KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

PANTI SOSIAL REHABILITASI SOSIAL PENYANDANG DISABILITAS

MENTAL “MARGO LARAS” DI PATI

JL. Soediono Desa Sukoharjo Kecamatan Margorejo, Pati 59163

Telepon (0295) 382828 - 385939 – 384437, Faximile (0295) 382828

Email : psrspdmargolaras@kemsos.go.id

AAS.2

INTAKE DATA

I. IDENTITAS

A. PENERIMA MANFAAT (PM)

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………

2. Nama Panggilan : ……………………………………………………………

3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………

4. Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………

5. Agama : ……………………………………………………………

6. Pendidikan : ……………………………………………………………

7. Pengalaman Kerja : ……………………………………………………………

8. Status Perkawinan : ……………………………………………………………

9. Alamat : ……………………………………………………………

- RT : ……………………………………………………………

- Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………
 - Kecamatan : ……………………………………………………………

- Kode Pos : ……………………………………………………………

- Nomor Telepon / HP : ……………………………………………………………

- Propinsi : ……………………………………………………………

10. Diagnosa Dokter : ……………………………………………………………

11. Terapi Obat : ……………………………………………………………

12. Tanggal Masuk Panti : ……………………………………………………………

B. ORANGTUA/WALI PENANGGUNGJAWAB (PERTAMA)

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………

2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………

3. Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………

4. Pendidikan : ……………………………………………………………

5. Pekerjaan : ……………………………………………………………

6. Status Perkawinan : ……………………………………………………………

7. Agama : ……………………………………………………………

8. Hubungan dgn PM : ……………………………………………………………

9. Alamat : ……………………………………………………………

- RT/RW : ……………………………………………………………

- Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………

- Kecamatan : ……………………………………………………………

- Kode Pos : ……………………………………………………………

- Kab./Kota : ……………………………………………………………

- Nomor Telepon/HP : ……………………………………………………………

- Propinsi : ……………………………………………………………

C. ORANGTUA/WALI PENANGGUNG JAWAB (KEDUA)

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………

2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………

3. Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………

4. Pendidikan : ……………………………………………………………

5. Pekerjaan : ……………………………………………………………

6. Status Perkawinan : ……………………………………………………………

7. Agama : ……………………………………………………………
 8. Hubungan dgn PM : ……………………………………………………………

9. Alamat : ……………………………………………………………

- RT/RW : ……………………………………………………………

- Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………

- Kecamatan : ……………………………………………………………

- Kode Pos : ……………………………………………………………

- Kab./Kota : ……………………………………………………………

- Nomor Telepon/HP : ……………………………………………………………

- Propinsi : ……………………………………………………………

II. SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO NAMA L/P UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN ALAMAT KET

1 2 3 4 5 6 7 8

1.

2.

3.

4.

5.

III. RIWAYAT PERKEMBANGAN

A. RIWAYAT LAHIR

1. Berapa usia Ibu ketika mengandung anak ? …………………………………………

2. Selama Ibu mengandung apakah pernah menderita sakit ? Ya/Yidak

Sakit apa ? ……………………………………………………………………………

Berapa lama ? ………………………………………………………………………..

3. Apakah pernah jatuh waktu mengandung : Ya/Tidak

Bagaimana jatuhnya …………………………………………………………………

4. Apakah Ibu pernah merasa terganggu ketentraman batinnya (stress, depresi, takut
melahirkan) : Ya / Tidak
 Apa sebabnya ? ………………………………………………………………………

5. Apakah sering memeriksakan kandungan kepada Dokter/Bidan terus

menerus/kadang0kadang/tidak pernah.
6. Bagaimana letak bayi dalam kandungan : Normal / Tidak Normal
7. berapa berat badan anak waktu lahir ? ………………………………………………
8. Berapa umur anak mulai berjalan ? …………………………………………………
9. Berapa umur anak mulai bicara ? ……………………………………………………
10. Pada umur berapa anak dapat makan sendiri ? ………………………………………
11. Pada umur berapa anak dapat mandi sendiri ? ………………………………………
12. Pada umur berapa anak dapat berpakaian sendiri ? …………………………………
13. Apakah anak pernah mengalami stuip (kejang-kejang) : Ya/Tidak
Pada umur berapa ? …………………………………………………………………

Penyebabnya ? ………………………………………………………………………

14. Apakah anak pernah jatuh/kepala terbentur : Ya / Tidak

Bagaimana jatuhnya? ………………………………………………………………

Waktu umur berapa ? ………………………………………………………………

15. Apakah ada keluarga yang mengalami gangguan kejiwaan : Ya / Tidak

Kalau ya, apa hubungannya dengan anak ……………………………………………

16. Pendidikan yang pernah dijalani anak ?

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Sikap anak selama menjalani pendidikan : senang/kurang senang/merasa terpaksa.

