Pedoman Pengendalian Dokumen

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang
bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya.Yang berfungsi
sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan
keluarga dan masyarakat serta pusat pelayanan kesehatan strata pertama.
Untuk memenuhi fungsinya maka Puskesmas mempunyai kegiatan/ Upaya kesehatan
wajib yang terdiri dari upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana (KB), upaya
Promosi Kesehatan, upaya Kesehatan Lingkungan, upaya perbaikan gizi masyarakat, upaya
pencegahan dan pemberantasan penyakit menular serta upaya Pengobatan Dasar.
Dalam usaha mewujudkan derajat kesehatan masyarakat, maka pembangunan kesehatan
terutama di tingkat yang paling dasar yaitu tingkat puskesmas perlu lebih diperhatikan dan
ditingkatkan.Hal ini didukung dengan adanya pelayanan – pelayanan ditingkat desa yaitu
dengan adanya PKD, Puskesling dan Puskesmas Pembantu serta penyebaran tenaga di
tingkat Desa dengan menempatkan Bidan di Desa.
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Puskesmas
UPT BLUD Puskesmas Suralaga terletak di Wilayah Kecamatan Suralaga,
Kabupaten Lombok Timur, Provinsi Nusa Tenggara Barat dengan jumlah penduduk
sekitar 32.018 jiwa, yang terdiri dari 6 (Enam) desa dan 29 dusun. Menurut Permenkes
No. 75 Tahun 2014 disebutkan bahwa Puskesmas harus didirikan pada setiap
kecamatan, dalam kondisi tertentu, pada 1 (satu) kecamatan dapat didirikan lebih dari 1
(Satu) puskesmas; yang mana kondisi tertentu dimaksud ditetapkan berdasarkan
pertimbangan kebutuhan pelayanan, jumlah penduduk dan aksesibilitas. Salah satu
kondisi tersebut adalah jumlah penduduk yang lebih dari 30.000 jiwa.
UPT BLUD Puskesmas Suralaga mempunyai wilayah kerja sebanyak 6 desa
yaitu: Anjani, Gapuk, Bintang Rinjani, Suralaga, Tumbuh Mulia dan Bagik Payung
dengan jumlah penduduk sebanyak 32.018 jiwa. Puskesmas Suralaga Memiliki 3
Puskesmas Pembantu dan 5 Polindes/ Poskesdes.
Puskesmas Montong Betok dengan jumlah pegawai/ karyawan 81 orang, terdiri
dari 31 orang PNS, 5 orang CPNS, 15 orang Perjanjian Kerja, 24 orang Kelompok
Kerja dan 6 orang Magang. Adapun jumlah pegawai menurut jenis tenaga terdiri dari 2
orang dokter umum, 25 orang perawat, orang bidan, 2 orang tenaga laboran, 1 orang
perawat gigi, 2 orang apoteker, 2 orang asisten apoteker, 2 orang nutrisionis, 4 orang
sanitarian, 2 orang sopir, 2 orang CS, 2 orang satpam, dan lain-lain.
b. Visi, Misi, Motto dan Tata Nilai Puskesmas Montong Betok

1) Visi Puskesmas Montong Betok
1
Membangun kesehatan menuju terwujudnya Kecamatan Montong Gading Sehat
dan Mandiri.
2) Misi Puskesmas Montong Betok
a) Menyelenggarakan pelayanan yang ramah dan professional.
b) Memberikan pelayanan yang nyaman dan amanah.
c) Menciptakan pelayanan yang kondusif dan inovatif.
3) Motto Puskesmas Montong Betok
“…………………………………….. ”
4) Tata Nilai Puskesmas Montong Betok
Membudayakan RAPI : RAMAH, Amanah, Profesional dan Inovatif
c. Struktur Organisasi Puskesmas
Struktur organisasi Puskesmas Montong Betok mengacu pada Permenkes
nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
2. Kebijakan Mutu
a. Kepala Puskesmas dan seluruh Penanggung jawab Pelayanan dan Upaya
Puskesmas harus berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
b. Penanggung jawab Pelayanan dan Upaya Puskesmas harus melakukan kolaborasi
dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di
seluruh jajaran puskesmas.
c. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Montong Betok dengan
pendekatan multi disiplin, dan dikoordinasikan oleh Tim Manajemen Mutu.
d. Perencanaan mutu minimal berisi:
1) Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/ keluarga/ staf dengan
mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
2) Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
3) Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien
yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
4) Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
5) Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja Pelayanan dan Upaya
Puskesmas.
6) Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
7) Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan dan upaya
Puskesmas.
8) Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
9) Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
2
10) Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
11) Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
e. Perancangan sistem/ proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:
1) Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tugas pokok Puskesmas, serta
perencanaan Puskesmas.
2) Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan pegawai,
3) Menggunakan pedoman penyelenggaraan pelayanan dan upaya Puskesmas,
serta SOP.
4) Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
5) Disusun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas,
6) Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
7) Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
f. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.
g. Wakil atau Tim manajemen mutu harus melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
h. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/ keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area
prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien adalah :
1) Pencapaian sasaran keselamatan pasien,
2) Pelayanan Rawat jalan dan Rawat inap,
3) Pelayanan Farmasi,
4) Pelayanan Gawat Darurat dan Persalinan
3. Proses Pelayanan
a. Peyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) meliputi :
1) UKM Esensial dan Perkesmas meliputi: Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan,
KIA/KB, Gizi, P2P dan Perkesmas.
2) UKM Pengembagan meliputi: Kesehatan Jiwa, Gigi, Tradisional dan Komplementer,
Olah Raga, Indera, Lansia danKesehatan Kerja
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis / Upaya Kesehaan Perorangan (UKP)
meliputi:
1) Pemeriksaan Umum.
2) Pemeriksaan Gigi dan mulut.
3) UGD.
4) Anak dan imunisai
5) Bersalin.
6) Rawat Inap.
7) PelayananFarmasi.
8) Laboratorium.
9) KIA dam KB
10) Lansia dan PTM
11) Remaja
12) Konseling
3
B. RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
pukesmas, yang meliputi : persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang meliputi UKM esensial dan UKM pengembangan
serta Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
sasaran/ pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
Pedoman Manual Mutu Puskesmas Montong Betok tahun 2017 disusun berdasarkan
peraturan perundang-undangan sebagai berikut :
1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang – Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Kesehatan
3. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional
4. Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi Kesehatan
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 13 tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah ;
6. PerMenKes Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
7. Kep.Menkes RI Nomor: 828/Menkes/SK/IX/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/ Kota;
8. Kep.Menkes RI Nomor: 374/Menkes/SK/V/2009 tentang Sistem Kesehatan Nasional
E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Dokumen adalah tulisan yang memuat informasi, yang merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah
satu persyarakatn ekreditasi Puskesmas.
2. Efektivitas adalah keaktifan, daya guna, adanya kesesuaian dalam suatu kegiatan dengan
sasaran yang dituju, yang menekankan pada hasil yang dicapai.
3. Efisiensi adalah daya guna, adanya kesesuaian antara input suatu kegiatan dengan output
atau hasil yang dicapai, dengan melihat proses atau cara untuk mencapai hasil tersebut.
4. Kepuasan pelanggan adalah suatu tanggapan perilaku konsumen/pelanggan terhadap
suatu jasa yang diterima (kinerja produk) dibandingkan dengan harapan
konsumen/pelanggan.
5. Koreksi adalah pemeriksaan, pembetulan, perbaikan; tindakan untuk menghilangkan
ketidaksesuaian yang ditemukan. pelayanan
6. Pasien adalah seseorang individu yang mencari atau menerima pelayanan medis.
7. Pelanggan adalah seseorang yang menerima layanan atau membina hubungan dengan
pemberi layanan (pasien, keluarga pasien, masyarakat umum).
4
8. Pedoman mutu adalah pedoman yang menjelaskan sistem manajemen mutu, semua
ketentuan maupun persyaratan serta kebijakan yang merupakan acuan untuk
menjalankan kegiatan operasional Puskesmas.
9. Proses adalah urutan pelaksanaan suatu kegiatan atau serangkaian kegiatan yang saling
terkait atau berinteraksi, yang mengubah input menjadi output.
10. Rekaman adalah catatan suatu kejadian atau kegiatan yang sudah dilaksanakan, yang
dijadikan sebagai bukti atau dokumen kegiatan tersebut.
11. Sasaran mutu adalah target dari masing-masing unit layanan yang ingin dicapai dalam
jangka waktu tertentu.
12. Tindakan korektif adalah tindakan untuk mengatasi penyebab masalah atau penyebab
kejadian / situasi yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali.
13. Tindakan preventif adalah tindakan untuk mengantisipasi atau mencegah kemungkinan
terjadinya masalah atau penyebab kejadian / situasi yang tidak sesuai, atau
menghilangkan faktor penyebab yang potensial.
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU

5
DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
Puskesmas Montong Betok menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001:2008.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab,
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan
yang berdasarkan kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil yang
dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pendendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi :
1. Dokumen level 1 : Kebijakan;
2. Dokumen level 2 : Pedoman/ manual;
3. Dokumen level 3 : Standar operasional prosedur (SOP);
4. Dokumen level 4: Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Adapun mengenai proses pelaksanaan pengendalian dokumen dituangkan dalam standar
operasional prosedur (SOP) Pengendalian Dokumen, meliputi : identifikasi penyusunan /
perubahan dokumen, penyusunan dokumen, pengesahan dokumen, sosialisasi dokumen,
serta pencatatan dokumen, distribusi dan penarikan dokumen.
Pedoman Pengendalian Dokumen Puskesmas Montong Betok

A. Pendahuluan
Merujuk pada Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 75

tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomer 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Peraktik Mandiri Dokter dan Tempat Peraktik Mandiri Dokter Gigi
dan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128 tahun 2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat, Untuk dapat memenuhi hal
tersebut maka di perlukan Tata kelola Puskesmas yang baik.
Tata kelola Puskesmas yang baik adalah penerapan fungsi-fungsi manajemen

Puskesmas yang berdasarkan prinsip-prinsip tranparansi, akuntabilitas, independensi
dan responsibilitas, kesetaraan dan kewajaran.
Tata kelola pelayanan yang baik adalah penerapan fungsi manajemen pelayanan
puskesmas yang meliputi kuratif, preventif, promotif dan rehabilitatif. Untuk mewujudkan
tata kelola puskesmas dan Pelayanan yang baik, Puskesmas harus menyediakan
regulasi (norma), standar-standar, prosedur dan kriteria (patokan/parameter) yang
dijalankan secara konsisten, karena regulasi sebagai sumber hukum formil berupa
peraturan tertulis akan mengikat secara umum segenap unsur yang ada di puskesmas.
Regulasi menjadi salah satu penentu perkembangan puskesmas yang kini
menghadapi berbagai tantangan. Mulai dari tuntutan masyarakat atas peningkatan
6
kualitas pelayanan, perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran serta kondisi sosial
politik dan ekonomi masyarakat.
Penyiapan dokumen sebagai regulasi merupakan hal pokok di puskesmas
karena merupakan acuan dalam pelaksanaan pelayanan puskesmas. Dalam Pedoman
Regulasi ini dijelaskan dokumen yang harus dibuat oleh puskesmas, dengan disertai
penjelasan penyusunannya sehingga memudahkan puskesmas dalam menyusun
dokumen regulasi puskesmas. Untuk dapat terjadinya persamaan persepsi dalam
penyusunan dokumen Puskesmas, maka disusunlah Pedoman Regulasi Puskesmas
Montong Betok.
II. Tujuan
1. Tersedianya panduan bagi Puskesmas dalam penyusunan dokumen yang
berbentuk regulasi Puskesmas.
2 Membantu menyiapkan dokumen yang merupakan bagian yang cukup penting
dpuskesmas
3 Menjadi kerangka hukum dan manajerial yang menjadi acuan bagi puskesmas dalam
mencapai tujuannya
III. Jenis - Jenis Regulasi

