Anda di halaman 1dari 1
SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bavwah i Nama ‘Tempat, tanggal lahir 2 Islam Agama zl Alamat JI. Mesjid Hidayatullah Rt 001 Rw 001, Kel.Jaka Setia, Kec. Fitri Anwar : Langkat, 12 April 1992 Bekasi Selatan dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: 1. Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan penga i Kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidanapenjara 2 (dua) lan yang_sudah mempuny’ tahun atau lebih; 2. Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak denganhormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggotaKepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai Jamnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara danpegawai Badan Usaha Milik Daerah; Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat poitik praktis; 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negaralain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah, Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Bekasi, 09 Oktober 2023 Yang membuat pernyataan, i Wa Vitri Anwar Dipindai dengan CamScanner

Anda mungkin juga menyukai