANUARI

No Uraian Jumlah
1 Pendataan Kelompok Olah Raga Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 4 0 20 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 5 0 1825 0
c. Kelompok jamaah haji 1 0 10 6
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 1 0 39 0
e. Kelompok lanjut usia 7 0 0 0
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 1 0 29 29
2 Pembinaan Kelompok Olah Raga
Kelompok Komulatif Orang Komulatif
A. Pemeriksaan Kesehatan
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 0 0 0
c. Kelompok jamaah haji 0 1 0 6
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 0 0 0 0
e. Kelompok lanjut usia 0 0 0 0
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 0 0 0 0
B. Penyuluhan Kesehatan Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 0 0 0
c. Kelompok jamaah haji 0 0 0 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 0 0 0 0
e. Kelompok lanjut usia 0 0 0 0
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 0 0 0 0
3 Pelayanan Kesehatan Olah Raga Orang Komulatif
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 0 6
c. Penanganan cidera olahraga akut 0 1
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 0 0

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Surabaya, 1 Februari 2019

Kepala Puskesmas Ketabang Pemegang Program
Kesehatan Olahraga
dr. Joyce Hestia Nugrahanti dr. Virta Sativane
NIP 19750923 200701 2 020 NIP.
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
LBKO 2019

Puskesmas : Ketabang
Kecamatan : Genteng
Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
Bulan Laporan : FEBRUARI

No Uraian Jumlah
1 Pendataan Kelompok Olah Raga Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 4 0 20 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 5 0 1825 0
c. Kelompok jamaah haji 1 0 10 10
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 1 0 39 0
e. Kelompok lanjut usia 7 0 0 0
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 1 0 29 0
2 Pembinaan Kelompok Olah Raga
Kelompok Komulatif Orang Komulatif
A. Pemeriksaan Kesehatan
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 0 0 0
c. Kelompok jamaah haji 1 0 6 4
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 0 0 0 0
e. Kelompok lanjut usia 0 0 0 0
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 0 0 0 0
B. Penyuluhan Kesehatan Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 0 0 0
c. Kelompok jamaah haji 0 0 0 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 0 0 0 0
e. Kelompok lanjut usia 0 0 0 0
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 0 0 0 0
3 Pelayanan Kesehatan Olah Raga Orang Komulatif
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 6 0
c. Penanganan cidera olahraga akut 1 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 0 0

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Surabaya, 1 Maret 2019

Kepala Puskesmas Ketabang Pemegang Program
 Kesehatan Olahraga

dr. Joyce Hestia Nugrahanti dr. Virta Sativane

NIP 19750923 200701 2 020 NIP. -
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
LBKO 2019

Puskesmas : Ketabang
Kecamatan : Genteng
Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
Bulan Laporan : MARET

No Uraian Jumlah
1 Pendataan Kelompok Olah Raga Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 4 0 20 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 5 0 1825 0
c. Kelompok jamaah haji 1 0 10 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 1 0 39 0
e. Kelompok lanjut usia 7 0 0 101
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 1 0 29 0
2 Pembinaan Kelompok Olah Raga
Kelompok Komulatif Orang Komulatif
A. Pemeriksaan Kesehatan
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 0 0 0
c. Kelompok jamaah haji 1 0 10 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 0 0 0 0
e. Kelompok lanjut usia 0 0 0 101
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 0 0 0 0
B. Penyuluhan Kesehatan Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 0 0 0
c. Kelompok jamaah haji 0 0 0 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 0 0 0 0
e. Kelompok lanjut usia 0 0 0 0
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 0 0 0 0
3 Pelayanan Kesehatan Olah Raga Orang Komulatif
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 6 0
c. Penanganan cidera olahraga akut 1 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 0 0

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Surabaya, 1 April 2019

Kepala Puskesmas Ketabang Pemegang Program
Kesehatan Olahraga

dr. Joyce Hestia Nugrahanti dr. Virta Sativane

NIP 19750923 200701 2 020 NIP. -
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
LBKO 2019

Puskesmas : Ketabang
Kecamatan : Genteng
Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
Bulan Laporan : APRIL