Jenis-jenis regulasi yang berlaku di Puskesmas Montong Betok
A. Peraturan
Peraturan adalah aturan yang mengatur agar tata kelola Puskesmas
terselenggara dengan baik, Merupakan produk internal yang memiliki kekuatan
hukum dan mengikat seluruh komponen Puskesmas. Peraturan merupakan jenjang
tertinggi konstitusi (Peraturan dasar) yang disusun dan ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas dan mengatur tentang visi, misi, tujuan Puskesmas, Peraturan di
Puskesmas Montong Betok ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
B. Surat Keputusan
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat
tetap.
C. Pedoman/ Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang
menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan Sedangkan panduan
adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. Pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Agar
pedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan
pengaturan melalui SOP.
D. Prosedur /Standar Oprasional Prosedur
Prosedur suatu tata cara kerja atau kegiatan untuk menyelesaikan
7
pekerjaan dengan urutan waktu dan memiliki pola kerja yang tetap yang telah
ditentukan. Prosedur menggambarkan suatu aktifitas yang mengalir dalam satu
organisasi. Di level inilah Flowchart dan workflow dikelompokkan. Prosedur di
Puskesmas Montong Betok dibuat dalam bentuk naratif proses yang tertulis panjang
lebar beberapa halaman sehingga tidak se praktis Flowchart dan workflow.
E. Instruksi kerja
Instruksi Kerja adalah salah satu salah satu dokumen yang berisi tentang
instruksi-instruksi yang harus dilakukan oleh semua pihak di dalam organisasi.
Kalimat-kalimatnya lebih bersifat instruktif, bukan narasi. Instruksi kerja berupa
penjelasan pelaksanaan suatu aktivitas dalam prosedur yang pada umumnya lakukan
oleh satu jabatan/posisi. Contoh Instruksi Kerja adalah instruksi menghidupkan mesin,
memadamkan api kebakaran, cara membuka paket, dan lain-lain.
F. Catatan Mutu
Catatan mutu adalah bukti dari proses kerja yang sudah
dilakukan/dikerjakan, bukti ini dapat ditulis dalam sebuah form sesuai prosesnya
masing-masing. Catatan mutu pada prinsipnya juga merupakan suatu dokumen yang
dibuat dalam dalam format form, dengan nomor dokumen sesuai dengan prosedur
pengendalian dokumen.
G. Pendelegasian Wewenang
Pendelegasian wewenang adalah salah satu dokumen yang berisikan instruksi
yang diberikan oleh petugas yang memiliki hak dan tanggung jawab dalam melakukan
suatu tindakan/kegiatan tersebut yeng ditugaskan kepada petugas/orang lain yang bukan
merupakan tugas pokok/kewajibannya.
C. Persyaratan Umum
Puskesmas Montong Betok menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001:2008.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab,
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan
yang berdasarkan kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil yang
dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
D. Pendendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi :
5. Dokumen level 1 : Kebijakan;
6. Dokumen level 2 : Pedoman/ manual;
7. Dokumen level 3 : Standar operasional prosedur (SOP);
8. Dokumen level 4: Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.
8
Adapun mengenai proses pelaksanaan pengendalian dokumen dituangkan dalam standar
operasional prosedur (SOP) Pengendalian Dokumen, meliputi : identifikasi penyusunan /
perubahan dokumen, penyusunan dokumen, pengesahan dokumen, sosialisasi dokumen,
serta pencatatan dokumen, distribusi dan penarikan dokumen.
IV. Tingkat Regulasi

Tingkatan regulasi yang berlaku di Puskesmas Montong Betok:
Tabel 4.1 Regulasi

Level Regulasi
1 Peraturan
2 Surat Keputusan
3 Pedoman / Panduan
4 Prosedur
5 Instruksi Kerja
6 Catatan Mutu
7 Pendelegasian Wewenang
V. PENERBITAN DAN PENGESAHAN REGULASI

Tingkatan regulasi yang berlaku di Puskesmas Montong Betok
Tabel 5.1Penerbitan & Pengesahan Regulasi
Jenis Dokumen Leve Disiapkan Diperiksa Di Paraf Disahkan
l Oleh Oleh
Ketua Kepala Tata Kepala
Peraturan 1 Tim Pokja 1
Pokja Usaha Puskesmas
Ketua Kepala Tata Kepala
Surat Keputusan 2 Tim Pokja 1
Pokja Usaha Puskesmas
Pedoman / Tim Pokja 1,II Ketua Kepala Tata Kepala
3
Panduan & III Pokja Usaha Puskesmas
Tim Pokja 1,II Ketua Kepala Tata Kepala
Prosedur 4
& III Pokja Usaha Puskesmas
Instruksi Kerja 5
& III Pokja Usaha Puskesmas
6
Catatan Mutu & III Pokja Usaha Puskesmas
Pendelegasian Tim Pokja 1,II Ketua Kepala Tata Kepala
7
Wewenang & III Pokja Usaha Puskesmas
VI. PENOMORAN REGULASI

a. Rumus penomoran : 00/ KKK/ JJJ/ PKM-MTB/ MMMM/ YYYY
00 = Nomor Urut Dokumen
KKK = Kode Dokumen
JJJ = Jenis Dokumen
PKM-MTB = Singkatan Puskesmas Montong Betok
MMMM= Bulan pembuatan/ penerbitan regulasi
YYYY = Tahun pembuatan/ penerbitan regulasi
b. Istilah baku untuk No. urut Dokumen = 00
Contohnya adalah : 01,02,03,04,05,06,07,… dstnya.
c. Istilah baku untuk Kode Dokumen = KKK, jenisnya adalah :
Tabel 6.1 Kode Dokumen
9
KODE KLASIFIKASI
A ADMINISTRASI
1 Umum / TU
2 Kepegawaian
3 Data dan Sistem Informasi Kesehatan ( SP2TP )
4 Keuangan
5 Rumah Tangga/ Aset
6 Lain-lain
B PELAYANAN ( UKP)
1 IGD
2 Rawat Inap
3 POLI Umum
4 POLI Anak
5 POLI Gigi
6 POLI KIA
7 Klinik Sanitasi
8 Laboratorium
9 Apotek
10 Lain-Lain
C PROGRAM / UKM ESSENSIAL
1 KIA & KB
2 GIZI
3 Kesehatan Lingkungan
4 Promkes
5 Pengendalian Penyakit ( P2P)
ISPA,DIARE,TB Paru,Malaria,DBD,Imunisasi,PTM,HIV
AIDS
6 Survailens
7 Perkesmas
8 Lain-Lain
D PROGRAM / UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan dan Keselamatan Kerja ( K3 )
2 KESGIMUL
3 UKS
4 Kesehatan Jiwa
5 Kesehatan Mata
6 Lansia
7 Kesehatan Haji
8 Lain-Lain
d. Istilah baku untuk Jenis Dokumen = JJJ, jenisnya adalah :

PER = Peraturan
SK = Surat Keputusan
KA = Kerangka Acuan
PM = Pedoman Mutu
SOP = Standar Operasional Prosedur
DE = Dokumen Exsternal
DI = Dokumen Internal
DT = Data Tilik
STO = Struktur Organisasi
RJK = Rujukan
INK = Instruksi Kerja
MM = Manual Mutu
PM = Pedoman Mutu
AI = Audit Internal
ST = Surat Tugas
10
VSM = Visum At Repertum
SKL = Surat Keluar
SM = Surat Masuk
SKS = Surat Keterangan Sehat
SKI = Surat Keterangan Istirahat
DW = Pendelegasian Wewenang
VII. TATA NASKAH
Tata Naskah Regulasi yang berlaku di Puskesmas Montong Betok adalah

sebagai berikut :
1. Peraturan
Bentuk dan susunan naskah Peraturan di Puskesmas Montong Betok adalah

sebagai berikut :
A. Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas nama Dinas Kesehatan Pemerintah
Kabupaten Lombok Timur dan nama FKTP yaitu Puskesmas Montong
Betok, disertakan gambar logo Pemda Kabupaten Lombok Timur di
sebelah kiri atas dan logo Puskesmas di sebelah kanan atas.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris di
tengah dengan huruf capital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf capital di bawah peraturan dan nama
jabatan pejabat yang menetapkan.
Penomoran Naskah Peraturan Kepala Puskesmas :
01/A.1/ PER / PKM-MTB / IV / 2015
Tahun penerbitan dokumen
Bulan penerbitan dokumen
Singkatan FKTP
Singkatan jenis regulasi
Singkatan kode regulasi
Nomor urut penerbitan dokumen

berdasarkan jenis
Gambar 7.1 Penomeran Peraturan
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital.
B. Pembukaan
a) Ucapan Syukur Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis simetris di tengah
dengan huruf kapital di bawah judul
b) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital.
c) Konsiderans
Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
11
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang- undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
Menimbang.
d) Diktum
Diktum Memutuskan ditulis simetris ditengah, dengan huruf capital, yang diahiri
dengan tanda titik dua :
Menetapkan huruf awal ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua; nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) ,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik,
serta disejajarkan ke bawah dengan kata Menimbang dan Mengingat,
huruf awal kata.
C. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya : BAB I Pasal 1; BAB II Pasal 1: dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
D. Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan
nama lengkap pejabat yang menandatangani di tuliskan nama tanpa gelar.
E. Penandatanganan.
Penandatanganan Peraturan Kepala Puskesmas Montong Betok
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Montong Betok dan keabsahan salinan
dilakukan oleh Bagian Tata Usaha.
F. Tata Dokumen
1 Ukuran kertas : F4 ( 21cm x 33cm )
2 Perataan batas kiri kertas : 2 cm
3 Perataan batas kanan kertas : 2 cm
4 Perataan batas bawah kertas : 2 cm
5 Perataan batas atas kertas : 3 cm
6 Jenis huruf : Arial
7 Ukuran huruf : 11
8 Warna huruf : Hitam
9 Ukuran Huruf Judul : 12
10 Garis spasi : 1.5 spasi
12
2. Surat Keputusan
Bentuk dan susunan naskah Surat Keputusan Kepala Puskesmas
adalah sebagai berikut :
A. Kepala
a) Kop naskah Surat Keputusan terdiri atas nama Pemerintah Kabupaten
Lombok Timur dan nama FKTP yaitu Puskesmas Montong Betok,
disertakan gambar logo Pemda Kabupaten Lombok Timur di sebelah kiri
atas dan logo Puskesmas di sebelah kanan atas.
b) Kata Surat keputusan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di
tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor surat keputusan ditulis dengan huruf Kapital di bawah surat
keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan.
Penomoran Surat Keputusan Kepala Puskesmas :
01/A.1/ SK/ PKM-MTB / IV / 2015
Tahun penerbitan dokumen
Bulan penerbitan dokumen
Singkatan FKTP
Singkatan kode regulasi
Nomor urut penerbitan dokumen

berdasarkan jenis
Gambar 7.2 Penomeran Surat Keputusan

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
B. Pembukaan
a) Ucapan Syukur Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital di bawah judul.
b) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital.
c) Konsiderans
1. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri
tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
2. Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan
yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang
menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi.
13
Kata mengingat ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik
dua, dan diletakkan di bagian kiri disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang.
3. Diktum
a. Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi
di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
b. Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
c. Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
titik.
C. Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU : dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
D. Kaki
Kaki Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi Surat Keputusan
yang memuat penanda tangan penetapan Surat Keputusan, pengundangan
Surat Keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani di tuliskan tanpa gelar
E. Penandatanganan.
Penandatanganan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Montong Betok
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Montong Betok dan keabsahan
salinan dilakukan oleh Bagian Tata Usaha.
F. Tata Dokumen
7 Ukuran huruf : 11
14
10 Garis spasi : 1.5spasi
3. Pedoman / Panduan
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
sulit untuk dibuat standar sistematikanya atau format bakunya. Oleh karena itu
Puskesmas Montong Betok menyusun sistematika buku pedoman/panduan sebagai
berikut :
A. Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas Montong Betok
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas Montong Betok
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas Montong Betok
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
- Laporan Harian - Laporan Bulanan - Laporan Tahunan
B. Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A.Latar Belakang
B.Tujuan Pedoman
C.Ruang Lingkup Pelayanan
D.Batasan Operasional
E.LandasanHukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A.Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B.Distribusi Ketenagaan
C.Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A.Denah Ruang
B.Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V KESELAMATAN PASIEN
BAB VI KESELAMATAN KERJA
BAB VII PENGENDALIAN MUTU
BAB VIII PENUTUP
C. Panduan Pelayanan Puskesmas Montong Betok

