BLANKO ISIAN DATA KEPALA SEKOLAH/MADRASAH, WAKA KURIKULUM DAN GURU PAMONG

MAHASISWA PPL FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN IAIN LANGSA TAHUN 2022
Nama Sekolah / Madrasah :      

I. Biodata Kepala Sekolah/Madrasah dan Koordinator Guru Pamong/Waka Kurikulum

No Nama N.I.P Pangkat / Golongan No. HP Jabatan Ket

1 Kepala Sekolah/Madrasah

2 Koordinator Guru Pamong / Waka Kurikulum

II. Biodata Guru Pamong Mahasiswa PPL

No Nama Pamong N.I.P Pangkat / Golongan No. HP Nama Mahasiswa Prodi

10

……………………………,……………………. 2022
Note : 1. Blanko ini diisi oleh pihak sekolah/Madrasah Kepala Sekolah / Madrasah
2. Blanko ini diisi untuk keperluan sertifikat dan amprahan honor
3. Blanko ini boleh diketik kembali sesuai dengan format
4. Bagi PNS, Pangkat dan Golongan wajib diisi
5. Setelah Pengisian Data Selesai, Blanko ini Wajib ditanda tangani dan di stempel Pihak Sekolah/Madrasah
6. Apabila terjadi kesalahan data yang ditulis, bukan menjadi tanggung jawab Fakultas Tarbiyah dan Ilmu Keguruan IAIN Langsa
________________________________________
NIP.