Tabel 1.a.

: Data Sasaran, Kematian dan Kesakitan KIBBLA Kab/kota

KELOMPOK SASARAN Tahun Tahun Tahun Sumber
2005 2006 2007 data /
Ket.
1 2 3 4 5

Jumlah penduduk
Jumlah penduduk miskin
Data Sasaran KIBBLA
Jumlah bayi ( CBR x jml pddk) *
Jumlah Balita
Jumlah ibu hamil ( CBRx1.1 x jml
pddk)
Jumlah bumil maskin (CBRx1.1xjml
pddk miskin
Jumlah ibu bersalin ( 1.05 x jml
bayi )
Jumlah Ibu nifas ( CBR x jml pddk)
Jumlah pasangan usia subur
Data Kematian dan Kesakitan Ibu
Jumlah kematian
Penyebab :
Perdarahan
Infeksi
Hipertensi dalam kehamilan (HDK)
Komplikasi Abortus
Lain-lain
(sebutkan) :decomp,hepatitis,malar
ia
Jumlah kesakitan
Anemia Bumil
Perdarahan
Infeksi
Hipertensi dalam kehamilan (HDK)
Komplikasi abortus
Bumil Kurang Enerji Kronis (KEK)
Lain-lain (sebutkan) :
Data Kematian dan Kesakitan Neonatal
Jumlah kematian
Lahir mati Intra Uterin Foetal
Death (IUFD + still birth)
Penyebab :
Bayi Berat Lahir
Rendah/prematuritas
Asfiksia
Tetanus neonatorum
Infeksi
Lain-lain (sebutkan) :
 KELOMPOK SASARAN Tahun Tahun Tahun Sumber
2005 2006 2007 data /
Ket.
1 2 3 4 5

Jumlah kesakitan
Bayi Berat Lahir Rendah ( BBLR )
Asfiksia
Tetanus Neonatorum (TN)
Infeksi
Ikterus Neonatorum
Lain-lain (sebutkan) :
Data Kematian dan Kesakitan Bayi dan Anak Balita
Jumlah Kematian
Penyebab :
Pneumonia/Infeksi Saluran Pernapasan
Atas (ISPA)
Diare
Campak
Gizi buruk
Lain-lain (sebutkan) :
Jumlah kesakitan
Pneumonia/ISPA
Diare
Campak
Dengue Hemorhagic fever (DHF)
Tuberkulosis (TB)
Malaria
Gizi kurang
Gizi buruk
Lain- lain (sebutkan) :
Tabel 1.b : Cakupan Pelayanan KIBBLA Kab.
INDIKATOR Pencapaian Pencapaian Pencapaian Target Masalah/
Tahun 2005 Tahun 2006 Tahun 2007 Tahun 2010 Kesenjangan
(%) (%) (%) (%)
1 2 3 4 5 6
Cakupan Pelayanan Kesehatan Ibu:
1. K1
2 K4
3. TT2
4. Fe3
5. Persalinan
Nakes
6 Persalinan
Nakes Askeskin *
7.Kunjungan
nifas
8. Vit A Nifas
Cakupan Pelayanan Keluarga Berencana:
- CU/PUS
- Pil
- Suntik
- IUD
- Implant
- MOP/MOW
Deteksi Bumil dengan Risti/komplikasi:
- Hb < 8 g/dl
- Hipertensi
dalam kehamilan
- Penyakit risiko
kehamilan
(Jantung, TBC,
Asma dll)
- Bumil KEK
10. Penanganan
komplikasi
Cakupan Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir:
1. Imunisasi HB
0-7 hari
2. Imunisasi
polio
3. KN 1
KN 2
4. Vit K1 injeksi
5. Penanganan
komplikasi
neonatal risti
6. Inisiasi
menyusu dini
Cakupan pelayanan Kesehatan Bayi dan Balita:
 INDIKATOR Pencapaian Pencapaian Pencapaian Target Masalah/
Tahun 2005 Tahun 2006 Tahun 2007 Tahun 2010 Kesenjangan
(%) (%) (%) (%)
1 2 3 4 5 6
1. Kunjungan
Bayi (KN 2)
2. Kunjungan
Bayi ( KN2)
Askeskin *
2. Imunisasi
- BCG
- DPT3
- HB3
- Polio 4
- Campak
3. Vit A 6-11
bulan
4. Vit A 12- 59
bulan
5. Gizi
- N/D
- N/S
- Penanganan
Gizi Buruk
- PMT
- MP-ASI
- Pemberian
Kapsul Iodium
(daerah
endemik)
- Kelambu ber-
insektisida
(daerah
endemik)
5. SDIDDTK
(2x/th)
6. ASI Eksklusif
6 bulan

Tabel 1.c. Faktor Penyulit dan Pendukung Pelayanan KIBBLA di Kab.