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
15
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas Montong Betok tersebut
diatas bukanlah baku tergantung dari materi/isi panduan. Pedoman/panduan
yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di
Puskesmas Montong Betok yang di persyaratkan sebagai regulasi.
Karena Puskesmas Montong Betok telah menggunakan e file keharusan
mempunyai hardcopy pedoman/panduan dikelola oleh Bagian Tata Usaha,
sedangkan di unit kerja bisa dengan melihat di intranet . Ada beberapa hal yang
perlu diperhatikan untuk dalam pembuatan dokumen pedoman/panduan ini yaitu:
 Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan
Kepala Puskesmas Montong Betok untuk pemberlakukan
pedoman/panduan tersebut. Bila Kepala Puskesmas Montong Betok diganti,
peraturan/keputusan Puskesmas Montong Betok untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tidak perlu diganti. Peraturan/Keputusan Puskesmas
Montong Betok diganti bila memang ada perubahan dalam pedoman/panduan
tersebut.
 Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
 Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan
untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka Puskesmas Montong Betok
dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada
pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.
D. Tata Dokumen

7 Ukuran huruf : 11
4. Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan dan
dibuat kerangka acuan sesuai dengan Program Pengembangan SDM, Program
Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan
Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat
dan sebagainya
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan
agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.
Sistematika Kerangka Acuan Puskesmas Terara sebagai berikuti:
a. Pendahuluan
16
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Regiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan, Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalana
e. Cara melaksanakankegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil
antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran
program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi "SMART" yaitu
1) Spesific
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretas/ Tidak multi tafsir dan menjawab masalah
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat, dan dampak serta proses
4 Relevan/Realistic
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara
evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap
17
jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal,
maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/kegiutant
secara keseluruhan, Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan
siapa yang melakukan`
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepadasiapa
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan,
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi
kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi
yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan
dan anggaran.
j. Penulisan Kerangka Acuan dengan tata dokumen sebagai berikut :
1. Ukuran kertas : F4 ( 21cm x 33cm )

2. Perataan batas kiri kertas : 3 cm
3. Perataan batas kanan kertas : 2 cm
4. Perataan batas bawah kertas : 2 cm
5. Perataan batas atas kertas : 3 cm
6. Jenis huruf : Arial
7. Ukuran huruf : 11
8. Warna huruf : Hitam
9. Ukuran Huruf Judul : 14
10. Garis spasi dalam table : 1spasi
11. Garis spasi di luar tabel : 1.5spasi
5. Notulen
JUDUL PERTEMUAN
Notulen (rapat/ sosialisasi / workshop)
18
Tanggal : Tempat :
Pukul :
Susunan Acara
Pimpinan Pertemuan
Peserta Pertemuan Daftar peserta tertuang dalam daftar hadir
Notulen Sebelumnya
Pembahasan
Kesimpulan
Proses Pertemuan
Rekomendasi
Tindak Lanjut
Petugas Notulen Tempat dan tanggal notulen ditulis

Mengetahui, Pimpinan Rapat
TTD TTD
6. Prosedur/Standar Oprasional Prosedur (SOP)

Prosedur dibuat dalam bentuk dan susunan naskah dalam Standar
Operasional Prosedur (SPO) sebagai berikut :
1. Susunan naskah dalam Standar Operasional Prosedur (SPO) sebagai berikut
a. Kepala
a. Kop naskah standar operasional prosedur terdiri atas gambar logo
Pemda
Kabupaten Lombok Timur di sebelah kiri atas dan gambar logo puskesmas
di sebelah kanan atas serta alamat Puskesmas Montong Betok di
bawahnya.
b. Tulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) dicantumkan di samping
logo Pemda Kabupaten Lombok Timur.
c. Judul standar prosedur operasional (SOP) yang ditulis dengan huruf
kapital.
d. Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal terbit, Tanggal Mulai Berlaku dan
Halaman dicantumkan secara simetris dibawah judul.
e. Nomor Dokumen :
01 / A.1/ SPO/ PKM-MTB/ IV / 2016
Tahun pembuatan dokumen 19
Bulan penrbitan dokumen

Singkatan Kode regulasi
Nomor urut dokumen
Gambar 7.3 Penomeran SOP

f. Nomer Revisi dicantumkan dibawah nomor dokumen
g. Tanggal Terbit dicantumkan dibawah Nomor Revisi
h. Tanggal Mulai Berlaku dicantumkan dibawah Tanggal Terbit
i. Halaman dicantumkan dibawah Tanggal Mulai Berlaku
j. Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah halaman.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian,
tujuan, kebijakan, Refrensi,Alat dan Bahan, prosedur/ Langkah-langkah, unit
terkait dan dokument terkait.
c. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Lombok Timur dan
lambang Puskesmas, ukuran logo di sesuaikan.
d. Kotak Heading diisi sebagai berikut :
a) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama
kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak
heading dapat hanya memuat: kotak nama Puskesmas, judul SPO,
No.dokumen, No.Revisi, Tgl. Terbit, Tanggal Mulai Berlaku,dan halaman
(tanpa logo)
b) Kotak Pemda diberi nama Pemerintah Daerah Kabupaten Lombok Timur dan
Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Lombok Timur .
c) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas Montong Betok dan logo
Puskesmas
d) Kotak judul SOP : diberi judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
e) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas Montong Betok
f) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dengan menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
g) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya SOP tersebut.
h) Tanggal mulai berlaku : tanggal dimana telah disahkan dan di berlakukannya
SOP tersebut
i) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/3, halaman kedua: 2/3,
halaman terakhir : 3/3
j) Ditetapkan Kepala Pusksmas : diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan
nama jelasnya.
k) Penulisan SOP dengan tata dokumen sebagai berikut :
20
7 Ukuran huruf : 11
10 Ukuran Huruf kata SOP : 16
11 Garis spasi dalam table : 1spasi
12 Garis spasi di luar tabel : 1.5spasi
e. Isi SOP :
1) Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut.
4) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka,
5) Alat dan Bahan : Kebutuhan yang di perlukan untuk mendukung SOP
tersebut
6) Langkah- langkah Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu,
7) Bagan Alir adalah proses kerja tersebut di uraikan dengan diagram alir
(Flowchart) agar mepermudah gambaran alur suatu proses kerja.
8) Hal- hal Yang Yerlu di Perhatikan : hal penting yang harus di perhatikan
dalam preses tersebut
9) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan/atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
10) Dokument Terkait : berisikan dokument lain misalnya yang terkait dengan
SOP tersebut
11) Rekam Historis Perubahan : Memuat perubahan yang terjadi pada SOP
f. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):

Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro
dan diagram alir mikro.
21
Terminal Point Symbol / Simbol Titik
Terminal menunjukkan permulaan (start) atau akhir (stop)
dari suatu proses.
Flow Direction Symbol / Simbol Arus adalah simbol yang

digunakan untuk menghubungkan antara simbol yang satu
dengan simbol yang lain (connecting line). Simbol ini juga
berfungsi untuk menunjukkan garis alir dari proses.
Processing Symbol / Simbol Proses digunakan untuk

menunjukkan kegiatan yang dilakukan oleh komputer. Pada
bidang industri (proses produksi barang), simbol ini
menggambarkan kegiatan inspeksi atau yang biasa dikenal
dengan simbol inspeksi
Decision Symbol / Simbol Keputusan merupakan simbol

yang digunakan untuk memilih proses atau keputusan
berdasarkan kondisi yang ada. Simbol ini biasanya ditemui
pada flowchart program.
Input-Output / Simbol Keluar-Masuk menunjukkan proses

input-output yang terjadi tanpa bergantung dari jenis
peralatannya.
Connector (On-page)
Simbol ini fungsinya adalah untuk menyederhanakan
hubungan antar simbol yang letaknya berjauhan atau rumit
bila dihubungkan dengan garis dalam satu halaman
Document Symbol
Jika Anda menemukan simbol ini artinya input berasal dari
dokumen dalam bentuk kertas, atau output yang perlu
dicetak di atas kertas.
Multiple Documents
sama seperti document symbol hanya saja dokumen yg
digunakan lebih dari satu dalam simbol ini
Format SOP Halaman 1
(JUDUL SOP)
22
No.
:
Dokumen
No. Revisi :
Tgl. Terbit :
SOP
Tgl. Mulai
:
Berlaku
Halaman : ½
PUSKESMAS Mt
Betok
1.Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Refrensi
5.Alat dan Bahan
6. Prosedur/
Langkah-langkah
7.Bagan alir
8. Hal yang perlu di

perhatikan
9. Unit terkait
10. Dokumen terkait
11. Rekaman historis No Yang di ubah Isi perubahan Tanggal mulai di

perubahan berlakukan
( Judul SOP )
SOP No. :
Dokumen
23
No. Revisi :
Tgl. Terbit :
Tgl. Mulai
:
Berlaku
Halaman : 2/3
PUSKESMAS
MONTONG BETOK
7. Instruksi Kerja
Instruksi kerja dibuat dalam bentuk dan susunan naskah sebagai berikut :
A. Kepala
i. Kop naskah peraturan terdiri atas nama Dinas Kesehatan Pemerintah
Kabupaten Lombok Timur dan nama FKTP yaitu Puskesmas Montong Betok,
disertakan gambar logo Pemda Kabupaten Lombok Timur di sebelah kiri atas
dan logo Puskesmas di sebelah kanan atas.
ii. Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris di
tengah dengan huruf capital.
iii. Nomor peraturan ditulis dengan huruf capital di bawah peraturan dan nama
jabatan pejabat yang menetapkan.
a. Judul instruksi kerja ditulis dengan huruf kapital.

b. Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara
simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen Instruksi Kerja:
01/ A.1/INK/ PKM-MTB/ IV/ 2015
Tahun pembuatan dokumen
Singkatan Puskesmas
Singkatan Kode regulasi
Nomor urut dokumen

