Sawahlunto, 15 November 2022

Kepada :

Yth. Wali Kota Sawahlunto

di

Sawahlunto

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dina Resti Diana, AMd.Kep
Tempat/tanggal lahir : Muaro Bodi,26 Mei 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 1303056605920001
Pendidikan : DIII Keperawatan
Jabatan yang dilamar : DIII Keperawatan
Agama : Islam
Alamat domisili saat ini : Muaro Bodi
Alamat Sesuai KTP : Jorong Dusun Tuo Muaro Bodi
kecamatan IV Nagari Kabupaten
Sijunjung.
No. HP : 082285873418

Dengan ini mengajukan permohonan untuk melamar menjadi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) guna mengisi jabatan DIII Keperawatan pada Pemerintah Kota
Sawahlunto Formasi Tahun 2022, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan
dokumen yang telah diunggah, sebagai berikut:
1. Asli Kartu Tanda Penduduk / Surat Keterangan telah melakukan rekaman kependudukan
2. Pas foto terbaru berlatar belakang warna merah
3. Ijazah dan Transkip Nilai;
4. Asli Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang di tanda tangani dan telah dibubuhi E-Materai;
5. Asli Surat Keterangan dari dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang
menerangkan jenis/tingkat disabilitas; (disesuaikan bagi pelamar non disabilitas)
6. Sertifikat Tanda Registrasi (STR); (disesuaikan bagi jabatan yang tidak mewajibkan STR
)
7. Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan Berkinerja Baik yang ditandatangani oleh
Pimpinan unit bekerja.

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima
kasih.

Hormat Saya,
Wajib
Dibubuhi
E-Materai

( Dina Resti Diana )