17. Apakah anak pernah bekerja : Ya/Tidak

a. Kalau ya, bekerja dimana? ………………………………………………………

b. Berapa lama? ……………………………………………………………………

c. Penyebab berhenti dari pekerjaan ? ………………………………………………

18. Apakah anak pernah menjalin hubungan dengan lawan jenis/menikah : Ya/Tidak
Apakah hubungan itu mempunyai pengaruh terhadap perkembangan jiwa anak ?

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

B. RIWAYAT SAKIT DAN PERAWATAN

1. Riwayat Sakit

a. Sejak kapan orang tua/wali mengetahui anak menderita sakit

……………………………………………………………………………………

b. Bagaimana gejala awal yang nampak ?

……………………………………………………………………………………

c. Faktor penyebab anak sakit ?

……………………………………………………………………………………
 d. Apakah anak menyadari tentang sakit yang dideritanya ?

1) Tidak menyadari

2) Kadang-kadang menyadari

3) Menyadari

2. Riwayat Perawatan

a. Usaha apa yang pernah dilakukan keluarga dalam mengatasi penyakit tersebut ?

1) Berusaha berobat ke Dokter/Puskesmas/Rumah Sakit

2)Berusaha pengobatan ke dukun/pengobatan tradisional

3) Datang berobat/berkonsultasi ke psikiater/dokter jiwa

4) Datang berkonsultasi ke saudara/tetangga yang dipandang mengetahui

5)Datang berkonsultasi ke psikolog

b. Kronologis riwayat perawatan Medik Psikiatris :

Tahun Tempat Perawatan Pencetus Gejala/Tanda

D. KONDISI FISIK, PSIKIS, MENTAL, SOSIAL, DAN SPIRITUAL SAAT INI

( Pilih Salah Satu atau lebih dengan tanda centrang (V) dikolom sebelah)

1. Kondisi Fisik :
 Rambut Kulit /Kuku Gigi / Mulut Berpakaian

Kusut Berdaki Berbau Kotor

Berbau Bersisik Kotor Tidak sesuai

Aktivitas motorik Kemampuan merawat diri
Berketombe Borok Ompong Bersih
Lesu Mandiri
Rapi Bersih Lengkap Rapi
Tremor (jawa : Buyuten) Malas/acuh

Mondar-mandir Bantuan minimal

Terkoordinasi dengan baik Tergantung dengan orang lain

Kondisi Otot Kaku (Katatonik)