Gambar 7.4 Penomeran Instruksi Kerja
B. Batang Tubuh
Batang tubuh Instruksi Kerja terdiri atas :
a) Personal yang dituju untuk melaksanakan instruksi
b) Isi instruksi yang harus dilaksanakan
C. Kaki
Kaki Surat Instruksi merupakan bagian akhir substansi Surat Instruksi yang
memuat penanda tangan penetapan Surat Instruksi, yang terdiri atas tempat
dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menandatangani di tuliskan tanpa gelar
D. Penandatanganan.
Penandatanganan Surat Instruksi Kepala Puskesmas Montong Betok
24
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Montong Betok dan keabsahan salinan
dilakukan oleh Bagian Tata Usaha.
E. Tata Dokumen
6 Jenis huruf : Times new roman
7 Ukuran huruf : 11
8. Catatan Mutu
Untuk memudahkan mengendalikan dokumen-dokumen yang sangat
banyak, maka dibuat form Catatan Mutu sehingga Puskesmas Montong Betok
menetapkan beberapa form Catatan Mutu sebagai berikut :
1) Daftar Induk Dokumen Internal (Lampiran 6)
2) Daftar Induk Dokumen Eksternal (Lampiran 7)
3) Lembar Distribusi (Lampiran 8)
4) Formulir Bukti Penerimaan Salinan Dokumen (Lampiran 9)
5) Formulir Bukti Penarikan Dokumen (Lampiran 10)
6) Formulir Amandemen (Lampiran 11)
7) Berita Acara Pemusnahan Dokumen (Lampiran 12)
8) Daftar Dokumen yang dimusnahkan (Lampiran 13)
Catatan mutu tersebut akan secaralebih jelas tertuang dalam pedoman pengendalian
arsip.
9. Pendelegasian Wewenang
Instruksi kerja dibuat dalam bentuk dan susunan naskah sebagai berikut :
A. Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas nama Dinas Kesehatan Pemerintah
Kabupaten Lombok Timur dan nama FKTP yaitu Puskesmas Montong
Betok, disertakan gambar logo Pemda Kabupaten Lombok Timur di sebelah
kiri atas dan logo Puskesmas di sebelah kanan atas.
b) Kata Pendelegasian Wewenang, ditulis simetris di tengah dengan huruf capital.
c) Nomor Pendelegasian wewenang ditulis dengan huruf capital di bawah
Pendelegasian Wewenang.
d) Penomoran dokumen Pendelegasian Wewenang
01/ A.1/DW/ PKM-MTB/ IV/ 2015
Tahun pembuatan dokumen

25
Singkatan Puskesmas
Gambar 7.4 Penomeran Pendelegasian Wewenang

B. Batang Tubuh
Batang tubuh Pendelegasian Wewenang terdiri atas :
a) Petugas yang memberikan wewenang
b) Petugas ditunjuk untuk melaksanakan wewenang yang didelegasikan
c) Tempat tugas petugas yang diberikan wewenang
C. Kaki
Kaki Surat Pendelegasian Wewenang merupakan bagian akhir substansi
Surat Pendelegasian Wewenang yang memuat penanda tangan penetapan
Surat Pendelegasian Wewenang, yang terdiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat
yang menandatangani di tuliskan dengan gelar
D. Penandatanganan.
Penandatanganan Surat Pendelegasian Wewenang ditandatangani oleh
pemberi wewenang, penerima wewenang dan Kepala Puskesmas Montong Betok
dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Tata Usaha.
E. Tata Dokumen
1. Ukuran kertas : F4 ( 21cm x 33cm )
2. Perataan batas kiri kertas : 2 cm
3. Perataan batas kanan kertas : 2 cm
4. Perataan batas bawah kertas : 2 cm
5. Perataan batas atas kertas : 3 cm
6. Jenis huruf : Times New Roman
7. Ukuran huruf : 11
8. Warna huruf : Hitam
9. Ukuran Huruf Judul : 12
10. Garis spasi : 1.5spasi
VIII. DISTRIBUSI, PENYIMPANAN, DAN DAFTAR INDUK DOKUMEN

1. Unit kerja pembuat dokumen menentukan unit-unit yang akanmenerima
salinan dokumen dan menuliskannya di dalam "Lembar Distribusi" (Lampiran8)
yang terdapat pada setiap dokumen tersebut.
2. Formulir Distribusi / Penerima Dokumen diisi dan ditanda tangani oleh penerima
dokumen dan disimpan oleh unit kerja pembuat dokumen.
3. Unit kerja pembuat dokumen dan penerima dokumen melakukan penyimpanan
dan pemeliharaan dokumen. Setiap unit kerja yang menyimpan dokumen
bertanggung jawab untuk menyimpan dan memelihara dokumen dari
26
kemungkinan hilang atau rusak.
4. Bagian Sekretariat bertanggung jawab terhadap peredaran dokumen dan dicatat
dalam Daftar Induk Dokumen (Lampiran 6).
IX. IDENTIFIKASI DAN KLASIFIKASI DOKUMEN
1. Setiap dokumen regulasi diklasifikasikan dan diidentifikasikan oleh Bagian
Sekretariat ke dalam 4 (empat) jenis sebagai berikut :
2. Induk
3. Dokumen terkendali
4. Dokumen tidak terkendali
5. Dokumen tidak berlaku
6. Dokumen Induk adalah naskah asli dokumen baik berupa hard copy dan atau soft
copy, lengkap dengan tanda-tanda keabsahannya
7. Dokumen terkendali adalah dokumen yang berlaku dan didistribusikan kepada unit
kerja. Apabila terjadi perubahan pada dokumen ini, maka revisi terbaru harus
didistribusikan kepada unit kerja penerima sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
8. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang sejak di terbitkan tidak di up date
dan tidak digunakan sebagai acuan kerja Puskesmas.
9. Dokumen tidak berlaku (kadaluarsa) adalah dokumen yang sudah tidak berlaku lagi
disebabkan oleh karena ada dokumen versi terbaru atau masa berlaku dokumen
sudah kadaluarsa.
X. PENGENDALIAN DOKUMEN
Tanda-tanda keabsahan suatu dokumen ialah nama dokumen, tanggal
diterbitkan, tanda tangan stempel sesuai dengan jenis dokumen.
1. Dokumen dibedakan antara yang dikendalikan dan yang tidak dikendalikan.
Semua dokumen yang dipakai sebagai rujukan kerja haruslah dokumen yang
dikendalikan, termasuk dokumen yang berasal dari luar.
2. Salinan dokumen yang dikendalikan ditandai dengan cap “TERKENDALI” di
lembar pertama.
3. Dokumen yang tidak bertanda cap“TERKENDALI” berwarna dianggap sebagai
dokumen yang tidak dikendalikan.
4. Dokumen terkendali harus memiliki keabsahan seperti nama dokumen, tanggal
diterbitkan dan tanda tangan.
5. Semua dokumen, kecuali yang berasal dari luar, harus disimpan oleh
Bagian Sekretariat sebagai pengendali dokumen. Penggandaan dokumen hanya
dilakukan dari “DOKUMEN INDUK”.
6. Semua dokumen yang dikendalikan harus jelas distribusinya, dan bukti telah
diterimakannya dokumen yang dikendalikan kepada pemegang dokumen
disimpan oleh Bagian Sekretariat.
Semua dokumen berstatus “DOKUMEN TERKENDALI” yang telah
kadaluarsa harus ditarik dari pemegangnya dan harus dimusnahkan. Bila salinan
yang kadaluarsa ingin disimpan untuk referensi, maka salinan tersebut diberi tanda
(stempel) “KADALUARSA” setiap halaman yang kadaluarsa hal ini dilakukan
dalam rangka mencegah pemakaiannya secara sengaja atau tidak sengaja
27
XI. REVISI DOKUMEN
1. Siapapun melalui seluruh pimpinan unit dapat mengajukan usulan revisi sesuai
dengan kebutuhan menggunakan form usul revisi.
2. Revisi tiap dokumen dilampiri dengan formulir amandemen (lampiran 8)
3. Dokumen lama, yang digantikan oleh dokumen yang direvisi, ditarik kembali oleh
Bagian Sekretariat untuk digantikan dengan yang baru.
4. Dokume Induk yang kadaluarsa harus diberi tanda (stempel) ”kadaluarsa”.
XII. PENUTUP
Demikian Pedoman ini dibuat untuk menjadi pedoman dalam penerbitan regulasi
di lingkungan Puskesmas Montong Betok
E. Pengendalian Rekaman
Semua rekaman/ arsip/ catatan mutu dikelola dengan baik . Tujuan pengendalian
rekaman adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal
untuk perbaikan. Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi sehingga
mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan. Rekaman yang ada pada unit pelayanan / upaya
Puskesmas dikendalikan oleh masing-masing koordinator unit pelayanan / program
a. Tanggung Jawab:
Kepala Puskesmas, Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya, Penanggung jawab
Pelayanan Klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan
seluruh persyaratan yang ada pada Manual Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain;
1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga memudahkan
pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan dan pemusnahannya;
2) Rekaman menjadi bukti kesesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu;
3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan pada tempat yang
layak untuk melindungi dari kerusakan;
4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner, komputer atau tempat lain
di lemari arsip;
5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung jawab dan uraian
lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Dokumen.
1. Pengertian
1.1 Dokumen adalah Informasi dan medium pendukungnya
1.2 Pengendalian Dokumen adalah kegiatan mengatur dokumen dari mulai pembuatan
pemeliharaan dokumen sampai meninjau ulang dan pemusnahannya
1.3 Prosedur adalah cara tertentu untuk melaksanakan sebuah kegiatan atau proses
1.4 Distribusi adalah kegiatan menyerahan salinan dokumen kepada unit–unit terkait
1.5 Revisi Dokumen adalah perubahan terhadap suatu dokumen
1.6 Penarikan Dokumen adalah kegiatan menarik dokumen yang sudah tidak berlaku dari
unit-unit terkait
1.7 Pemusnahan Dokumen adalah kegiatan memusnahkan / menghancurkan salinan
dokumen yang sudah tidak berlaku agar tidak terjadi kesalahan penggunaan
28
1.8 Dokumen Terkendali adalah dokumen yang memenuhi persyaratan sebelum
diterbitkan, peredarannya diawasi, bila dilakukan revisi maka dokumen lama harus
disingkirkan dan diganti dengan dokumen baru, pemegang dokumen dicatat.
1.9 Dokumen Internal adalah segala dokumen yang diterbitkan dari internal UPTD
Puskesmas Montong Betok
1.10 Dokumen Eksternal adalah dokumen dari luar UPTD Puskesmas Montong Betok
yang digunakan dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
2. Tujuan
2.1 Mengendalikan seluruh dokumen yang berlaku

2.2 Dokumen mudah diidentifikasi dan mudah digunakan
2.3 Menghindari penggunaan dokumen yang sudah tidak berlaku
3. Kebijakan
3.1 Prosedur Kerja ini berlaku di seluruh Unit UPTD Puskesmas Montong Betok.
3.2 Prosedur ini mengatur sistem penomoran, pengesahan, pendistribusian, revisi dan
penyimpanan dokumen, baik dokumen internal maupun eksternal, yang dipakai
sebagai referensi kerja di UPTD Puskesmas Montong Betok.
4. Alur Proses
4.1 PEMBUATAN DOKUMEN
4.1.1 MR Menetapkan jenis dokumen terkendali, meliputi:
4.1.1.1 Pedoman Mutu
4.1.1.2 Prosedur Kerja
4.1.1.3 Instruksi Kerja
4.1.1.4 Dokumen Eksternal
4.1.1.5 Formulir.
4.2 PENETAPAN JENIS DOKUMEN

