Surat Pendelegasian Kewenangan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
No SIPA :

Menyatakan dalam hal saya tidak dapat menjalankan tugas sebagai Apoteker Penanggung Jawab dalam
menerima dalam rangka pengadaan Obat/Bahan Obat/Narkotika/Psikotropika/Prekursor Farmasi*,
maka demi kelancaran penerimaan pengadaan Obat/Bahan Obat/Narkotika/Psikotropika/ Prekursor
Farmasi* di ………………………saya mendelegasikan pelaksanaan tugas penerimaan pengadaan
Obat/Bahan Obat/Narkotika/Psikotropika/ Prekursor Farmasi* kepada :

Nama :
Jabatan : Apoteker Pendamping/Tenaga Teknis Kefarmasian
No SIPA/SIKTTK :

Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sebenarnya.

Manado, …………………..

Penerima Delegasi Yang Mendelegasikan Tugas,

Materai 10000

( ) ( )

*Lampirkan foto kopi SIPA/SIKTTK yang didelegasikan