DINAS KESEHATAN DAERAH KABUPATEN NGANJUK

PUSKESMAS SAWAHAN

MONITORING DEPO AIR MINUM ( DAM )

A. KETERANGAN UMUM

1. Lokasi :

2. Pemilik DAM
:
3. Tanggal Kunjungan
:
4. Apakah sampel/contoh air telah diambil
: … E Coli
5. E Coli / 100 ml tandon
: … E Coli
6. E Coli / 100 ml kran produksi
:

B. URAIAN DIAGNOSA

1. Uraian diagnosa Khusus ( terkait dengan kualitas air minum )

a. Apakah peralatan DAM memenuhi standard : Memenuhi / Tidak

b. Jumlah E Coli pada tandon : …. E Coli

c. Jumlah E Coli pada kran produksi : …. E Coli

d. Apakah kualitas air kran produksi secara fisik : MS / TMS

memenuhi syarat

e. Apakah kualitas air kran memenuhi syarat kimia : MS / TMS

2. Uraian diagnosa tambahan (Hygiene sanitasi)

a. Kebersihan lingkungan DAM : Bersih / tidak

b. Kebersihan botol galon : Bersih / tidak
c. Penampilan karyawan : Bersih / tidak
d. Penjamah : Sehat / tidak
e. Pakaian kerja penjamah : Bersih / tidak
f. Sertifikat kursus penjamah : Ada / tidak
g. Perilaku penjamah : PHBS / tidak
h. Tissue alkohol untuk desinfeksi leher botol : Ada / tidak
i. Kran alat pencucian botol : MS/ TMS

………..…………., …………………...20

Petugas Pemeriksa

( ………………….. )