4.2.1 MR menetapkan format pembuatan dokumen sebagai berikut :
4.2.1.1 Prosedur Kerja terdiri dari :
4.2.1.1.1 Pengertian
4.2.1.1.2 Tujuan
4.2.1.1.3 Kebijakan
4.2.1.1.4 Alat Kerja
4.2.1.1.5 Alur Proses
4.2.1.1.6 Unit Terkait
4.2.1.1.7 Referensi
4.2.1.1.8 Dokumen terkait
4.2.1.1.9 Catatan Perubahan
4.2.1.2 Instruksi Kerja terdiri dari :
4.2.1.2.1 Pengertian
4.2.1.2.2 Tujuan
4.2.1.2.3 Kebijakan
4.2.1.2.4 Alat Kerja
4.2.1.2.5 Alur Proses
29
4.2.1.2.6 Unit Terkait
4.2.1.2.7 Referensi
4.2.1.2.8 Dokumen terkait
4.2.1.2.9 Catatan Perubahan
4.2.1.3 Formulir dibuat sesuai kebutuhan.
Contoh : Formulir Rujukan Internal Laboratorium ( FRIL )
4.3 PENYERAHAN DOKUMEN KE SEK MUTU
4.3.1 Setiap dokumen yang telah dibuat oleh unit pelayanan di daftarkan dan
diserahkan ke SEK MUTU.
4.3.2 Unit pelayanan mengisi Buku Penyerahan Dokumen dan SEK MUTU mengisi
Buku Penerimaan Dokumen.
4.4 PEMBERIAN IDENTITAS DOKUMEN
4.4.1 Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header yang merupakan identitas
dokumen yang berisi
4.4.1.1 Nama jenis dokumen
4.4.1.2 Judul dokumen
4.4.1.3 Nomor kode dokumen
4.4.1.4 Nomor Revisi dokumen
4.4.1.5 Tanggal mulai berlaku
4.4.1.6 Halaman
4.4.1.7 Penanggung jawab ( disiapkan, diperiksa, disahkan )
4.5 PENOMORAN DOKUMEN
4.5.1 Setelah disahkan, MR memberi nomor dokumen yang terdiri dari 3 bagian:
4.5.1.1 Bagian I Menunjukkan jenis dokumen
4.5.1.1.1 MM Untuk Manual mutu
4.5.1.1.2 PK Untuk Prosedur Kerja
4.5.1.1.3 IK Untuk Instruksi Kerja
4.5.1.1.4 DE Untuk Dokumen Eksternal
4.5.1.1.5 Form Untuk Formulir
4.5.1.2 Bagian II Menunjukkan nomor urut jenis dokumen dengan 2 digit.
4.5.1.3 Bagian III Menunjukkan unit yang membuat dokumen
4.5.1.3.1 SEK Mutu : Sekretariat Mutu
4.5.1.3.2 UP : Unit Pendaftaran & Kasir
4.5.1.3.3 UPU : Unit Pengobatan Umum
4.5.1.3.4 UPG : Unit Pengobatan Gigi
4.5.1.3.5 UPKIA-KB : Unit Pelayanan Kesehatan Ibu,Anak &
KB
4.5.1.3.6 UOB : Unit Obat
4.5.1.3.7 UGZ : Unit Gizi
4.5.1.3.8 ULAB : Unit Laboratorium
4.5.1.3.9 USA : Unit Sanitasi
4.5.1.3.10UPROMKES : Unit Promosi Kesehatan
4.5.1.3.11 UTU : Unit Tata Usaha
4.5.1.3.12 PP : Pencegahan Penyakit
4.5.1.4 Bagian V menunjukkan tahun penerbitan dokumen dengan 4 digit
30
4.5.1.5 Penomoran Prosedur Kerja
Contoh: PK-01-SEK MUTU / 2014
PK menunjukkan jenis Dokumen Prosedur Kerja01 menunjukkan
nomor urut dokumen 2014 menunjukkan tahun penerbitan dokumen
tersebut
4.5.1.6 Penomoran Instruksi Kerja
Contoh : IK-01-UPU / 2014
IK menunjukkan jenis Dokumen Instruksi Kerja01 menunjukkan nomor
urut Instruksi Kerja 2014 menunjukkan tahun penerbitan dokumen
tersebut.
4.5.1.7 Penomoran formulir

Contoh : Form – 13 SEK MUTU / 2014
Form menunjukkan jenis dokumen formulir.13 menunjukkan nomor urut
formulir tersebut2014 menunjukkan tahun penerbitan formulir tersebut.
4.6 PENGESAHAN DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali harus mendapat bukti persetujuan dan pengesahan
dari personil yang berwenang yaitu :
4.6.1 Yang menyiapkan dokumen / Koordinator Unit

4.6.2 Yang memeriksa MR
4.6.3 Yang mengesahkan adalah Top Management
4.7 PENERBITAN DAN DISTRIBUSI DOKUMEN

4.7.1 Suatu dokumen dapat diterbitkan bila sudah mendapat persetujuan dan
pengesahan dari personil yang berwenang yaitu yang menyiapkan, yang
memeriksa ( MR ) dan yang mengesahkan ( TM )
4.7.2 Dokumen diperbanyak dan didistribusikan oleh MR kepada semua unit terkait
dengan stempel ”TERKENDALI” dan dibuktikan dengan Formulir Bukti
Penerimaan Dokumen
4.7.3 Salinan dokumen diberi cap “ TERKENDALI ” dengan tinta cap berwarna merah
untuk menunjukkan dokumen tersebut terkendali
4.8 REVISI DOKUMEN

Suatu dokumen dapat direvisi dengan tata cara:
4.8.1 Pemohon revisi mengisi formulir usulan revisi

4.8.2 Permintaan revisi disetujui oleh personil yang berwenang
4.8.3 Revisi dicatat dalam rekaman catatan perubahan pada tiap dokumen
4.8.4 Revisi dokumen dilakukan setelah ada temuan :
4.8.4.1 Auditor Internal
4.8.4.2 Auditor Eksternal
4.8.4.3 Referensi Terbaru
4.8.5 Revisi terhadap dokumen pendukung ( formulir, spesifikasi, dll ) bisa dilakukan
tanpa melakukan revisi terhadap Prosedur
4.8.6 Sekretariat MUTU dan / atau MR mendiskusikan usulan perubahan dengan
bagian terkait. Perubahan yang bersifat redaksional atau tidak mengubah isi
tidak perlu dilakukan revisi
4.8.7 Dokumen yang direvisi disahkan kembali oleh pejabat yang berwenang sesuai
dengan Kewenangan Pengesahan Dokumen, diberi nomor revisi baru dan
tanggal terbit baru oleh Sekretariat MUTU
31
4.8.8 Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke bagian terkait dengan
menggunakan Formulir Pengiriman Dokumen, setelah itu dokumen yang lama /
kadaluarsa ditarik
4.9 PENERBITAN ULANG DOKUMEN

4.9.1 Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang jika:
4.9.1.1 Telah mengalami revisi sebanyak 5 kali
4.9.1.2 Terjadi perubahan sistem mutu
4.9.1.3 Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi isi dokumen
4.9.1.4 Instruksi kerja sudah tidak sesuai dengan urutan pelaksanaan tugas
4.9.1.5 Bila terjadi penerbitan ulang, dokumen lama ditarik
4.10 PENARIKAN DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN
4.10.1 MR menarik salinan dokumen yang sudah tidak berlaku dari peredaran
dengan menggunakan formulir bukti penarikan dokumen
4.10.2 Salinan dokumen yang sudah ditarik, dimusnahkan dengan cara dibakar dan
dicatat dalam formulir berita acara pemusnahan dokumen
4.10.3 Dokumen asli dari dokumen yang sudah ditarik diberi cap ‘ KADALUARSA ’
dengan tinta cap berwarna merah, dan disimpan MR sebagai arsip
4.10.4 Formulir berita acara pemusnahan dokumen disimpan oleh MR
4.11 PENINJAUAN ULANG DOKUMEN

Setiap dokumen ditinjau ulang setiap Satu Tahun sekali
4.12 PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL

4.12.1 formulir Daftar Dokumen Eksternal. Buku-buku referensi termasuk dokumen
eksternal.
4.12.2 Bila suatu dokumen eksternal yang sudah tidak digunakan, MR menarik
dokumen eksternal tersebut dan dicatat dalam formulir Daftar Dokumen
Eksternal Kadaluwarsa.
4.12.3 Semua Dokumen Eksternal disimpan di Sekretariat MUTU.
4.13 PENYIMPANAN DOKUMEN

4.13.1 Dokumen induk sistem mutu disimpan dan dipelihara oleh Sekretariat MUTU
4.13.2 Dokumen sistem mutu yang digunakan sebagai acuan / pedoman kerja
disimpan di setiap unit sesuai Daftar Pemegang Dokumen
4.14 DOKUMEN ACUAN

4.14.1 Dokumen yang digunakan sebagai dokumen acuan dalam kegiatan, disimpan
dan dikendalikan oleh setiap bagian terkait dan distempel “REFERENSI”
4.14.2 Dokumen tersebut dicatat dalam Daftar Induk Dokumen Eksternal oleh
setiap bagian dan salinannya diberikan kepada Sekretariat MUTU
4.14.3 Bila ada perubahan ( penambahan, pengurangan, revisi ), Daftar Induk
Dokumen Eksternal diperbaharui dengan cara unit/bagian melapor ke
Sekretraiat MUTU perihal Daftar Induk Dokumen Eksternal yang baru
32
4.14.4 Dokumen acuan berstempel “REFERENSI” yang telah kadaluarsa diberi tanda
dengan stempel “KADALUARSA” berwarna untuk menghindari penggunaan
yang tidak semestinya.
4.15 BENTUK DAN WARNA STEMPEL

4.15.1 Bentuk-bentuk stempel yang digunakan baik stempel “INDUK DOKUMEN“,
“TERKENDALI“, “REFERENSI” maupun “KADALUARSA“ sesuai dengan
Contoh Stempel Pengendalian Dokumen
4.15.2 Warna stempel dipakai warna bukan hitam, untuk stempel “TERKENDALI“, “
REFERENSI ” maupun “ KADALUARSA “
4.15.3 Pemakaian stempel berwarna dimaksudkan untuk membedakan antara
dokumen asli dan hasil foto kopi.
4.15.4 Bentuk Stempel Pengendalian Dokumen
4.1.5.4.1 Stempel Salinan Resmi
TERKENDALI
4.1.5.4.2 Stempel Salinan Resmi

