PEMERINTAHAN KABUPATEN BENGKALIS

DINAS KESEHATAN BENGKALIS

UPT PUSKESMAS SEBANGAR
JL. LINTAS DURI-DUMAI KM 19 KEC. BATHIN SOLAPAN-28884
DURI - 28784 email: uptsebangar@gmail.com

Nomor RM : .........................................
Nama : .........................................
CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN Tanggal Lahir : ..........................................
BEDAH Jenis Kelamin : ...........................................
Ruangan asal : ...........................................
SIGN IN TIME OUT SIGN OUT
(sebelum induksi anestesi) (sebelum insisi) (sebelum pasien meninggalkan ruangan)
Konfirmasi/verifikasi Apakah Tim sudah lengkap Perawat melakukan konfirmasi secara
 Identifikasi (nama lengkap dan tanggal  Lengkap verbal, bersama dengan Tim :
lahir) dan cek gelang identitas pasien  Tidak lengkap  Nama Prosedur tindakan sudah
 Nama Tindakan Menyebut nama dan peran tim operasi dicatat
 Informed consent anestesi dan bedah  Membaca secara verbal : Kelengkapan Alat
 Dokter operator dr ....................  Tanggal operasi  Instrumen
Penandaan Lokasi operasi  Nama pasien  Kassa
 Ya, lokasi ....................  Prosedur operasi
 Jarum
 Tidak diperlukan  Tempat insisi dilakukan
Apakah Alat dan obat-obatan sudah Lengkap Spesimen telah diberi label dengan PID
 Ya  Membaca doa tepat
Apakah pasien memiliki riwayat alergi  Ya
 Ya, jenis ...................  Tidak
Kemungkinan komplikasi
 Tidak  Tidak Apakah ada masalah peralatan yang
Riwayat Asma  Ya, sebutkan………………. harus ditangani
 Ya, terkahir kambuh……………………  Ya
 Tidak Antisipasi Kejadian Kritis Untuk Dokter  Tidak
Bedah
Adakah kemungkinan kondisi kritis ?
 Ya  Tidak
Perkiraan Lama Operasi sudah diketahui
Untuk Dokter dan Perawat melakukan
Apakah ada kesulitan jalan nafas atau risiko  Ya………..menit  Tidak
review masalah utama yang harus
aspirasi ? Apakah sudah diantisipasi Perdarahan ? diperhatikan untuk penyembuhan dan
 Ya, dan tersedia alat bantu  Ya  Tidak manajemen pasien selanjutnya
 Tidak Apakah perlu dipersiapkan peralatan  Tidak ada
khusus/ darah ?  Ada yaitu :
Risiko terjadi perdarahan >500 ml  Ya  Tidak 1. ………………
(7ml/kg/BB anak-anak) Apakah ada kekhawatiran khusus untuk 2. ......................
 Tidak pasien ini ? 3. .....................
 Ya, dan sudah terpasang akses IV 4. ……………….
 Ya  Tidak
yang adekuat dan perencanaan cairan 5. ………………
Untuk Tim Perawat
 Cek sterilisasi alat (indikator
Rencana pemasangan implant
sterilisasi)
 Ada
 Cek kesiapan/ kondisi peralatan
 Tidak ada yang harus diperhatikan
Foto Radiologi penting sudah
dipasang
 Ya
 Tidak diperlukan

Tanggal : Jam Sign In : Tanggal : Jam Time Out : Tanggal : Jam Sign Out :

(…………………) (…………………) (…………………) (…………………) (…………………) (…………………)

Perawat Dokter Perawat Dokter Perawat Dokter