PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI PASARKEMIS III
Jl. Taman Kota Jayakarta-Pasarkemis Tangerang-Banten  (021) 5907256 Kode Pos 15560
Email : sdnpakem3@gmail.com

Pasarkemis, 7 Agustus 2023

Nomor : 800/106 –SDN.PKM.III/2023 Kepada
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. Bapak/Ibu / Sdr. Orang tua/Wali
Perihal : Pemberitahuan Vaksinasi HVP kelas 5 SD Negeri Pasarkemis III
Bagi Peserta Didik Perempuan Kelas di.
5 Tempat

Kami sampaikan dengan hormat bahwa Puskesmas Pasarkemis bermaksud akan mengadakan
vaksinasi HVP untuk murid perempuan kelas 5 dengan rentan usia 9-14 Tahun. Vaksinasi HPV
adalah program imunisasi untuk melindungi tubuh dari infeksi human papillomavirus (HPV).
Vaksinasi ini bermanfaat untuk mencegah kanker di area kelamin dan organ reproduksi, seperti
kanker serviks. Berkaitan dengan kegiatan tersebut, maka Bapak/Ibu/Sdr. orang tua/wali dimohon
untuk mengijinkan putrinya untuk mengikuti kegiatan tersebut yang akan diselenggarakan pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 8 Agustus 2023
Waktu : Mulai Pukul 8:00 sampai dengan selesai
Tempat : SD Negeri Pasarkemis III
Kegiatan : Vaksinasi HVP

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, dan atas perhatian serta kerjasamnya disampaikan
ucapan terima kasih.

Kepala Sekolah
SD Negeri Pasarkemis III

AAN TARTIKA, S.Pd., M.Si

NIP. 196806211996031003
 JADWAL KEGIATAN VAKSINASI KE- 2 BAGI PESERTA DIDIK
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

SESI PELAKSANAAN KELAS WAKTU WALI KELAS PENDAMPING KETERANGAN

XII.MIPA.1 08:00 -10:00 Resmiati, S.Pd.

XII.MIPA.2 08:00 -10:00 Sukimantoro, S.Pd.
XII.MIPA.3 08:00 -10:00 Samuji, S.Pd. Peserta Didik membawa foto copy KTP
XII.MIPA.4 08:00 -10:00 Novi Mardhiana, S.Pd bagi yang sudah memiliki, dan yang
XII.MIPA.5 08:00 -10:00 Eskowati, S.Pd. belum memiliki KTP membawa Fotocopy
SESI I
XII.IPS.1 08:00 -10:00 Sri Budiarti, S.Pd. Kartu Keluarga, Surat Ijin Orang Tua,
Lembar Kartu Kendali yang sudah diisi.
XII.IPS.2 08:00 -10:00 Dian Puspita Rini, S.Sos., MA
XII.IPS.3 08:00 -10:00 Nur Chafidah, S.Pd.
XII.IPS.4 08:00 -10:00 Catur Wahyu Ariyadi, S.Pd.
XII.IPS.5 08:00 - 10:00 Amalia Kristiana, S.Pd.

XI.MIPA.1 10:00 - 12:00 Wiwik Kusdewi, S.Pd.

XI.MIPA.2 10:00 - 12:00 Imaniar Rachman Peserta Didik membawa foto copy KTP
XI.MIPA.3 10:00 - 12:00 Ristono, S.Pd., M.Si bagi yang sudah memiliki, dan yang
XI.MIPA.4 10:00 - 12:00 Sri Murjiasih, S.Pd. belum memiliki KTP membawa Fotocopy
SESI II
XI.IPS.1 10:00 - 12:00 Ragilia Susilowati Bachtiar, S.Pd Kartu Keluarga, Surat Ijin Orang Tua,
XI.IPS.2 10:00 - 12:00 Dra. Umiyanah Lembar Kartu Kendali yang sudah diisi.
XI.IPS.3 10:00 - 12:00 Endang Setyowati P.,S.Pd.
XI.IPS.4 10:00 - 12:00 Pratin Murti Sutomo, S.Pd
ISTIRAHAT 12:00 - 13:00
 SESI PELAKSANAAN KELAS WAKTU WALI KELAS PENDAMPING KETERANGAN

X.MIPA.1 13:00 - 15:00 Ernawati, S.Pd.