TIDAK TERKENDALI
4.1.5.4.3 StempelDokumen Tidak Berlaku
KADALUARSA
5. Unit Terkait
Semua Unit di UPTD Puskemas Montong Betok
6. Dokumen Terkait
6.1 Formulir Daftar Induk Dokumen Internal
6.2 Formulir Daftar Induk Dokumen Pendukung
6.3 Formulir Daftar Induk Dokumen Eksternal
6.4 Formulir Berita Acara Pendistribusian Dokumen
6.5 Formulir Usulan Revisi
6.6 Formulir Bukti Penarikan Dokumen
6.7 Formulir Berita Acara Pemusnahan Dokumen
6.8 Buku Penerimaan Dokumen
6.9 Buku Distribusi Dokumen
33
b. Format Tata Letak:
Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut :
Pada halaman depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Lombok Timur di sebelah kiri dan logo Puskesmas di sebelah kanan, nama
puskesmas, judul dokumen yaitu MANUAL MUTU, serta nomor dokumen, revisi yang
keberapa dan tanggal berlaku.
c. Pendistribusian:
Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu salinan “Terkendali” dan
salinan “Tidak Terkendali”, pendistribusiannya di bawah tanggung jawab Wakil Manajemen
Mutu UPTD Puskesmas Montong Betok.
d. Pendistribusian Salinan Terkendali:
Manual Mutu dengan status dokumen “Terkendali” diberi cap “TERKENDALI“ dan
“nomor salinan” pada halaman depan pojok kanan atas dan didistribusikan kepada:
Nomor Salinan Penerima
01 Tim Audit Internal
02 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
03 Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan
04 Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
05 Penanggungjawab Upaya Pelayanan Klinis
06 Unit-unit
Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Montong Betok
yang berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebagai pengendali dokumen,
menyimpan dan memelihara “Master Dokumen” atau “Dokumen Induk” dan diberi stempel
“ASLI”pada pojok kanan atas.
e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:
Manual Mutu dengan status salinan“Tidak Terkendali” dapat didistribusikan setelah
melalui ijin tertulis dari Wakil Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Montong Betok atas
persetujuan Kepala UPTD Puskesmas Montong Betok dan dokumen ini dapat diberikan
kepada pihak luar organisasi secara selektif. Halaman depan dari salinan“Tidak Terkendali”
diberi cap/stempel dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI”. Apabila dikemudian hari terjadi
revisi, maka pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk melakukan perubahan dan
penarikan dari peredarannya.
f. Perubahan:
Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan Penanggungjawab
Upaya, Penanggungjawan Pelayanan Klinis, temuan hasil audit dari Tim Audit Internal, Tim
Manajemen Risiko atau Tim Keluhan Pelanggan kepada Wakil Manajemen Mutu ataupun
karena adanya perubahan kebijakan manajemen. Bagian yang mengalami perubahan dicatat
pada kolom revisi pada lembar revisi. Lembar status revisi diperiksa oleh Wakil Manajemen
Mutu dan persetujuan ditandatangani oleh Wakil Manajemen Mutu sebagai bukti persetujuan.
Tanggal berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal.
Pengendali Dokumen harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah digabungkan
ke dalam salinan terkendali, dan Manual Mutu dengan status salinan terkendali ditarik dari
peredarannya untuk dimusnahkan dan masternya disimpan serta diberi cap dengan tulisan
“Kadaluarsa”. Pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk memperbaiki Manual Mutu
dengan status salinan “Tidak Terkendali” apabila dikemudian hari terjadi revisi.
g. Tinjauan Dokumen:
34
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Wakil Manajemen
MutuUPTD Puskesmas Montong Betok Kabupaten Lombok Timur akan melakukan peninjauan
terhadap Manual Mutu ini dengan tujuan untuk menilai efektivitas dan kecocokan sistem mutu
yang berkesinambungan dalam penerapannya sehingga dapat mengindentifikasi peluang
peningkatan sistem mutu.
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
35
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya
Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
Manajemen Puskesmas bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu secara
konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan.
Seluruh karyawan harus memahami konsep sistem manajemen mutu dan menjalankannya
secara konsisten serta mendukung pelaksanaan perbaikan terus menerus dilakukan pada
semua aspek kegiatan.
B. Fokus Pada Sasaran/ Pasien
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring
dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Penanggung jawab pelayanan dan upaya Puskesmas serta pelaksana kegiatan harus
memahami kebutuhan pelanggan dan senantiasa memperbaharui data pelanggan serta
cataan tentang pelanggan.
C. Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu Puskesmas disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh
karyawan Puskesmas. Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin
kesesuaiannya.
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada
pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas
yang meliputi kebijakan mutu UKM dan kebijakan mutu pelayanan klinis.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/ Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja / standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program program kegiatan
peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
6. Peningkatan mutu pelayanan obat
7. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai,
memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu, melakukan perbaikan/
penyempurnaan sistem manajemen mutu, serta merencanakan peningkatan hasil kerja.
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab pelayanan
dan upaya Puskesnas, pelaksana kegiatan serta seluruh karyawan Puskesmas masing-
36
masing mempunyai uraian tugas dalam rangka meningkatkan mutu. Dokumen uraian tugas
didokumentasikan oleh karyawan yang bersangkutan dan di manajemen mutu atau Tata
Usaha.
F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk wakil / penanggung jawab manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas :
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara;
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan kinerja
pelayanan;
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien.
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antar pimpinan dengan karyawan merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja.Komunikasi internal dilakukan dengan cara mini
lokakarya, pertemuan lainnya, diskusi, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.
Sistem komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sbb :
1. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan
berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahan mengenai sistem
manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang ingin
dicapai .
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada karyawan.
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan.
8. Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik.
9. KepalaPuskesmas mengadakan pertemuan rutin dengan seluruh staf setiap 1 (satu)
bulan sekali dan pertemuan khusus apabila diperlukan.
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
37
A. Umum
Evaluasi atau tinjauan manajemen merupakan kegiatan manajemen yang sangat
penting dalam rangka pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam
implementasi Sistem Manajemen Mutu. Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal sekali
dalam setahun
B. Masukan Tinjauan Manajemen
1. Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan
2. Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi dilaksanakan.
3. Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sebagai berikut :
a. Hasil audit internal
b. Umpan balik / keluhan pelanggan
c. Penilaian kinerja
d. Pencapaian sasaran mutu
e. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
f. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
g. Perubahan terhadap Kebijakan mutu
h. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem pelayanan
C. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas sistem
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan
identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.
Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan.
Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan atau kesimpulan mengenai
tindakan tindakan yang perlu diambil.
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
38
A. Penyediaan Sumber Daya
Puskesmas harus menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan
pelayanan dan upaya Puskesmas.
Sumber daya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk mencapai sasaran
yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
Sumber daya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan disampaikan kepada
manajemen melalui mekanisme yang telah diatur
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
Puskesmas melakukan analisis ketenagaan termasuk analisis kompetensi karyawan untuk
menentukan kebutuhan sumber daya manusia (SDM), kemudian mengusulkan kebutuhan
ketenagaann termasuk pelatihan untuk karyawan Puskesmas ke Dinas Kesehatan
KabupatenLombok Timur. Untuk rekrutmen dan pelatihan peningkatan kompetensi merupakan
wewenang Dinas Kesehatan Kabupaten.
PANDUAN PENGHITUNGAN SDM PUSKESMAS
MENETAPKAN UNIT KERJA DAN KATEGORI SDM
Menetapkan unit kerja dan kategori SDM tujuannya adalah diperolehnya unit kerja dan
kategori SDM yang bertanggung jawab dalam menyelenggarakan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Puskesmas.
Data dan informasi yang dibutuhkan untuk meenetapkan unit kerja dan kategori SDM
adalah sebagai berikut :
1. Keputusan Menteri Kesehatan RI 1457/MENKES/SK/X/2003, tentang Standar Pelayanan

Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota.
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128/MENKES/SKII/2004, tentang Kebijakan
Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat.
3. Bagan Struktur Organisasi Puskesmas dan uraian tugas pokok dan fungsi masing-masing
unit kerja.
4. Data Pegawai berdasarkan pendidikan yang bekerja pada tiap unit kerja Puskesmas.
5. PP 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
6. Peraturan perundang-undangan berkaitan dengan jabatan fungsional tenaga kesehatan.
7. Standar pelayanan dan SOP yang berlaku di Puskesmas.
Puskesmas sebagai sarana kesehatan strata pertama dan merupakan Unit Pelaksana
Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (UPTD) bertanggung jawab menyelenggarakan
pembangunan kesehatan guna mendukung tercapainya tujuan pembangunan kesehatan
nasional yakni meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap
orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja Puskesmas agar terwujud derajat kesehatan
yang setinggi-tingginya.
Untuk dapat mewujudkan tujuan pembangunan kesehatan tersebut Puskesmas memiliki

fungsi pokok :
1. Pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan.

2. Pusat pemberdayaan masyarakat.
3. Pusat pelayanan kesehatan strata pertama:
39
-Pelayanan kesehatan perorangan, yaitu pelayanan kesehatan yang bersifat pribadi (private
goods) dengan tujuan utamanya adalah pemulihan kesehatan perorangan tanpa
mengabaikan pemeliharaan dan pencegahan penyakit.
-Pelayanan kesehatan masyarakat, yaitu pelayanan kesehatan yang bersifat publik (public
goods) dengan tujuan utama memelihara, dan meningkatkan kesehatan serta mencegah
penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan.
Kedudukan Puskesmas dalam Sistem Kesehatan Kabupaten/Kota adalah Unit Pelaksana
Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan
sebagian tugas pembangunan kesehatan Kabupaten/Kota. Dalam Sistem Kesehatan
Nasional, Puskesmas adalah sarana kesehatan yang bertanggung jawab menyelenggarakan
pelayanan kesehatan strata pertama, meliputi upaya kesehatan perorangan dan upaya
kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya. Upaya kesehatan tersebut dikelompokkan sebagai
berikut:
1. Upaya Kesehatan Wajib
Upaya kesehatan wajib adalah upaya yang ditetapkan berdasarkan komitmen

nasional, regional dan global serta mempunyai daya ungkit tinggi untuk peningkatan derajat
kesehatan masyarakat. Upaya kesehatan wajib ini harus diselenggarakan oleh setiap
Puskesmas di Wilayah Indonesia, yitu meliputi :
a. Upaya Promosi Kesehatan.

b. Upaya Kesehatan Lingkungan.
c. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana.
d. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat.
e. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular.
f. Upaya Pengobatan.
2. Upaya Kesehatan Pengembangan
Upaya kesehatan pengembangan adalah upaya yang ditetapkan berdasarkan

permasalahan kesehatan yang ditemukan di masyarakat serta disesuaikan dengan
kemampuan Puskesmas. Upaya kesehatan pengembangan dipilih dari daftar upaya
kesehatan pokok Puskesmas yang telah ada yakni :
a. Upaya Kesehatan Gigi.

b. Upaya Kesehatan Sekolah.
c. Upaya Kesehatan Jiwa.
d. Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat.
e. Upaya Kesehatan Kerja.
f. Upaya Kesehatan Usia Lanjut.
g. Upaya Kesehatan Pembinaan Pengobatan Tradisional.
Struktur organisasi Puskesmas tergantung lingkup upaya kesehatan yang

diselenggarakan dan tergantung masalah kesehatan, beban kegiatan, sumber daya
manusia serta sarana dan prasarana yang dimiliki. Secara umum pola struktur organisasi
Puskesmas adalah sebagai berikut :
1. Kepala Puskesmas.
2. Unit Tata Usaha.
3. Unit Pelaksana Teknis Fungsional:
40
a. Upaya Kesehatan Masyarakat.
b. Upaya Kesehatan Perorangan.
4. Jaringan Pelayanan Kesehatan Puskesmas:

a. Unit Puskesmas Pembantu.
b. Unit Puskesmas Keliling.
c. Unit Bidan di Desa/komunitas.
Untuk penyederhanaan dan kemudahan penghitungan kebutuhan SDM

Puskesmas, unit kerja / Unit Pelaksana Teknis Fungsional Puskesmas dikelompokkan
sebagai berikut:
1. Unit kerja yang berkaitan langsung dengan penyelenggaraan upaya kesehatan

masyarakat, antara lain meliputi:
a. Upaya Promosi Kesehatan.
b. Upaya Kesehatan Lingkungan.
c. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat.
d. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular.
2. Unit kerja yang berkaitan langsung dengan penyelenggaraan Upaya Kesehatan

Perorangan, antara lain meliputi:
a. Upaya Pengobatan (Rawat Jalan, Rawat Inap).
b. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut.
c. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana.
3. Unit kerja yang menyelenggarakan pelayanan yang bersifat menunjang kegiatan butir 1
dan butir 2 tersebut, antara lain meliputi:
a. Laboratorium.
b. Apotik/Pelayanan Obat.
Apabila ditemukan unit kerja atau Unit Teknis Pelaksana Fungsional yang belum
diatur atau ditetapkan oleh Kepala Puskesmas atau Pemda selaku pemilik Puskesmas,
maka perlu dikaji terlebih dahulu apakah tugas pokok dan fungsinya atau kegiatan-
kegiatannya dapat digabung atau menjadi bagian unit kerja yang telah ada (sub unit)
sebelum ditetapkan keberadaannya.
Setelah unit kerja atau unit teknis pelaksana fungsional di Puskesmas telah
ditetapkan, langkah selanjutnya adalah menetapkan kategori SDM sesuai kompetensi
(pendidikan, pelatihan/kursus, pengalaman kerja, jenjang jabatan fungsional dll.) untuk
menjamin mutu, efisiensi dan akuntabilitas pelaksanaan kegiatan/pelayanan di tiap unit
kerja Puskesmas.
Data kepegawaian masing-masing unit kerja, standar pelayanan, SOP yang berlaku
di Puskesmas serta fakta dan pengalaman yang dimiliki para penanggung jawab unit kerja
adalah sangat membantu proses penetapan kategori SDM di tiap unit kerja di Puskesmas.
Contoh sederhana kategori SDM pada tiap unit pelaksana teknis fungsional/unit kerja di
Puskesmas dapat dilihat pada Tabel I di bawah ini.
TABEL I
UNIT KERJA DAN KATEGORI SDM

