PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KETABANG

JL. Jaksa Agung Suprapto No 10, Surabaya, (60272)
Telp. (031) 5311999

PENETAPAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS KETABANG

KOTA SURABAYA
NOMOR : 440/C.VII.SP.004.11 /436.7.2.12/2018

TENTANG
PERUBAHAN ATAS PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
KETABANG NOMOR : 440 / C.VII.SP.004.11/436.6.3.13/2016 TENTANG PENYUSUNAN
RENCANA LAYANAN MEDIS DAN RENCANA LAYANAN TERPADU

KEPALA UPTD PUSKESMAS KETABANG,

Menimbang : a. bahwa rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang

dinyatakan dalam bentuk diagnosis;
b. bahwa dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien
dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Penetapan Kepala UPTD Puskesmas Ketabang
tentang Rencana Layanan Medis Dan Rencana Layanan Terpadu.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan

Publik;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 2 tahun 2018 tentang Standar
Pelayanan Minimal;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
7. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 2 tahun 2017 tentang
Upaya Kesehatan;
8. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 98 tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Organisasi Unit Pelaksana Teknis
Dinas Pusat Kesehatan Masyarakat Pada Dinas Kesehatan Kota
Surabaya;
9. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor
800/15784/436.6.3/2015 Tentang Standart Pelayanan Puskesmas
Di Kota Surabaya Tahun 2015;
10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor
800/15780/436.6.3/2015 Tentang Pedoman Penyelenggaraan
Puskesmas Di Kota Surabaya Tahun 2015;
11. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor
800/20295/436.6.3/2016 Tentang Hak Dan Kewajiban Pasien /
Pelanggan UPTD Puskesmas Kota Surabaya;
12. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor
800/20297/436.6.3/2016 Tentang Kewajiban Petugas Pemberi
Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas Kota
Surabaya;
13. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor
800/20267/436.6.3/2016 Tentang Akreditasi Puskesmas Di Kota
Surabaya Tahun 2017.

MENETAPKAN :

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KETABANG TENTANG

PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS DAN RENCANA
LAYANAN TERPADU.

KESATU : Penyusunan rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu

dilaksanakan sebagaimana tercantum dalam dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat penetapan ini.

KEDUA : Dengan adanya penetapan ini, maka Surat Penetapan

Nomor : 440/C.VII.SP.004.11/436.6.3.13/2016 tentang Rencana
Layanan Medis Dan Rencana Layanan Terpadu UPTD Puskesmas
 Ketabang dinyatakan tidak berlaku.

KETIGA : Penetapan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 15 November 2018

Plt KEPALA UPTD PUSKESMAS KETABANG,

dr. JOYCE HESTIA NUGRAHANTI

Pembina
NIP 197509232007012020
 LAMPIRAN PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS KETABANG
NOMOR : 440/C.VII.SP.001.11 /436.7.2.12/2018
TANGGAL : 15 November 2018

PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS DAN PELAYANAN TERPADU

1. SOP Penyusunan Rencana Layanan Medis dan Pelayanan Terpadu

2. SOP Pemberian Terapi IV
3. SOP Anestesi Lokal
4. SOP Tindakan Pembedahan
5. SOP Pemeriksaan Ibu Hamil Terpadu
6. SOP Pemeriksaan Ibu Hamil Kunjungan Ulang
7. SOP Pemeriksaan Ibu Hamil dengan Anemia
8. SOP Pemeriksaan Ibu Hamil dengan Pre Eklamsi
9. SOP Pemeriksaan Ibu Hamil dengan KEK
10. SOP Pemeriksaan Ibu Hamil dengan Hiperemesis
11. SOP Pemeriksaan Ibu Hamil dengan Gemelli
12. SOP Pemeriksaan Ibu Hamil dengan Post Date
13. SOP Palpasi Abdomen (Pemeriksaan Leopold)
14. SOP Tindik
15. SOP Pemeriksaan Ibu Nifas Baru
16. SOP Pemeriksaan Ibu Nifas Kunjungan Ulang
17. SOP Pemeriksaan Neonatal
18. SOP Rujukan KIA ke Pojok Gizi
19. SOP Rujukan KIA ke Poli Gigi
20. SOP Rujukan KIA ke Poli Umum
21. SOP Rujukan KIA ke Laboratorium
22. SOP Pemberian Oksigen
23. SOP Melepas Infus
24. SOP Membuat Larutan Klorin
25. SOP Cuci Bilas Alat
26. SOP Dekontaminasi Tingkat Tinggi
27. SOP Pemberian Fe
28. SOP Pelayanan Calon Pengantin
29. SOP Pemeriksaan IVA
30. SOP Pelayanan KB Kondom
31. SOP Pelayanan KB PIL
32. SOP Pelayanan KB Suntik
33. SOP Pemasangan KB IUD
34. SOP Pelepasan KB IUD
35. SOP Pemasangan KB Implant
36. SOP Pelepasan KB Implant
37. SOP Cryoterapi
38. SOP Imunisasi HB Uniject
39. SOP Imunisasi BCG
40. SOP Imunisasi DPT/Hb/Hib
41. SOP Imunisasi Polio
42. SOP Imunisasi Campak
43. SOP Imunisasi TT
44. SOP SDIDTK
45. SOP CHAT
46. SOP GPPH
47. SOP KPSP
48. SOP KMME
49. SOP Tes Daya Dengar
50. SOP Tes Daya Lihat
51. SOP IMS
52. SOP MTBS
53. SOP MTBM
54. Asuhan Persalinan Normal
55. SOP Pencegahan Infeksi Nosokomial
56. SOP Amniotomi
57. SOP Inisiasi Menyusu Dini
58. SOP Penilaian BBL
59. SOP Manajemen BBL Normal
60. SOP Manajemen BBL Asphiksia
61. SOP Manajemen BBL dengan Mekoneum
62. SOP Manajemen BBLR
63. SOP Penjahitan Luka Perineum
64. SOP Pemeriksaan Dalam (VT)
65. SOP Prawatan Tali Pusat
66. SOP Observasi 2 jam PP
67. SOP Distosia Bahu
68. SOP Atonia Uteri
69. SOP Partus Lama
70. SOP Pemasangan Kateter
71. SOP Pelepasan Kateter
72. SOP Penanganan Inpartu dengan Pre Eklamsi
73. SOP Penanganan APB
74. SOP Penanganan HPP
75. SOP Penanganan KPP
76. SOP Penanganan Pasien Beresiko HPP
77. SOP Memandikan Bayi
78. 78.SOP Pra pelayanan poli umum
79. 79.SOP Pasca pelayanan poli umum
80. 80.SOP Diabetus militus
81. 81.SOP Hipertensi
82. 82.SOP Ispa
83. 83.SOP Osteoarthritis
84. SOP Demam thypoid
85. SOP Diare
86. SOP Gastritis
87. SOP Isk
88. SOP Menghitung frekuensi pernafasan
89. SOP Pengukuran suhu aksila
90. SOP P enatalaksanaan uji rumple leed
91. SOP Penghitungan denyut nadi
92. SOP pengukuran tekanan darah
93. SOP Memasang infus
94. SOP Pemberian obat perinjeksi
95. SOP Pembuatan resep
96. SOP Penggunaan alat EKG
97. SOP Konseling pemeriksaan PITC
98. SOP Merujuk pindah pengobatan TB
99. SOP Pelaporan PITC HIV AIDS
100.SOP Pemeriksaan PITC HIV
100. SOP Penatalaksanaan pasien paliatif
101. SOP Penatalaksanaan penerimaan rujukan pasien TB dari RS
102. SOP Penatalaksanaan TB
103. SOP Penatalaksanaan TB KAT 2
104. SOP Penatalaksanaan tersangka TB MDR
105. SOP Penatalaksanaan kasus TB baru
106. SOP Penolakan pemeriksaan PITC
107. SOP Penyampaian hasil tes HIV
108. SOP Suspek TB
109. SOP Tata laksana TB anak
110. SOP Melaksanakan suntik sub kutan
111. SOP Pemasangan bidai
112. SOP IMS
113. SOP Analfilaktik syok
114. SOP Penggunaan nebulizer
115. SOP Pembuatan resep rujuk balik
116. SOP Penatalaksanaan rujukan umum
117. SOP Penatalaksanaan rujukan ke poli/unit
118. SOP Melakukan suntikan intra kutan
119. SOP Melakukan suntikan intra muscular
120. SOP Melakukan RJP
121. SOP Kusta
122. SOP Konjungtivitis
123. SOP Myalgia
124. SOP PIoderma
125. SOP Varisella
126. SOP Devitalisasi pulpa
127. SOP Tumpatan sementara
128. SOP Tumpatan tetap
129. SOP Pembuatan larutan klorin
130. SOP Pencabutan gigi dngan kloretil
131. SOP Pembersihan karang gigi
132. SOP Pencatatan kartu status di buku register
133. SOP Penanganan dry socket
134. SOP Penatalaksanaan pasien cabut gigi dengan diabetus militus
135. SOP Penumpatan dengan komposisi light cure
136. SOP Penggunaan obat-obatan di poli gigi
137. SOP Dekontaminasi alat media habis pakai
138. SOP Pembuangan kapas,tampon dan gigi bekas pencabutan
139. SOP Menyiapkan alat untuk dimasukkan sterilisator
140. SOP Pasca pelayanan poli gigi
141. SOP Pencabutan gigi permanen
142. SOP Pelayanan konseling kesehatan lingkungan untuk pasien
143. SOP Pra pelayanan poli batra
144. SOP Pasca pelayanan poli batra
145. SOP Akupuntur
146. SOP Akupresure wajah
147. SOP Pijat bayi

Plt KEPALA UPTD PUSKESMAS KETABANG,

dr . Joyce Hestia Nugrahanti

Pembina
NIP 19750923 2007012020