RUMAH SAKIT ISLAM No.

RM :
dr. SUBKI ABDULKADIR Nama Lengkap :
Jl.R.A. Kartini No.66, Kota Bekasi Tanggal Lahir :
Telp. (021) 8803386 Fax. (021) 8800522 (Tempelkan Stiker pasien jika tersedia)

FORMULIR TRIASE TERINTEGRASI

Cara Datang : ⃝ Sendiri ⃝ di antar polisi ⃝ Asal Rujukan TGL: Jam
: ⃝ Ambulance No.ID
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Dahulu :

DOA JAM DOA :

□ Obstentri □ Non Trauma
Tanda Kehidupan (-) RC (-/-)
□ Trauma □ Psikiatrik Tidak ada denyut nadi EKG Flat
KATAGORI ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5
Respon time SEGERA membutuhkan Penilaian dan keperawatan Penilaian dan keperawatan Penilaian dan Penilaian dan keperawatan
penilaian dan perawatan dilakukan dalam 10 menit dilakukan dalam 30 menit keperawatan dilakukan dilakukan dalam 120 menit
dalam 60 menit.
Kondisi yang sangat Kondisi yang dapat Kondisi yang berpotensial Kondisi yang Kondisi yang tidak
mengancam nyawa atau mengancam nyawa atau mengancam nyawa atau berpotensial meningkatkan morbiditas
memiliki resiko menimbulkan penurunan meningkatkan morbiditas meningkatkan dari pasien walaupun
penurunan tanda vital tanda vital yang dapat dari pasien morbiditas dari pasien. penanganannya ditunda
Deskripsi
dan membutuhkan menyebabkan kegagalan selama 2 jam dari jam
penanganan yang agresif sistem organ tubuh atau kedatangan.
mengalami nyeri yang sangat
hebat
Keterangan klinis 1. Cardiac arrest 1. Resiko gangguang airway 1. Krisis hipertensi 1. Pendarahan ringan 1. Nyeri yang minimal tanpa
2. Respiratory arrest 2. Distress respiratory berat 2. Pendarahan sedang 2. Aspirasi benda asing resiko
3. Airway problem 3. Kegagalan sirkulasi 3. Sesak sedang tanpa distress nafas 2. Tidak ada riwayat
4. RR<10 (perfusi buruk HR < 50 4. Post kejang trauma dada tanpa sebelumnya atau
5. TD <80 atau >150(desawa), 5. Muntah persisten cedera rusuk atau asimtomatik
6. GCS < 9 hipotensi, perdarahan 6. Dehidrasi distress nafas 3. Gejala minor
7. Kejang prolong hebat) 7. Cedera kepala ringan 3. Kesulitan menelan tanpa 4. Luka kecil seperti abrasi,
8. Overdosis obat 4. Chest pain 8. Suspect sepsis (tanda- distress nafas luka terbuka yang tidak
dengan hipoventilasi 5. Suspect sepsis tanda vital stabil) 4. Luka kecil di kepala memerlukan jahitan
6. Neutropenia 9. Nyeri sedang (butuh 5. Nyeri ringan 5. Kontrol jahitan
7. GCS < 13 analgesik) 6. Muntah atau diare tanpa 6. Psikiatri: pasien dengan
8. Stroke akut 10. Chest pain non cardiac dehidrasi gangguan kronis dan klinis
9. Demam dengan letargi 11. Cedera ekstremitas 7. Inflamasi mata karena baik
10. Trauma asam basa mata 12. Neonatus stabil benda asing
11. Multiple trauma 13. Psikiatri: resiko melukai 8. Luka ekstremitas ringan
12. Fraktur mayor diri sendiri, psikotik 9. Nyeri perut yang tidak
13. Torsio testis akut, cemas, berpotensi spesifik
14. Psikiatri: agresif, agresif 10.Psikiatrik: Gangguan
melukai orang atau diri mental yang tidak
sendiri, memerlukan urgent, dalam
restraint, gaduh gelisah pengobatan dan tidak
ada resiko
membahayakan d

SUMBER DAYA DANGER ZONE

□ Laboratorium □ Cairan Melalui IV Usia HR RR SpO₂
□ EKG □ Inj.IV/IM
□ Monitor □ Nebulisasi □ < 3 Bln □ > 180 □ > 50 □ < 92
□ Sinar X □ Pasang Kateter Urin □ 3 Bln-3 th □ > 160 □ > 40 □ < 92
□ USG □ Pasang Pipa Lambung □ 3 th-8 th □ > 140 □ > 30 □ < 92
□ Konsultasi Spesialis □ Jahit /Heating □ > 8 th □ > 100 □ > 20 □ < 92
SKALA NYERI
⃝ Ringan 0 - 3
⃝ Sedang 4 - 6
⃝ Berat 7 - 10
⃝ Akut ⃝ Kronik
Lokasi :
Durasi :
STATUS PSIKOLOGI
⃝ Marah ⃝ Cemas ⃝ Depresi ⃝ Gelisah ⃝ Tidak Ada
⃝ Takut ⃝ Kecenderungan bunuh diri ⃝ Lain-lain ⃝ Masalah
⃝ PKT ⃝ Luka/Lesi ⃝ Pendarahan
Resiko Jatuh ⃝ Resiko Rendah ⃝ Tidak beresiko *berikan tanda dan penjelasan pada gambar
⃝ Resiko Tinggi anatomis
Keputusan Pukul : …………WIB Petugas Triase
□ Resusitasi □ Urgensi Rendah
□ Emergensi □ Non urgensi
□ Urgensi □ PONEK
( )