SURAT PERNYATAAN
‘Yang bertanda tangan di bavwah i
Nama
‘Tempat, tanggal lahir
2 Islam
Agama zl
Alamat JI. Mesjid Hidayatullah Rt 001 Rw 001, Kel.Jaka Setia, Kec.
Fitri Anwar
: Langkat, 12 April 1992
Bekasi Selatan
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan penga
i Kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidanapenjara 2 (dua)
lan yang_sudah
mempuny’
tahun atau lebih;
2. Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak denganhormat
sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggotaKepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai
Jamnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara danpegawai Badan Usaha Milik Daerah;
Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat poitik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negaralain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah,
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Bekasi, 09 Oktober 2023
Yang membuat pernyataan,
i
Wa
Vitri Anwar
Dipindai dengan CamScanner