Berat badan : …………….. kg, Tinggi badan : ………………….. cm

2. Kondisi Psikis / Emosi

Ekspresi Muka Tatapan Mata

Murung Kosong

Datar Tajam/curiga

Tegang Menghindari kontak mata

Sesuai Kontak mata baik

Nada bicara Gerakan fisik

Menunduk

Tinggi Gelisah

Rendah Tegang

Datar Lambat

Sesuai Gerakan berulang/tak terkendali

Tenang
3. Kondisi Mental/Intelektual

Isi Pembicaraan Persepsi

Sesuai dengan topik Halusinasi

Berpikir menyimpang Mengenal benda, sesuai dengan

bentuk, fungsi dan warna

Keyakinan yang salah Menghindari kontak mata

Berbicara meloncat-loncat dari satu Dapat membedakan antara khayalan

topik ke topik lain dan kenyataan

Isi Pembicaraan tidak jelas

Daya ingat, orientasi dan Kemampuan berhitung dan

pengambilan keputusan konsentrasi

Lupa setiap kejadian, waktu, Nama Tidak mampu mengingat angka

dan Tempat

Dapat Mengingat Kejadian waktu Dapat berhitung sederhana

lampau

Mampu menyebutkan nama, waktu, Konsentrasi bertahan lama

dan tempat dengan tepat

Dapat mengambil keputusan Perhatian mudah teralihkan

sederhana

4. Kondisi Spiritual

Pandangan terhadap sakit Sistem pendukung

Hukuman Memiliki teman dekat/orang yang

dapat dipercaya
Cobaan

Dibuat orang Hubungan dengan keluarga baik

Pengaruh mahluk halus Tidak ada system pendukung

Takdir
 Kemampuan Menjalankan Ibadah

Melaksanakan ibadah agama wajib secara teratur

Melaksanakan sebagian ibadah sesuai agama

Tidak pernah melaksanakan ibadah sesuai agama

5. Kondisi Sosial
Kesulitan dalam beribadah

Interaksi Konsep Diri

Menyendiri Menganggap diri tidak berarti dan

tidak mampu
Berbicara jika hanya ditanya

Dapat memulai pembicaraan Merasa diri sangat mampu

Cenderung menguasai orang lain Tidak menyukai sebagian atau

seluruh tubuhnya
Curiga

Dapat menjalin hubungan dengan Menyukai sebagian atau seluruh

banyak orang / berkomunikasi tubuhnya

Kemandirian Saling Ketergantungan

Tergantung dengan orang lain Tidak pernah mengikuti kegiatan

bersama

Dapat melakukan kegiatan dengan Mengikuti kegiatan dengan dorongan

bantuan minimal dari oranglain orang lain

Dapat melakukan kegiatan tanpa Mengikuti kegiatan dengan bersama

bantuan orang lain

Dapat melakukan kegiatan yang Terlibat aktif dalam kegiatan

menghasilkan secara financial bersama
 6. Kondisi Keterampilan
Pengalaman kerja Pengalaman berusaha/dagang

Pernah Bekerja Pernah berusaha/dagang

Bidang………….. Dalam bidang…………

Lamanya……….. Lamanya……………..

Belum Bekerja Belum Pernah

7. Apakah CPM pernah melakukan tindakan diluar norma ( agama, sosial, hukum )?
( pernah / tidak pernah)
Bila iya, sebutkan.............................................................................................

IV. SIKAP DAN HARAPAN ORANG TUA/KELUARGA TERHADAP ANAK

……………………………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

V. MINAT ANAK TERHADAP PELAYANAN DAN REHABILITASI SOSIAL DI PANTI

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

VI. MINAT DAN BAKAT KETERAMPILAN ANAK

 ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

VII. KONDISI SOSIAL EKONOMI KELUARGA

1. Bagaimana kondisi bangunan rumah yang saudara tempati ?

a. Tembok

b. Setengah tembok

c. Papan

d. Gedek

2. Ukuran rumah :
Panjang ……… m, lebar ………………. M

3. Ruangan yang tersedia

a. kamar tamu : …………………… buah

b. kamar tidur : …………………… buah

c. ruang makan : …………………… buah

d. ruang belajar : …………………… buah

e. dapur : …………………… buah

f. kamar mandi : …………………… buah

g. garasi : …………………… buah

h. ruang keluarga : …………………… buah

i. lain-lain : …………………… buah

4. Keadaan lantai rumah

a. tanah biasa

b. lantai papan/bambu

c. ubin

d. keramik

5. Fasilitas air bersih

a. ledeng

b. sumur

c. sumur dengan pompa

d. fasilitas air bersih umum

e. sumber mata air

f. lain-lain

6. Fasilitas penerangan
 a. Listrik (PLN)

b. Lampu generator (diesel)

c. Lampu minyak

7. Fasilitras MCk (mandi, cuci, kakus)

a. Milik sendiri

b. Ikut tetangga/saudara

c. Milik Umum

d. Di sungai

8. Keadaan halaman/kebun
a. Luas halaman …………. M2

b. Digunakan untuk ………………..

c. Tidak ada halaman

9. Keadaan perabot rumah tangga

No Jenis Perabot Jumlah Keterangan

1 Kursi tamu

2 Kursi makan

3 Alat transportasi

a. sepeda

b. sepeda motor

c. mobil

4 Radio

5 Televisi

6 Radio Tape

7 Tempat Tidur

8 Lemari pakaian

9 Lemari buku

10 Buffet

11 Mesin jahit

12 Kipas Angin

13 Jenis perabotan lainnya

10. Status kepemilikan rumah

a. Milik sendiri

b. Sewa
 c. Rumah dinas

d. Kredir kepemilikan rumah

e. Menumpang orang lain/keluarga

f. Rumah milik sendiri, tanah milik orang lain (nglindung/magersari)

11. Dari pekerjaan seperti yang telah saudara sebutkan, penghasilan sebulan diperkirakan :
a. Kurang dari Rp. 100.000,-

b. Rp. 101.000 sampai dengan Rp. 150.000

c. Rp. 151.000 sampai dengan Rp. 200.000

d. Rp. 201.000 sampai dengan Rp. 250.000

e. Rp. 251.000 sampai dengan Rp. 300.000

f. Rp. 301.000 sampai dengan Rp. 350.000

g. Rp. 351.000 sampai dengan Rp. 400.000

h. Rp. 401.000 sampai dengan Rp. 450.000

i. Rp. 451.000 sampai dengan Rp. 500.000

j. Rp. 501.000 ke atas

12. Selain pekerjaan yang telah ditekuni oleh saudara, apakah di lingkungan keluarga masih
dimungkinkan membuka usaha-usaha produktif lainnya yang diselenggarakan secara wiraswasta
oleh keluarga. Berikut ini beberapa jenis pekerjaan dan usaha yang mungkin dapat dikembangkan,
seperti :
a. Pertanian : ……………………………………………………………

b. Peternakan : ……………………………………………………………

c. Perikanan : ……………………………………………………………

d. Berkebun : ……………………………………………………………

e. Industri rumahan : ……………………………………………………………

f. Perdagangan : ……………………………………………………………

g. Perbengkelan : ……………………………………………………………

h. Tata rias : ……………………………………………………………

i. Jasa angkutan : ……………………………………………………………

j. Usaha Jahitan : ……………………………………………………………

k. Pertukangan : ……………………………………………………………

l. Lain-lain : …………………………………………………………....

