Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAHAN KABUPATEN BENGKALIS

DINAS KESEHATAN BENGKALIS


UPT PUSKESMAS SEBANGAR
JL. LINTAS DURI-DUMAI KM 19 KEC. BATHIN SOLAPAN-28884
DURI - 28784 email: uptsebangar@gmail.com
Nomor RM : ...........................................
FORMULIR PENANDAAN LOKASI Nama : ..........................................
OPERASI (PRIA) Tanggal Lahir : ...........................................
Dokter Operator : ............................................ Tanggal Prosedur :
Nama Prosedur : ............................................ Jam ..................... WIB

Saya

menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar
Dokter Operator

(.........................................)
Ttd & Nama Jelas

Anda mungkin juga menyukai