ANESTESI TOPIKAL

No.Dokumen : SOP/213/C/
PKM-KRW
/I/2023
SOP
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 05 Januari
2023
Halaman : 1/3

UPTD
PUSKESMAS Rita Hermawati,SST.Keb,M.Si
KARAWANG NIP.197306181993012003

1. Pengertian Anestesi topikal adalah suatu tindakan menghilangkan sensasi sakit

pada suatu daerah tertentu dengan cara mengoleskan zat anastesi pada
permukaan membran mukosa tanpa menghilangkan kesadaran.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk anestesi topikal.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Karawang Nomor
KS.01.00/213/SK.C/PKM-KRW/I/2023 tentang Pelayanan Klinis.
4. Referensi 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/
1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.
2. Petunjuk Praktis Anestesi Local, EGC
5. Prosedur/Langk 1. Petugas melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan nama,
ah-langkah tanggal lahir dan mencocokan dengan data rekam medis
2. Petugas mempersiapkan bahan dan alat yang diperlukan
3. Petugas menjelaskan rencana tindakan medis yang akan dilakukan
dan indikasi tindakan
4. Petugas menjelaskan langkah-langkah tindakan, komplikasi yang
mungkin timbul
5. Petugas memberi kesempatan pasien untuk bertanya
6. Petugas mempersilakan pasien untuk berbaring dengan nyaman di
dental unit
7. Petugas mencuci tangan dan memakai alat pelindung diri berupa
APD level 2 (apron/gown, sarung tangan, masker dan kaca mata
pelindung)
8. Petugas memastikan kembali lokasi gigi yang dikeluhkan
9. Petugas mengeringkan daerah yang akan dilakukan tindakan anastesi
 10. Petugas menyemprotkan lidocain spray pada mukosa yang sudah
kering
11. Petugas memeriksa apakah anestesi berjalan pada gigi tersebut
dengan melihat mukosa sekitar sudah pucat.
12. Petugas melanjutkan tindakan sesuai kasus atau rencana
tindakan pencabutan gigi
6. Bagan Alir

7. Hal-hal yang 1. Tanda tanda vital

perlu 2. Identifikasi pasien
diperhatikan
8. Unit terkait Unit Pelayanan Gigi
9. Dokumen 1. SOP Pencabutan Gigi
terkait 2. Formulir Informed Consent
3. Rekam Medis

10. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai

historis diberlakukan
perubahan
 ANESTESI TOPIKAL
: DT/213/C/PKM-KRW/I/2023
No.Dokumen

No. Revisi : 00
DAFTAR
TILIK
UPTD Tanggal Terbit : 05 Januari 2023
PUSKESMAS
KARAWANG Halaman :1/1

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan
nama, tanggal lahir dan mencocokan dengan data rekam medis?
2. Apakah petugas mempersiapkan bahan dan alat yang diperlukan?
3. Apakah petugas menjelaskan rencana tindakan medis yang akan
dilakukan dan indikasi tindakan?
4. Apakah petugas menjelaskan langkah-langkah tindakan,
komplikasi yang mungkin timbul?
5. Apakah petugas memberi kesempatan pasien untuk bertanya?
6. Apakah petugas mempersilakan pasien untuk berbaring dengan
nyaman di dental unit?
7. Petugas mencuci tangan dan memakai alat pelindung diri berupa
APD level 2 (apron/gown, sarung tangan, masker dan kaca mata
pelindung)
8. Apakah petugas memastikan kembali lokasi gigi yang di keluhkan.
?
9. Apakah petugas mengeringkan daerah yang akan dilakukan
tindakan anastesi?
10. Apakah petugas menyemprotkan lidocain spray pada mukosa yang
sudah kering?
11. Apakah petugas memeriksa apakah anestesi berjalan pada gigi
tersebut dengan melihat mukosa sekitar sudah pucat.?
12. Apakah petugas melanjutkan tindakan sesuai kasus atau rencana
tindakan pencabutan gigi ?

CR : …………………………%.
Sukabumi,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)