X.MIPA.2 13:00 - 15:00 Kusyanto, S.Pd.I
Peserta Didik membawa foto copy KTP
X.MIPA.3 13:00 - 15:00 Rarastika Maedhiyati, S.Pd
bagi yang sudah memiliki, dan yang
X.MIPA.4 13:00 - 15:00 Andi Falani, S.Pd. belum memiliki KTP membawa Fotocopy
SESI III X.IPS.1 13:00 - 15:00 Purwani, S.Pd. Kartu Keluarga, Surat Ijin Orang Tua,
X.IPS.2 13:00 - 15:00 Amalia Prahesti, S.Pd Lembar Kartu Kendali yang sudah diisi.
X.IPS.3 13:00 - 15:00 Sri Ani Purwani, S.Pd.
X.IPS.4 13:00 - 15:00 Khoerotun Nisa, S.Pd

1. Siswa datang sesuai jadwal dan waktunya, agar tidak terjadi kerumunan;
2. Siswa Berpakaian rapi dan bersepatu;
3. Siswa Mematuhi protokol kesehatan : Menggunakan masker, cuci tangan, Pemalang,13 Agustus 2021
cek suhu badan dan jaga jarak pada saat kegiatan.
Kepala Sekolah

Cahyono, S.Pd., M.Si

NIP. 19680102 199301 1 004
KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 kondisi akut atau belum
terkendali
4 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan Jika Ya: vaksinasi ditunda
Tanggal : pembekuan darah, kelainandarah, defisiensi imun dan penerima dan dirujuk
produk darah/transfusi?
5 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant Jika Ya: vaksinasi ditunda
PELY MASY MASY ANAK
NAKES LANSIA seperti kortikosteroid dan kemoterapi? dan dirujuk
PUBLIK RENTAN UMUM 12-17 TH
6 ApakahAndamemilikipenyakitjantungberatdalamkeadaansesak? Jika Ya: vaksinasi ditunda
dan dirujuk

A. MEJA PRA-REGISTRASI PertanyaanNomor 7 dilanjutkanapabilaterdapatpenilaiankelemahanfisikpadasasaranvaksinasi.

VERIFIKASI DATA IDENTITAS Parafpetugas 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60 tahun): Jika terdapat 3 atau lebih
Nama jawaban Ya maka vaksin
1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak
NIK tidak dapat diberikan
TanggalLahir tangga?
No. HP 2. Apakah Anda sering merasa kelelahan?
Alamat 3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit
Vaksin yang (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis,
diberikanpadadosis 1
serangan jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada,
asma, nyeri sendi, stroke dan penyakit ginjal)?

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) 4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100
SKRINING sampai 200 meter?
No Pemeriksaan Hasil TindakLanjut Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang
1 Suhu Suhu > 37,5 0C bermakna dalam setahun terakhir?
vaksinasiditunda
sampai sasaran sembuh HASIL SKRINING : Parafpetugas:
2 TekananDarah Jika tekanan darah LANJUT VAKSIN
>180/110 TUNDA
mmHgpengukuran
TIDAK DIBERIKAN
tekanan darah diulang 5
(lima) sampai 10 HASIL VAKSINASI
(sepuluh) menit JenisVaksin: Parafpetugas:
kemudian
No. Batch:
Jika masih tinggi maka
Tanggalvaksinasi:
vaksinasi ditunda
sampai terkontrol Jam Vaksinasi:
Pertanyaan Ya Tidak
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas, diberikan di Rumah Sakit HASIL OBSERVASI
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena Parafpetugas:
vaksin? Tanpakeluhan
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya:
merupakankontraindikasi Ada keluhan
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi
untuk vaksinasi ke-2 Sebutkankeluhanjikaada,………..
COVID-19 sebelumnya?
2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil
vaksinasi ditunda
sampai melahirkan
3 Apakah Andamengidappenyakitautoimunsepertiasma, lupus. Jika Ya, maka vaksinasi
ditundajikasedang dalam
 SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………

NIK : ………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………
Selaku orang tua dari anak saya:

Nama : ………………………………………………………………………

NIK : ………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………
Dengan ini memberikan izin / tidak memberikan izin* kepada anak saya untuk vaksin
di SMAN 3 Pemalang.
Jika tidak memberikan izin, sebutkan alasannya di bawah ini:

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….
Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan semestinya.

Pemalang, 13 Agustus 2021

Orang tua,

(………………………..………….)
Catatan:
*
coret yang tidak perlu
Surat izin ini boleh ditulis tangan, boleh diketik, boleh diprint lalu diisi dengan tulis
tangan.