No Uraian Jumlah
1 Pendataan Kelompok Olah Raga Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 4 0 20 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 5 0 1825 50
c. Kelompok jamaah haji 1 0 10 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 1 0 39 39
e. Kelompok lanjut usia 7 0 101 0
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 1 0 29 0
2 Pembinaan Kelompok Olah Raga
Kelompok Komulatif Orang Komulatif
A. Pemeriksaan Kesehatan
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 1 0 50
c. Kelompok jamaah haji 1 0 10 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 0 1 0 39
e. Kelompok lanjut usia 0 0 0 0
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 0 0 0 0
B. Penyuluhan Kesehatan Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0 1 0 50
c. Kelompok jamaah haji 0 0 0 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 0 0 0 0
e. Kelompok lanjut usia 0 0 0 0
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 0 0 0 0
3 Pelayanan Kesehatan Olah Raga Orang Komulatif
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 6 50
c. Penanganan cidera olahraga akut 1 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 0 0

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Surabaya, 2 Mei 2019

Kepala Puskesmas Ketabang Pemegang Program
Kesehatan Olahraga

dr. Joyce Hestia Nugrahanti dr. Virta Sativane

NIP 19750923 200701 2 020 NIP. -
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
LBKO 2019

Puskesmas : Ketabang
Kecamatan : Genteng
Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
Bulan Laporan : MEI

No Uraian Jumlah
1 Pendataan Kelompok Olah Raga Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 4 0 20 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 5 0 1825 0
c. Kelompok jamaah haji 1 0 10 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 1 0 39 0
e. Kelompok lanjut usia 7 0 0 0
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 1 0 29 0
2 Pembinaan Kelompok Olah Raga
Kelompok Komulatif Orang Komulatif
A. Pemeriksaan Kesehatan
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 1 0 50 0
c. Kelompok jamaah haji 1 0 10 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 1 0 39 0
e. Kelompok lanjut usia 0 0 0 0
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 0 0 0 0
B. Penyuluhan Kesehatan Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 1 0 50 0
c. Kelompok jamaah haji 0 0 0 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 0 0 0 0
e. Kelompok lanjut usia 0 0 0 0
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 0 0 0 0
3 Pelayanan Kesehatan Olah Raga Orang Komulatif
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 56 0
c. Penanganan cidera olahraga akut 1 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 0 0

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Surabaya, 3 Juni 2019

Kepala Puskesmas Ketabang Pemegang Program
Kesehatan Olahraga

dr. Joyce Hestia Nugrahanti dr. Virta Sativane

NIP 19750923 200701 2 020 NIP. -
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
LBKO 2019

Puskesmas : Ketabang
Kecamatan : Genteng
Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
Bulan Laporan : JUNI

No Uraian Jumlah
1 Pendataan Kelompok Olah Raga Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 4 0 20 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 5 0 1825 0
c. Kelompok jamaah haji 1 0 10 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 1 0 39 0
e. Kelompok lanjut usia 7 0 101 0
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 1 0 29 0
2 Pembinaan Kelompok Olah Raga
Kelompok Komulatif Orang Komulatif
A. Pemeriksaan Kesehatan
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 1 0 50 0
c. Kelompok jamaah haji 1 0 10 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 1 0 39 0
e. Kelompok lanjut usia 0 0 0 0
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 0 0 0 0
B. Penyuluhan Kesehatan Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 1 0 50 0
c. Kelompok jamaah haji 0 0 0 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 0 0 0 0
e. Kelompok lanjut usia 0 0 0 0
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 0 0 0 0
3 Pelayanan Kesehatan Olah Raga Orang Komulatif
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 56 0
c. Penanganan cidera olahraga akut 1 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 0 0

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Surabaya, 1 Juli 2019

Kepala Puskesmas Ketabang Pemegang Program
Kesehatan Olahraga

dr. Joyce Hestia Nugrahanti dr. Virta Sativane

NIP 19750923 200701 2 020 NIP. -
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
LBKO 2019

Puskesmas : Ketabang
Kecamatan : Genteng
Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
Bulan Laporan : JULI

