SURAT PERNYATAAN

CALON KEPALA DESA MOTONGBANG

KECAMATAN TELUK MUTIARA
KABUPATEN ALOR

FAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Selaku Bakal Calon Kepala Desa Motongbang Kecamatan Teluk Mutiara
akan memenuhi ketentuan Peraturan Daerah Kabupaten Alor Nomor 5 Tahun
2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Pemilihan Kepala Desa dan Keputusan Kepala Dinas PMD Kabupaten Alor
nomor 140/142.PMD/2019 tentang syarat tambahan bagi bakal calon Kepala
Desa, Yaitu :

1. mentaati segala ketentuan yang telah ditetapkan sesuai aturan dan undang
– undang No. 6 Tahun 2014 tentang Desa.
2. hadir pada saat proses seleksi berkas calon, yang bersangkutan sakit dapat
mewakilikan dengan bukti surat kuasa.
3. membantu kelancaran proses seleksi berkas calon kepala desa
4. berlapang dada menerima hasil seleksi demi kelancaran proses pemilihan
sesuai aturan dan prosedur yang berlaku serta tidak melakukan tindakan
yang merugikan masyarakat dan pemerintah serta pembangunan.

Demikian Surat Pernyataan ini kmi tanda tangani, untuk pada saat
menerima hasil seleksi demi kelancaran proses pemilihan Kepala Desa, tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.
 CALON KEPALA DESA

NO NAMA / NIP TANDA TANGAN KET

1. ISAK BOLING 1.

2. THOMAS HOY 2.

3. PAHLAWAB HASAN 3.

4. DAVID KAMBA 4.

5. ARYFRIANUS A. RATU 5.

6. HALID DJAWA 6.

7. BENYAMIN MALI 7.

8. LUSIANA A. BAPA 8.

9. AMIN MARWEKI 9.

10. VIKTOR I. DAKAMOLY 10.

PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA
Ketua Sekertaris

=APOLOS WELL= = MELKISEDEK WENI, S.Th =

Mengetahui
Kepala Desa Motongbang

=ANDERSON DUKA=
NIP. 196309242000121002
 DAFTAR HADIR
RAPAT SELEKSI BERKAS CALON
KEPALA DESA MOTONGBANG
KECAMATAN TELUK MUTIARA

N NAMA JABATAN TANDA TANGAN KET

O

1.
1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.
N NAMA JABATAN TANDA TANGAN KET
O
15. 15.

16. 16.

17. 17.

18. 18.

19. 19.

20. 20.

21. 21.

22. 22.

23. 23.

24. 24.

25. 25.

26. 26.

27. 27.

28. 28.

29. 29.

30. 30.

PANITIA PEMILIHAN
 KEPALA DESA MOTONGBANG

Ketua Sekertaris

=APOLOS WELL= = MELKISEDEK WENI, S.Th =