41
NO UNIT KERJA KATEGORI SDM
1. Pelayanan Kesehatan
Perorangan
 Upaya Pengobatan Rawat - Dokter
Jalan - SPK/Akper
 Upaya KIA dan KB - Dokter
- Bidan/Akbid
- SPK/Akper
2. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
 Upaya Pencegahan dan 1. SPK/Akper
Pemberantasan Penyakit 2. Jurim
Menular
 Upaya Perbaikan Gizi 1. D3 Ahli Gizi / Nutrisionis
Masyarakat. 2. SPAG
3. Perawat
MENETAPKAN WAKTU KERJA TERSEDIA
Menetapkan waktu kerja tersedia tujuannya adalah diperolehnya waktu kerja

tersedia masing-masing kategori SDM yang bekerja di Puskesmas selama kurun waktu 1
(satu) tahun. Data yang dibutuhkan untuk menetapkan waktu kerja tersedia adalah
sebagai berikut :
1. Hari kerja, sesuai dengan ketentuan hari kerja Puskemas yang ditetapkan oleh
Peraturan Daerah Kabupaten/Kota. pada umumnya dalam 1 minggu 5 hari kerja.
Dalam 1 tahun 312 hari kerja (6 hari x 52 minggu). (A)
2. Cuti tahunan, sesuai ketentuan setiap SDM memiliki hak cuti 12 hari kerja setiap tahun.
(B)
3. Hari Libur Nasional, berdasarkan Keputusan Bersama Menteri Agama, Menteri Tenaga
Kerja dan Transmigrasi dan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik
Indonesia tanggal 7 Mei 2015 tentang Hari Libur Nasional dan Cuti Bersama, tahun
2015, ditetapkan 15 Hari Kerja dan 4 hari kerja untuk cuti bersama. (C)
4. Ketidak hadiran kerja, sesuai data rata-rata ketidak hadiran kerja (selama kurun waktu
1 tahun) karena alasan sakit, tidak masuk dengan atau tanpa pemeberitahuan atau ijin.
(D)
5. Waktu kerja, sesuai Peraturan Daerah Kabupaten/Kota tentang hari kerja dan jam kerja
Puskesmas, dalam pedoman ini digunakan hari kerja 5 hari dalam 1 minggu. (E)
Berdasarkan data tersebut selanjutnya dilakukan penghitungan untuk

menetapkan waktu tersedia dengan rumus sebagai berikut :
Waktu Kerja Tersedia = {A - (B+C+D)} X E
Keterangan :
A = Hari Kerja D = Ketidak Hadiran Kerja
B = Cuti Tahunan E = Waktu Kerja dalam 1 hari
C = Hari Libur Nasional
42
Hasil penghitungan dengan rumus tersebut dapat dilihat pada Tabel II, waktu kerja
tersedia untuk kategori SDM Bidan/Akbid dalam kurun waktu 1 (satu) tahun adalah 1,626
jam, atau 271 hari kerja/tahun. Sedangkan kategori SDM Dokter adalah 1,614 jam, atau
269 hari kerja/tahun. Adapun uraian penghitungannya adalah sebagai berikut :
1. Hari kerja tersedia untuk kategori SDM Bidan/Akbid:
a. Bidan/Akbid = {312 - (12+19+10)}

= 271 hari kerja/tahun
b. Dokter = {312 - (12+19+12)}

= 269 hari kerja/tahun
2. Jam kerja tersedia untuk kategori SDM :
= (271 hari kerja/tahun) x 6 (jam/hari)

a. Bidan/Akbid = 1,626 jam kerja/tahun
b. Dokter = (312 hari kerja /tahun) x 6 (jam/hari)

= 1,614 jam kerja/tahun
Pada Tabel II dapat dilihat adanya perbedaan angka rata-rata Ketidak Hadiran Kerja
(dengan maupun tanpa ijin) untuk kategori SDM Bidan/Akbid 10 hari dan untuk Dokter 12
hari. Apabila tidak ditemukan adanya perbedaaan angka rata-rata ketidak hadiran kerja,
maka penghitungan waktu kerja tersedia tidak perlu dilakukan untuk masing-masing
kategori SDM.
TABEL II
WAKTU KERJA TERSEDIA
KATEGORI SDM
KODE FAKTOR KETERANGAN
Bidan/Akbid Dokter
A Hari Kerja 312 312 Hari/Tahun
B Cuti Tahunan 12 12 Hari/Tahun
C Hari Libur Nasional 19 19 Hari/Tahun
D Ketidak Hadiran Kerja 10 12 Hari/Tahun
E Waktu Kerja 6 6 Jam/Hari
Hari Kerja Tersedia 271 269 Hari/Tahun
1,626 1,614 Jam/Tahun
Waktu Kerja Tersedia
97,560 96,840 Menit/Tahun
MENYUSUN STANDAR BEBAN KERJA
Penyusunan standar beban kerja tujuannya adalah diperolehnya volume/kuantitas

kegiatan pokok yang dapat dikerjakan selama 1 tahun masing-masing kategori SDM di tiap
unit kerja Puskesmas sesuai waktu kerja tersedia yang dimiliki oleh masing-masing kategori
SDM.
43
Standar beban kerja merupakan hasil pembagian waktu rata-rata yang dibutuhkan tiap
kegiatan pokok dengan waktu kerja tersedia yang dimiliki oleh masing-masing kategori SDM.
Adapun rumus penghitungan untuk memperoleh standar beban kerja masing-masing

kategori SDM adalah sebagai berikut:
Waktu Kerja Tersedia

Standar Beban Kerja =
Jumlah Rata-rata Waktu Per-Kegiatan
Pokok
Data dan informasi yang dibutuhkan untuk menyusun standar beban kerja masing-
masing kategori SDM utamanya adalah sebagai berikut :
a. Waktu kerja tersedia yang telah ditetapkan.

b. Bagan Struktur Organisasi Puskesmas dan uraian tugas pokok dan fungsi serta kategori
SDM masing-masing unit kerja / Unit Pelaksana Teknis Fungsional.
c. Kegiatan pokok (jenis dan kuantitas) pada masing-masing unit kerja / Unit Pelaksana
Teknis Fungsional Puskesmas.
d. Rata-rata waktu yang dibutuhkan oleh tiap kategori SDM untuk menyelesaikan tiap jenis
kegiatan pokok.
e. Standar profesi, standar pelayanan, standar prosedur operasional (SOP) yang berlaku di
Puskesmas.
Kegiatan pokok adalah kumpulan atau gabungan kegiatan-kegiatan yang dilakukan

oleh SDM kesehatan sesuai kompetensinya dan mengacu pada standar pelayanan, SOP serta
pedoman yang berlaku di Puskesmas. Rata-rata waktu per kegiatan pokok adalah waktu yang
dibutuhkan untuk
Menyelesaikan suatu kegiatan pokok (jumlah rata-rata waktu yang dibutuhkan tiap
kegiatan pelayanan) oleh masing-masing kategori SDM. Kebutuhan waktu untuk tiap kegiatan
pokok sangat bervariasi, baik untuk pelayanan kesehatan perorangan maupun pelayanan
kesehatan masyarakat. Pada Tabel
Sebelum menetapkan kegiatan pokok masing-masing kategori SDM, terlebih dahulu

dipelajari struktur organisasi dan tata kerja penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan
maupun upaya kesehatan masyarakat yang telah berjalan pada saat ini. Hal ini di maksudkan
untuk mendapatkan informasi sebagai berikut:
a. Kegiatan pokok tiap upaya kesehatan wajib maupun upaya kesehatan wajib
pengembangan yang diselenggarakan Puskesmas.
b. Pembagian tugas dan tanggung jawab masing-masing kategori SDM sesuai kompetensi
dan kewenangan yang dimiliki.
Pada Tabel III di bawah ini disajikan contoh sederhana penyusunan kegiatan pokok
untuk upaya kesehatan perorangan.
44
TABEL III
KEGIATAN POKOK UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
UNIT KERJA/ KEGIATAN PELAYANAN KEGIATAN POKOK

KATEGORI SDM
POLI UMUM
Dokter Pasien Baru :
- Anamnesa Pemeriksaan Pasien Baru
- Pemeriksaan Fisik
- Pembacaan Hasil Lab/Rontgen
- Penulisan Resep/Rujukan
Pasien Lama :
- Anamnesa Pemeriksaan Pasien
- Pemeriksaan Fisik Lama
- Pembacaan Hasil Lab/Rontgen
- Penulisan Resep/Rujukan
Ibu Melahirkan : Pertolongan Persalinan
- Anamnesa Resiko Tinggi /
- Pemeriksaan kandungan Komplikasi
- Pemeriksaan dalam
- Pertolongan persalinan Resti
POLI KIA dan KB
Bidan/Akbid Pasien Ibu Hamil :
- Timbang berat badan Pemeriksaan Ibu Hamil /
- Tekanan darah (Tensi) Ante Natal Care
- Anamnesa
- Pemeriksaan kandungan
- Pemberian Resep
- Konseling/KIE
Pasien Ibu Melahirkan :
- Tekanan darah, suhu badan
- Anamnesa Pertolongan Persalinan
- Pengabilan sampel /specimen Normal
- Pemeriksaan dalam
- Observasi kemajuan janin
- Pertolongan persalinan
Pasien Ibu Nifas :
- Tekanan darah, suhu badan Ibu Nifas / Post Natal
- Anamnesa Care
- Pemeriksaan jalan lahir
- Penulisan resep
- Konseling/KIE
Pasien Neonatus/Bayi :
- Timbang berat badan Pemeriksaan
- Tekanan darah dan suhu tubuh Neonatus/bayi
- Pemeriksaan fisik
- Konseling/KIE
Imunisasi TT Imunisasi Ibu Hamil
Imunisasi BCG, Polio, Campak Imunisasi Bayi
dll.
Dalam proses pemilahan, penggabungan kegiatan dan menetapkan sebutan suatu

kegiatan pokok, sebaiknya mengacu pada sebutan yang lazim digunakan di Puskesmas atau
mengacu pada buku standar pelayanan, SOP dan buku-buku pedoman yang diberlakukan.
Kegiatan pokok yang telah diperoleh sebagaimana diuraikan pada Tabel III,
selanjutnya ditetapkan waktu rata-rata yang dibutuhkan tiap-tiap kegiatan pelayanan.
45
Selanjutnya rata-rata waktu kegiatan pelayanan dijumlahkan untuk mendapatkan rata-rata
waktu kegiatan pokok.
Perbedaan rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan perorangan

utamanya karena pelayanan kesehatan adalah bersifat individual, spesifik dan unik sesuai
karateristik pasien (umur, jenis kelamin), jenis dan berat ringannya penyakit, ada tidaknya
komplikasi, standar pelayanan, standar prosedur operasional (SOP), penggunaan teknologi
kedokteran dan prasarana yang tersedia serta kompetensi SDM.
Rata-rata waktu kegiatan pelayanan atau kegiatan pokok dapat ditetapkan berdasarkan
referensi hasil-hasil penelitian, atau diperoleh dengan melaksanakan penelitian. Untuk
mendapatkan Rata-rata waktu kegiatan pelayanan atau kegiatan pokok yang cukup akurat dan
mudah dikerjakan, yaitu dengan melaksanakan pengamatan dan pencatatan waktu yang
dibutuhkan masing-masing kategori SDM untuk menyelesaikan tiap kegiatan pokok sesuai
dengan standar pelayanan dan SOP yang berlaku di Puskesmas.
TABEL IV
KEGIATAN POKOK DOKTER DAN BIDAN
UNIT KERJA/
RATA-RATA
KATEGORI KEGIATAN PELAYANAN KEGIATAN POKOK
WAKTU
SDM
Poli Umum
Dokter Pasien Baru : 7 Menit
- Anamnesa 2 Menit Pemeriksaan Pasien
- Pemeriksaan fisik 2 Menit Baru
- Pembacaan hasil
2 Menit
Lab/Rontgen
- Penulisan Resep/Rujukan 1 Menit
Pasien Lama : 5 Menit
- Anamnesa 1 Menit Pemeriksaan Pasien
- Pemeriksaan fisik 1 Menit Lama
- Pembacaan hasil
2 Menit
Lab/Rontgen
- Penulisan Resep/Rujukan 1 Menit
Ibu Melahirkan : 65 Menit
- Anamnesa 1 Menit Pertolongan
Persalinan Resiko
- Pemeriksaan kandungan 2 Menit Tinggi / Komplikasi
- Pemeriksaan dalam 2 Menit
- Pertolongan persalinan 60 Menit
UNIT KERJA/
RATA-RATA
KATEGORI KEGIATAN PELAYANAN KEGIATAN POKOK
WAKTU
SDM
Poli KIA dan