No Uraian Jumlah
1 Pendataan Kelompok Olah Raga Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 4 0 20 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 5 0 1825 0
c. Kelompok jamaah haji 1 0 10 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 1 0 39 0
e. Kelompok lanjut usia 8 0 101 0
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 1 0 29 0
2 Pembinaan Kelompok Olah Raga
Kelompok Komulatif Orang Komulatif
A. Pemeriksaan Kesehatan
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 1 0 50 0
c. Kelompok jamaah haji 1 0 10 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 1 0 39 0
e. Kelompok lanjut usia 0 0 0 0
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 0 0 0 0
B. Penyuluhan Kesehatan Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 1 0 50 0
c. Kelompok jamaah haji 0 0 0 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 0 0 0 0
e. Kelompok lanjut usia 0 0 0 0
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 0 0 0 0
3 Pelayanan Kesehatan Olah Raga Orang Komulatif
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 56 0
c. Penanganan cidera olahraga akut 1 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 0 0

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Surabaya, 1 Agustus 2019

Kepala Puskesmas Ketabang Pemegang Program
Kesehatan Olahraga

dr. Joyce Hestia Nugrahanti dr. Virta Sativane

NIP 19750923 200701 2 020 NIP. -
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
LBKO 2019

Puskesmas : Ketabang
Kecamatan : Genteng
Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
Bulan Laporan : AGUSTUS

No Uraian Jumlah
1 Pendataan Kelompok Olah Raga Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 4 0 20 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 5 0 1825 0
c. Kelompok jamaah haji 1 0 10 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 1 0 39 0
e. Kelompok lanjut usia 8 0 101 0
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 1 0 29 0
2 Pembinaan Kelompok Olah Raga
Kelompok Komulatif Orang Komulatif
A. Pemeriksaan Kesehatan
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 1 1 50 50
c. Kelompok jamaah haji 1 0 10 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 1 0 39 0
e. Kelompok lanjut usia 0 0 0 0
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 0 0 0 0
B. Penyuluhan Kesehatan Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 1 1 50 50
c. Kelompok jamaah haji 0 0 0 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 0 0 0 0
e. Kelompok lanjut usia 0 0 0 0
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 0 0 0 0
3 Pelayanan Kesehatan Olah Raga Orang Komulatif
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 56 50
c. Penanganan cidera olahraga akut 1 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahrag 0 0

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Surabaya, 2 September 2019

Kepala Puskesmas Ketabang Pemegang Program
Kesehatan Olahraga
dr. Joyce Hestia Nugrahanti dr. Virta Sativane
NIP 19750923 200701 2 020 NIP. -
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
LBKO 2019

Puskesmas : Ketabang
Kecamatan : Genteng
Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
Bulan Laporan : SEPTEMBER

No Uraian Jumlah
1 Pendataan Kelompok Olah Raga Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 4 0 20 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 5 0 1825 0
c. Kelompok jamaah haji 1 0 10 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 1 0 39 0
e. Kelompok lanjut usia 8 0 101 80
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 1 0 29 0
2 Pembinaan Kelompok Olah Raga
Kelompok Komulatif Orang Komulatif
A. Pemeriksaan Kesehatan
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 1 0 10
b. Kelompok sekolah melalui UKS 2 0 100 0
c. Kelompok jamaah haji 1 0 10 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 1 0 39 0
e. Kelompok lanjut usia 0 0 0 80
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 0 1 0 25
B. Penyuluhan Kesehatan Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 0 0 0 10
b. Kelompok sekolah melalui UKS 2 0 100 0
c. Kelompok jamaah haji 0 0 0 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 0 0 0 0
e. Kelompok lanjut usia 0 2 0 40
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 0 1 0 25
3 Pelayanan Kesehatan Olah Raga Orang Komulatif
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 106 0
c. Penanganan cidera olahraga akut 1 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 0 0

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Surabaya, 1 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Ketabang Pemegang Program
Kesehatan Olahraga

dr. Joyce Hestia Nugrahanti dr. Virta Sativane

NIP 19750923 200701 2 020 NIP. -
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
LBKO 2019

Puskesmas : Ketabang
Kecamatan : Genteng
Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
Bulan Laporan : OKTOBER