13. Sebutkan sarana-sarana ekonomi yang ada di sekitar / dekat dengan tempat tinggal saudara :
a. Pabrik/daerah industri : ……………………………………………………………

b. Pasar : ……………………………………………………………

c. Pertokoan : ……………………………………………………………
 d. Gudang : ……………………………………………………………

e. Perkebunan : ……………………………………………………………

f. Pertanian : ……………………………………………………………

g. Peternakan : ……………………………………………………………

h. Hotel/Losmen : ……………………………………………………………

i. Daerah Pariwisata : ……………………………………………………………

j. Lain-lain : ……………………………………………………………

VII. KONDISI LINGKUNGAN

1. Apakah di lingkungan tempat tinggal saudara ada anak lain yang menderita cacat mental eks
psikotik ?

a. Tidak ada

b. Ada (jumlah ….. Anak)

2. Dengan adanya sanak saudara yang menyandang disabilitas mental, bagaimana respon teman
sebaya/anak lain dalam pergaulan terhadapnya?
a. Biasa-biasa saja

b. Kurang akrab

c. Berusaha untuk menjauhi/tidak memberikan perhatian karena dianggap mengganggu

d. Bersikap baik dan memaklumi

3. Bagaimana keadaan tata letak perumahan di lingkungan tempat tinggal saudara ?

a. Padat/terlalu padat

b. Tidak terlalu berdekatan

c. Letaknya sangat berjauhan

d. Letaknya terpencil

4. Bagaimana hubungan antar tetangga di lingkungan tempat tinggal saudara ?

a. Biasa-biasa saja

b. Sangat akrab/terjalin kerukunan yang baik

c. Tidak saling mengenal

5. Bagaimana tanggapan saudara terhadap anak saudara yang menyandang disabilitas mental?
a. Biasa-biasa saja

b. Memberikan perhatian yang baik

c. Kurang memberikan perhatian/acuh tak acuh

d. Seakan-akan kurang menyenangi, karena dianggap mengganggu

6. Apakah anak saudara yang menyandang cacat mental eks psikotik itu juga sering/dapat
berpartisipasi terhadap kegiatan-kegiatan yang diselenggarakan oleh anak lain/tetangga sesuai
dengan kemampuannya?
a. Dapat ikut aktif berpartisipasi
 b. Kadang-kadang mengikuti kegiatan

c. Tidak pernah mengikuti kegiatan (menyendiri)

7. Kalau dapat ikut berpartisipasi dalam bidang apa dan sebutkan jenisnya :
a. Olahraga : ……………………………………………………………

b. Kesenian : ……………………………………………………………

c. Usaha-usaha ekonomi : ……………………………………………………………

d. Keagamaan : ……………………………………………………………

e. Lain-lain : ……………………………………………………………

8. Kegiatan produktif (jenis pekerjaan) yang ada pada umumnya dilakukan oleh penduduk sekitar
tempat tinggal Saudara (diharapkan memilih tidak lebih dari lima macam) :
a. Pegawai Negeri : ……………………………………………………………

b. Karyawan swasta : ……………………………………………………………

c. TNI : ……………………………………………………………

d. Pensiunan : ……………………………………………………………

e. Pertanian : ……………………………………………………………

f. Peternakan : ……………………………………………………………

g. Nelayan : ……………………………………………………………

h. Perikanan : ……………………………………………………………

i. Industri rumah : ……………………………………………………………

j. Perdagangan : ……………………………………………………………

k. Usaha Jahitan : ……………………………………………………………

l. Perbengkelan : ……………………………………………………………

m. Tata rias/Salon : ……………………………………………………………

n. Jasa angkutan/sopir : ……………………………………………………………

o. Perkebunan : ……………………………………………………………

p. Tukang kayu : ……………………………………………………………

q. Bekerja di pabrik : ……………………………………………………………

r. Lain-lain (sebutkan) : ……………………………………………………………

9. Sebutkan lapangan kerja apa yang ada di lingkungan sekitar tempat tinggal yang menurut saudara
memungkinkan dapat dijadikan sebagai penempatan kerja bagi penyandang cacat mental psikotik
?
……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Sebutkan letak geografis lingkungan tempat tinggal saudara

a. Perkotaan

b. Pedesaan
c. Pegunungan

d. Pantai

Pati,.........…………….............

Orang tua / Wali

...............................................