SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah seluruh ahli waris dari Almarhumah ELFA YENNY yang
meninggal dunia pada tanggal 4 Februari 2015 dipekanbaru Jl. Sawai No. 20 RT.003/ RW.008 Kelurahan
Kampung Melayu Kecamatan Sukajadi kota pekanbaru

Dan Almarhumah ELFA YENNY meninggalkan 1 (satu) Suami dan 3 (Tiga ) anak kandung yaitu :

No. Nama Tempat/ Pekerjaan NIK Alamat Hubungan

Tanggal lahir
1 Martias KP. Baru Tentara 147101141 Jl. Sawai Suami
padang Nasional 1690001 No.20
sumbar, 14 Indonesia
November
1969
2 Tya Maeliya Pekanbaru, 11 Belum/ Tidak 147101510 Jl. Sawai Anak kandung
(Almh) Agustus 1998 Bekerja 8980021 No.20 (Almh)
3 Fasha Martias Pekanbaru, 27 Belum/ Tidak 147101670 Jl. Sawai Anak kandung
September Bekerja 9000001 No.20
2000
4 Topan Rizky Pekanbaru, 29 Belum/ Tidak 147101291 Jl. Sawai Anak kandung
Martias Desember Bekerja 2120001 No.20
2012

Selain nama-nama diatas tidak ada ahli waris dari Almarhumah ELFA YENNY surat pernyataan ahli waris ini
dibuat dihadapan 2 (dua) orang saksi yang turut menandatangani yaitu :

1. Nama : Yulia Apriani

Tempat/tanggal lahir : Pekanbaru, 25 Juli 1995
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 1471116507950003
Alamat : Jl. Tamtama, RT.003/ RW. 011
Hubungan : Sepupu

2. Nama : Fadel Siagian

Tempat/tanggal lahir : Duri, 30 Desember 1980
Pekerjaan : Sopir
NIK : 1401103012800011
Alamat : Jl. Tamtama, RT.003/ RW. 011
Hubungan : Sepupu

Demikian surat pernyataan ahli waris ini dibuat dan di tanda tangani diatas kertas bermatrai yang cukup,
apabila pernyataan ini tidak benar saya/kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku dan tidak
melibatkan pihak pemerintah setempat dan pihak lain.

Pekanbaru, 10 Juli 2023

Para ahli waris

1. Martias ( ...........................................)
2. Tya Maeliya (Almh) ( ...........................................)
3. Fasha Martias ( ...........................................)
4. Topan Rizky Martias ( ...........................................)
Saksi I Saksi II

Yulia Apriani Fadel Siagian

Diketahui Oleh :
Ketua RW.008 Ketua RT. 003/ RW.008

.................................................... ..........................................
REG. NOMOR : REG. NOMOR :
TANGGAL : TANGGAL :

CAMAT LURAH KAMPUNG MELAYU

DESHERIANTO, S,STP, M.Si DEWI AFRIDA TAMBUNAN, S.STP,.M.Si

NIP:19811218200112 1 003 NIP.19950417 201708 2 001