RUJUK BALIK

No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Mulai Berlaku:
/FEBRUARI/2023
Halaman :
SOP
dr. Hendra G.
UPTD Hilman
Tanda Tangan Kepala Puskesmas
PUSKESMAS NIP.
NANGGELENG 196708272000121
001

1. Pengertian Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan

kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih
memerlukan pengobatan jangka panjang yang dilaksanakan di Faskes
Tingkat Pertama (Puskesmas / dokter) atas rujukan dari dokter
spesialis/sub spesialis. Jadi pasien kronis yang memang harus
mendapat obat rutin bulanan tidak perlu ribet ke rumah sakit
2. Tujuan Sebagai acuan meningkatkan kemudahan akses pelayanan yang
mencakup akses promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nanggeleng Nomor ….Tahun
2023 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang

Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
2. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
3. Surat Edaran Menteri Kesehatan RI Nomor HK/Menkes/32/2014
tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan bagi peserta BPJS
Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Pertama dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam Penyelanggaraan Jaminan
Kesehatan.
5. Prosedur 1. Pasien melakukan kontrol ke Faskes Tingkat Pertama dengan
menunjukkan identitas peserta BPJS, surat rujuk balik dan
buku kontrol peserta program rujuk balik.
2. Dokter Puskesmas melakukan pemeriksaan dan menuliskan
resep obat rujuk balik yang tercantum pada buku kontrol
pasien
3. Pasien menyerahkan resep dari Dokter Puskesmas
4. Pasien menunjukkan surat rujuk balik dan buku kontrol
peserta
6. Diagram Alir

Pasien melakukan kontrol

puskesmas dengan menunjukan
identitas peserta BPJS, surat rujuk
balik dan buku kontrol peserta rujuk
balik

Dokter puskesmas melakukan pemeriksaan

dan menuliskan obat rujuk balik yang
tercantum pada buku kontrol pasien

Pasien menyerahkan resep

dari dokter puskesmas

7. Unit Terkait Semua pelayanan unit

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

1

2.

3
 RUJUK BALIK

No.Kode :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
DAFTAR
TILIK
UPTD
PUSKESMAS
NANGGELENG

Nama petugas :

Jabatan :

Tanggal pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah petugas mengidentifikasi identitas peserta

BPJS, surat rujuk balik ?
2 Apakah petugas melakukan pemeriksaan dan
menuliskan resep obat rujuk balik yang tercantum
pada buku kontrol pasien?

Jumlah

CR =

Rencana Tindak Lanjut:

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Petugas pelaksana
Penilai/ Observer
program/ kegiatan

Nama Lengkap dan Gelar Nama Lengkap dan Gelar

NIP. NIP.