No Uraian Jumlah
1 Pendataan Kelompok Olah Raga Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 4 0 20 10
b. Kelompok sekolah melalui UKS 5 0 1825 0
c. Kelompok jamaah haji 1 0 10 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 1 0 39 0
e. Kelompok lanjut usia 8 0 181 20
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 1 0 29 0
2 Pembinaan Kelompok Olah Raga
Kelompok Komulatif Orang Komulatif
A. Pemeriksaan Kesehatan
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 1 1 10 10
b. Kelompok sekolah melalui UKS 2 0 100 0
c. Kelompok jamaah haji 1 0 10 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 1 0 39 0
e. Kelompok lanjut usia 0 0 80 20
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 1 0 25 0
B. Penyuluhan Kesehatan Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 1 1 10 10
b. Kelompok sekolah melalui UKS 2 0 100 0
c. Kelompok jamaah haji 0 0 0 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 0 1 0 40
e. Kelompok lanjut usia 2 2 40 50
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 1 0 25 0
3 Pelayanan Kesehatan Olah Raga Orang Komulatif
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 106 0
c. Penanganan cidera olahraga akut 1 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 0 1

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Surabaya, 1 November 2019

Kepala Puskesmas Ketabang Pemegang Program
Kesehatan Olahraga

dr. Joyce Hestia Nugrahanti dr. Virta Sativane

NIP 19750923 200701 2 020 NIP. -
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
LBKO 2019

Puskesmas : Ketabang
Kecamatan : Genteng
Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
Bulan Laporan :NOVEMBER

No Uraian Jumlah
1 Pendataan Kelompok Olah Raga Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 4 0 30 10
b. Kelompok sekolah melalui UKS 5 0 1825 0
c. Kelompok jamaah haji 1 0 10 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 1 0 39 0
e. Kelompok lanjut usia 8 0 201 20
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 1 0 29 0
2 Pembinaan Kelompok Olah Raga
Kelompok Komulatif Orang Komulatif
A. Pemeriksaan Kesehatan
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 1 1 20 10
b. Kelompok sekolah melalui UKS 2 0 100 0
c. Kelompok jamaah haji 1 0 10 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 1 0 39 0
e. Kelompok lanjut usia 0 0 100 20
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 1 0 25 0
B. Penyuluhan Kesehatan Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 1 1 20 10
b. Kelompok sekolah melalui UKS 2 0 100 0
c. Kelompok jamaah haji 0 0 0 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 0 1 40 0
e. Kelompok lanjut usia 2 2 90 50
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 1 0 25 0
3 Pelayanan Kesehatan Olah Raga Orang Komulatif
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 106 0
c. Penanganan cidera olahraga akut 1 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 1 0

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Surabaya, 4 Desember 2019

Kepala Puskesmas Ketabang Pemegang Program
Kesehatan Olahraga

dr. Joyce Hestia Nugrahanti dr. Virta Sativane

NIP 19750923 200701 2 020 NIP. -
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
LBKO 2019

Puskesmas : Ketabang
Kecamatan : Genteng
Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
Bulan Laporan :DESEMBER

No Uraian Jumlah
1 Pendataan Kelompok Olah Raga Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 4 0 30 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 5 0 1825 0
c. Kelompok jamaah haji 1 0 10 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 1 0 39 0
e. Kelompok lanjut usia 8 0 221 0
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 1 0 29 0
2 Pembinaan Kelompok Olah Raga
Kelompok Komulatif Orang Komulatif
A. Pemeriksaan Kesehatan
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 1 1 30 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 2 0 100 0
c. Kelompok jamaah haji 1 0 10 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 1 0 39 0
e. Kelompok lanjut usia 0 0 120 46
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 1 0 25 0
B. Penyuluhan Kesehatan Kelompok Komulatif Orang Komulatif
a. Kelompok atau kelas ibu hamil 1 1 30 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 2 0 100 0
c. Kelompok jamaah haji 0 0 0 0
d. Kelompok pekerja (karyawan pkm) 0 1 40 0
e. Kelompok lanjut usia 2 2 140 46
f. Kelompok olahraga lainnya (prolanis) 1 0 25 0
3 Pelayanan Kesehatan Olah Raga Orang Komulatif
a. Konsultasi kesehatan olahraga 0 0
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani 106 0
c. Penanganan cidera olahraga akut 1 0
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga 1 0

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Surabaya, 3 Januari 2020

Kepala Puskesmas Ketabang Pemegang Program
Kesehatan Olahraga

dr. Joyce Hestia Nugrahanti dr. Virta Sativane

NIP 19750923 200701 2 020 NIP. -