PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

(INFORMED CONSENT)
No. : /SOP/PKM-
Dokumen NGL/2023
No. Revisi :
SOP Tanggal :
Mulai
Berlaku
Halaman : 1/3
dr. Hendra
UPTD Gunawan Hilman
PUSKESMAS NIP.
NANGGELENG 19670827200012
1001

1. 1. Pengertian Persetujuan Tindakan Kedokteran atau Informed Consent adalah

suatu bentuk pernyataan yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekatnya untuk menyetujui atau menolak tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap
pasien setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan kedokteran tersebut dari dokter yang merawatnya.
Tindakan Kedokteran atau kedokteran gigi adalah suatu tindakan
medis berupa preventif, diagnostik, terapeutik atau rehabilitatif
yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien.

2. 2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk terciptanya

dokumen sebagai bukti telah dipenuhinya hak dan kewajiban
dokter dan pasien dan atau keluarganya dalam hal memberi dan
mendapat penjelasan tentang penyakit dan tindakan kedokteran
yang akan dilakukan terhadap pasien.

3. 3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nanggeleng Nomor …….. Tahun

tentang Kebijakan Hak dan Kewajiban Pasien di Puskesmas
Nanggeleng

4. 4. Referensi 1. Permenkes Nomor 4 Tahun 2018 tentang Kewajiban Rumah Sakit

dan Pasien

5. 5. Prosedur a. Dokter pemeriksa menetapkan rencana pemberian tindakan

kedokteran terhadap pasien, baik di layanan rawat jalan, ruang
gawat darurat maupun rawat inap segera setelah dilakukan
pemeriksaan dengan teliti.

b. Dokter mengisi lembaran persetujuan tindakan kedokteran

sesuai dengan kebutuhan, yaitu persetujuan tindakan
kedokteran.

c. Dokter memberikan informasi kepada pasien/keluarga tentang

diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran, tujuan tindakan
 kedokteran yang akan dilakukan, alternatif tindakan lain dan
risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi serta
prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan dan rencana
pembiayaannya.

d. Pasien atau keluarga pasien yang telah menerima penjelasan

dokter dan memberi persetujuan tindakan, membubuhkan paraf
di kolom pemberian informasi di lembar persetujuan tindakan
kedokteran.

e. Jika pasien / keluarga pasien menolak tindakan yang akan

diberikan dokter, dokter mempersilakan pasien / keluarga untuk
menandatangani formulir penolakan tindakan kedokteran.

6. f. Dokter atau perawat memeriksa kembali kelengkapan isi

formulir Informed Consent dan menyimpan formulir yang telah
ditanda tangani ke dalam rekam medis.

6. 6. Diagram Alir ALUR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

(INFORMED CONSENT )

Penetapan tindakan kedokteran

Pencatatan rencana tindakan kedokteran di formulir

Informed Consent

Penjelasan oleh dokter tentang Diagnosis &

rencana tindakan serta rsiko dan alternatif lain kepada
pasien / keluarga

Dokter
memastikan
pemahaman Penolakan
Persetujuan
pasien dan
menanyakan
persetujuan

Penandatanganan Formulir oleh Pasien/ Keluarga

Pengecekan kelengkapan isi formulir Informed

Consent & menyimpannya ke dalam Rekam
Medis

7. 7. Unit Terkait Ruang Gawat Darurat, Euang Pemeriksaan Gigi, Ruang

 Pemeriksaan KIA

8. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
1