DINAS KESEHATAN LOMBOK BARAT

UPT BLUD PUSKESMAS KEDIRI

Jl.TGH.ABDUL KARIM, KEDIRI Telp. (0370) 6171140

KEPUTUSAN
PEMIMPIN UNIT PELAKSANA TEKNIS BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS KEDIRI
Nomor : 08.24/SK/UPT-BLUD.PKM.KDR/I/2016 / ddd
1.5 sss11111
TENTANG

…………………………………………………. PEMIMPIN UNIT PELAKSANA TEKNIS

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS KEDIRI,

Menimbang : a. bahwa ………………….. ;

b. bahwa……………………. ;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor ......................;

2. Undang – Undang Nomor ........................;
3. Undang – Undang Nomor .........................;
4. Undang – Undang Nomor ........................;
5. Peraturan Presiden Nomor .........................;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ...........;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ......................;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor......................;
9. Pergub
10. perbub

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PEMIMPIN UNIT PELAKSANA TEKNIS BADAN LAYANAN

UMUM DAERAH PUSKESMAS KEDIRI TENTANG ……. .

Kesatu : ………………………………………. Puskesmas kediri

sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.

Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kediri
Pada taggal : 2 Januari 2016
PEMIMPIN UNIT PELAKSANA
TEKNIS BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH PUSKESMAS KEDIRI
 Rosmayadi
LAMPIRAN KEPUTUSAN PEMIMPIN UPT BLUD
PUSKESMAS KEDIRI NOMOR : ……………..
TENTANG : ……………

…………………. UNIT PELAKSANA TEKNIS BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

PUSKESMAS KEDIRI

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7. Dst.
a.
b.
c. Dst….