FAKTOR Keadaan Kebutuhan SUMBER DATA/
PENYULIT/PENDUKUNG Tahun Tahun 2009 KETERANGAN
2007
1 2 3 4
Ketenagaan Dinas Kesehatan Kab/kota dan jajarannya.
1. Dokter umum
- Dokter dilatih MTBS
- Dokter dilatih PONED
 FAKTOR Keadaan Kebutuhan SUMBER DATA/
PENYULIT/PENDUKUNG Tahun Tahun 2009 KETERANGAN
2007
1 2 3 4
- Dokter dilatih PPGDON
2. Perawat:
- Perawat dilatih MTBS
- Perawat dilatih PONED

3. Bidan :
- Bidan dilatih APN
- Bidan dilatih PONED
- Bidan dilatih PPGDON
- Bidan dilatih KIP/K
- Bidan dilatih CTU
- Bidan dilatih ABPK
- Bidan dilatih PI
- Bidan
dilatih manajemen
BBLR
- Bidan dilatih MTBS
- Bidan dilatih manajemen
asfiksia
- Bidan dilatih SDIDTK
- Petugas Gizi
- Asisten apoteker

- Dokter Spesialis Obsgin

- Dokter Spesialis Anak
- Dokter Umum
- Bidan
- Perawat kebidanan
- Perawat anak
- Apoteker/Ass. Apt.
- Petugas Gizi
Fasilitas dan sarana:
- Rumah Sakit PONEK
- Puskesmas Perawatan
- Puskesmas PONED
- Puskesmas
- Puskesmas Pembantu
- Polindes
- Posyandu
- Desa Siap Antar Jaga
- Bidan Kit
- Alat resusitasi/Sungkup
 FAKTOR Keadaan Kebutuhan SUMBER DATA/
PENYULIT/PENDUKUNG Tahun Tahun 2009 KETERANGAN
2007
1 2 3 4
- baju kangguru
- inkubator
- Implant Kit

Pedoman / Prosedur tetap Tersedia Tidak tersedia

Buku KIA / KMS
Asuhan Persalinan Normal
MTBS/MTBM
Pedoman Praktis Pelayanan
Kontrasepsi
Penanganan Risti
Pengelolaan Imunisasi
Penanganan Diare
Penanggulangan Gizi Buruk
Syok anafilaksi
Demam Berdarah (DBD)
Standar pelayanan kebidanan
Pedoman Pelayanan Obstetri
dan Neonatal Dasar
Lain lain

Sumber Dana Tahun 2006 Tahun 2007

APBN ( Dekon dan TP)
APBD Total
APBD ( DAK,DAU dll) Kes.
APBD II untuk KIBBLA
APBD Propinsi
JPKMM / Askeskin
JPKMM / Askeskin
( K4,KN2,Linakes )
FAKTOR Keadaan SUMBER DATA/
PENYULIT/PENDUKUNG Tahun KETERANGAN
( X-1 )
1 2 3
Peraturan daerah /walikota
tentang kesehatan
Tim / forum/ wadah untuk
KIBBLA
Jumlah LSM bidang kesehatan
Jumlah TOMA / TOGA aktif
Organisasi donor
Penyulit lain: Geografis, Sosial budaya, kebiasaan
Desa sulit geografis
 FAKTOR Keadaan Kebutuhan SUMBER DATA/
PENYULIT/PENDUKUNG Tahun Tahun 2009 KETERANGAN
2007
1 2 3 4
Desa tanpa bidan desa
Kebiasaan yang berhubungan
dgn kesehatan

Tabel 1.d : Ketersediaan ’obat indikator’ program KIBBLA di Kab.

Jenis obat indikator Tingkat Rata rata waktu Keterangan
ketersediaan kekosongan /sumber
Tahun ( X- Tahun (x-2) data
2) ..dalam bulan

1 2 3 4
Oxytocin
Magnesium Sulfat
Vitamin A 100 IU bayi (0-
bln)
VitA- 200IU
Ca Gluconas
Pil KB
IUD
Suntik KB 1 bulan
Suntik KB/ 3 bulan
Antibiotika
/Chemoterapetika,dll
Klotrimoxazol tabl
Klotrimoxazole syrup
Oralit
Vaksin
Polio
BCG
DPT
Morbilli
Hepatitis B
Tabel 2: Penetapan Prioritas Masalah

Besaran Dukungan Risiko bila

Kemudahan Nilai akhir /
Kriteria Masalah penyebab Kepentingan untuk tak di
/ Kelayakan peringkat
masalah Perubahan tangani

1 2 3 4 5 6 7
 Tabel 3. Prioritas Penyebab Masalah, Solusi dan Kegiatan

No Prioritas masalah Solusi Kegiatan

1 2 3 4
Tabel 4A: Prioritas kegiatan

Konsis Evidence Peneri Mampu Total Pering

Solusi Kegiatan
tensi based maan laksana nilai kat

1 2 3 4 5 6 7 8
Tabel 4B : Kegiatan dan Target

Thn (x-1) Thn (x)

Kegiatan Indikator
kumulatif target kumulatif target

1 2 3 4 5 6
 Tabel 5 : RENCANA USULAN KEGIATAN

UraIan kegiatan
No. Kegiatan
Unit Sumber Pen-
Lokasi Sasaran Vol Jumlah Biaya Jadwal
cost dana jawab

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Tabel 6C: Uraian perhitungan APBN

Kabupaten/Kota : …………………………

uraian
kode kode kode satu harga
no kegiatan komponen vol jumlah
program kegiatan MAK an satuan
belanja

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Tabel 7A: Rencana Pemantauan Kegiatan
Kabupaten/Kota: ………………….

Data
Target Frekuensi/ Sumber
Kegiatan Indikator kumulatif Petugas Keterangan
Thn (x) Waktu data
(x-1) Thn
1 2 3 4 5 6 7 8

Tabel 7B: Rencana Penilaian Program

Kabupaten/ Kota:…………………..

Frekuensi Sumber Penanggung

Indikator Data awal Target Hasil Keterangan
/waktu data jawab

1 2 3 4 5 6 7 8