KB
Bidan/Akbid Pasien Ibu Hamil : 9 Menit
- Timbang berat badan 0.5 Menit Pemeriksaan Ibu
Hamil / Ante Natal
- Tekanan darah (Tensi) 1 Menit Care
- Anamnesa 1 Menit
- Pemeriksaan kandungan 2 Menit
- Penulisan Resep/Rujukan 0.5 Menit
- Imunisasi TT 2 Menit
46
- Konseling/KIE 2 Menit
Pasien Ibu Melahirkan : 120 Menit
- Tekanan darah, suhu badan 2 Menit Pertolongan
- Anamnesa 1 Menit Persalinan Normal
- Pengabilan sample
2 Menit
/specimen
- Pemeriksaan kandungan 2 Menit
- Pemeriksaan dalam 2 Menit
- Pencatatan rekam medik 1 Menit
- Observasi kemajuan janin 20 Menit
- Pertolongan persalinan 90 Menit
Pasien Ibu Nifas : 15 Menit
- Tekanan darah, suhu badan 1 Menit
- Anamnesa 2 Menit Ibu Nifas / Post Natal
- Pemeriksaan kandungan 2 Menit Care
- Jalan Lahir 2 Menit
- Penulisan resep 1 Menit
- Pencatatan Rekam Medik 4 Menit
Pasien Neonatus/Bayi : 7.5 Menit
- Timbang berat badan 0.5 Menit
Pelayanan Neonatus /
- Tekanan darah dan suhu
2 Menit Bayi
badan
- Pemeriksaan fisik 2 Menit
Imunisasi TT Bumil 2 Menit Imunisasi Ibu Hamil
Imunisasi BCG, Polio,
2 Menit Imunisasi Bayi
Campak dll.
Sebelum melaksanakan pengamatan dan pencatatan waktu kerja, terlebih dahulu

dipilih 1-2 orang dari masing-masing kategori SDM yang memiliki disiplin dan etos kerja yang
baik serta ketaatannya dalam melaksanakan standar pelayanan dan SOP. Selanjutnya hasil
pengamatan rata-rata waktu kerja yang telah diperoleh dibahas guna mendapatkan tanggapan
dan kesepakatan dari masing-masing kategori SDM.
Apabila pengamatan dan pencatatan rata-rata waktu tiap kegiatan pokok belum dapat
dilaksanakan, Puskesmas dapat menetapkan rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk
melaksanakan kegiatan pokok dengan meminta pendapat atau kesepakatan pada masing-
masing kategori SDM. Secara bertahap dalam jangka panjang Puskesmas dapat melakukan
studi secara intensif untuk menyusun rata-rata waktu yang dibutuhkan menyelesaikan tiap
kegiatan pokok oleh masing-masing kategori SDM.
Standar beban kerja kategori SDM Dokter dan Bidan/Akbid dilakukan penghitungan
dengan membagi waktu kerja tersedia masing-masing kategori SDM yang telah ditetapkan
sebelumnya (Tabel II) dengan jumlah rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan
tiap kegiatan pokok (Tabel IV). Adapun hasil penghitungannya dapat dilihat pada Tabel V di
bawah ini
TABEL V
47
STANDAR BEBAN KERJA
STANDA
RATA- WAKTU
KATEGORI R
KEGIATAN POKOK RATA KERJA
SDM BEBAN
WAKTU TERSEDIA
KERJA
Pemeriksaan Pasien Baru 7 Menit 96,840 13,834
Dokter Pemeriksaan Pasien Lama 5 Menit 96,840 19,368
Pertolongan Persalinan Resti 65 Menit 96,840 1,490
Pemeriksaan Ibu Hamil / Ante
9 Menit 97,560 10,840
Natal Care
Bidan/Akbid Pertolongan Persalinan Normal 120 Menit 97,560 813
Pelayanan Ibu Nifas / Post Natal
15 Menit 97,560 6,504
Care
Pelayanan Neonatus /Bayi 7.5 Menit 97,560 13,008
Imunisasi Bumil 2 Menit 97,560 48,780
Imunisasi Bayi 2 Menit 97,560 48,780
Pada Tabel V menunjukkan bahwa dalam kurun waktu 1 (satu) tahun seorang Dokter
memiliki Standar Beban Kerja sebesar 13,834 Pemeriksaan Pasien Baru dan sebesar 19,368
Pemeriksaan Pasien Lama serta 1,490 pelayanan Pertolongan Persalinan Resiko Tinggi. Hal
ini tidak berarti seorang Dokter atau seorang Bidan/Akbid hanya melaksanakan
kegiatan/pelayanan sesuai Standar Beban Kerja tersebut, tetapi seorang Dokter atau
Bidan/Akbid juga melaksanakan kegiatan-kegiatan lain yang menyita jam kerja tersedia yang
dimilikinya, misalnya; kunjungan ke Puskesmas Pembantu, rapat-rapat di Puskesmas maupun
di luar Puskesmas.
Standar Beban Kerja SDM kategori Dokter untuk Pemeriksaan Pasien Baru di Poli
Umum Puskesmas sejumlah 13,834 dapat diartikan bahwa setiap Pemeriksaan Pasien Baru
membutuhkan waktu 1/13,834 dari waktu kerja tersedia yang dimilikinya selama kurun waktu 1
(satu) tahun.
MENYUSUN STANDAR KELONGGARAN
Penyusunan standar Kelonggaran tujuannya adalah diperolehnya kebutuhan waktu

masing-masing kategori SDM untuk menyelesaikan tiap faktor kelonggaran atau kegiatan-
kegiatan yang kurang tekait langsung atau tidak dipengaruhi tinggi rendahnya kuantitas atau
jumlah kegiatan pokok/pelayanan.
Penyusunan standar kelonggaran dibutuhkan data dan informasi tentang faktor

kelonggaran masing-masing kategori SDM yaitu:
a. Kegiatan-kegiatan yang tidak/kurang tekait langsung dengan kompetensi dan

kewenangan, misalnya; untuk kategori SDM Bidan/Akbid yang bekerja di Poli KIA dan KB
kegiatan yang tidak terkait dengan kegiatan pokok pelayanan pada pasien, misalnya;
mengikuti rapat, menyusun laporan.
b. Frekuensi tiap faktor kelonggaran dalam satuan hari, minggu, bulan.
c. Waktu rata-rata yang dibutuhkan untuk menyelesaikan faktor kelonggaran.
Adapun rumus penghitungan untuk menetapkan Standar Kelonggaran yang dimiliki

oleh masing-masing kategori SDM adalah sebagai berikut:
48
Jumlah Rata-rata Waktu Faktor Kelonggaran
Standar =
Kelonggaran Waktu Kerja Tersedia
Kategori SDM Dokter dapat memiliki faktor kelonggaran yang berbeda, misalnya;
mengikuti kegiatan rapat di Puskesmas, Kecamatan dan Kabupaten/Kota merupakan faktor
kelonggaran yang dimiliki kategori SDM Dokter yang bertanggung jawab menyelenggarakan
upaya pengobatan di Poli Umum, tetapi bagi Dokter yang bertanggung jawab atau menduduki
jabatan sebagai Kepala Puskesmas kegiatan rapat bukan kegiatan yang termasuk faktor
kelonggaran.
Pada Tabel VI disajikan contoh sederhana penghitungan faktor kelonggaran yang

dimiIiki oleh kategori kategori Bidan/Akbi
TABEL VI
STANDAR KELONGGARAN BIDAN/AKBID
FAKTOR
NO FREKUENSI WAKTU JUMLAH SKG
KELONGGARAN
Rapat Program di Dinkes Ja Jam/

1 1 Kl / Bl 3.0 36 0.02 SDM
Kab/Kota m Thn
Kl Ja Jam/
2 Penyusunan laporan 1 1 52 0.03 SDM
/Minggu m Thn
Jam/
3 Pendidikan dan pelatihan 2 Kl / Thn 3 Hari 36 0.02 SDM
Thn
Ja Jam/
4 KIE di luar gedung 2 Kl / Bl 2 48 0.03 SDM
m Thn
KIE Kelompok di dalam Kl Ja Jam/
5 1 0.5 26 0.02 SDM
gedung /Minggu m Thn
6 Pendampingan rujukan
Ja Jam/
Bulin/Neonatus Risti ke 2 Kl / Bl 3 72 0.04 SDM
m Thn
RS Kabupaten/Kota
STANDAR KELONGGARAN (SKG) 0.17 SDM
Apabila Bidan/Akbid memililiki waktu kerja tersedia 1,626 jam/tahun dengan faktor
kelonggaran Rapat Program di Dinkes Kabupaten/Kota 1 kali/bulan (12 kali/tahun) dan waktu
rata-rata tiap rapat 3 jam, maka standar kelonggarannya adalah sebesar 0.02 SDM. Hal ini
juga dapat diartikan bahwa kegiatan Rapat Program di Dinkes Kabupaten/Kota
membutuhkan/menyita 2 % waktu kerja tersedia. Adapun uraian penghitungan standar
kelonggaran untuk kegiatan Rapat Program di Dinkes Kabupaten/Kota adalah berikut :
a. Waktu kerja tersedia : 1.626 Jam/Tahun
b. Faktor : Rapat Program di Dinkes

kelonggaran Kabupaten/Kota (1 kali x 12 Bulan x 3.
5 jam = 42 jam/tahun)
c. Standar Kelonggaran : 42 jam/tahun

1752 Jam/Tahun
: 0,024 SDM
49
Berdasarkan hasil penghitungan faktor kelonggaran pada Tabel VI, dalam kurun waktu
1 tahun SDM kategori Bidan/Akbid memiliki standar kelonggaran sebesar 0,17 SDM atau atau
17 % dari waktu kerja tersedia (1,626 jam/tahun).
Apabila Dokter yang bekerja Poli Umum Puskesmas memilili waktu kerja tersedia 1,614
jam/tahun dan standar kelonggaran yang dimilikinya sebesar 0.19 atau 19% dari waktu kerja
tersedia atau 312 jam waktu kerja yang dimiliki digunakan untuk kegiatan yang tidak atau
kurang berkaitan langsung dengan tugas pokoknya memberikan pelayanan kesehatan
perorangan.
Pada Tabel VII di bawah ini disajikan contoh sederhana penghitungan faktor
kelonggaran yang dimiliki oleh kategori SDM Dokter yang bekerja di Puskesmas.
TABEL VII
STANDAR KELONGGARAN DOKTER
FAKTOR WAKT
NO FREKUENSI JUMLAH SKG
KELONGGARAN U
1 Rapat Program di
Jam/
Dinkes Propinsi, 1 Kl / Bulan 3 Jam 36 0.02 SDM
Tahun
Kab/Kota
Rapat di Puskesmas Jam/
2 2 Kl / Bulan 2 Jam 48 0.03 SDM
dan Kecamatan Tahun
3 Pendidikan dan
Kl / Jam/
Pelatihan, Seminar, 2 3 Hari 36 0.03 SDM
Tahun Tahun
Simposium
Penyuluhan di luar Jam/
4 2 Kl / Bulan 2 Jam 48 0.03 SDM
gedung Tahun
5 Kunjungan/pelayanan Kl Jam/
1 1 Jam 26 0.02 SDM
Puskesmas Pembantu /Minggu Tahun
6 Pendampingan rujukan
Jam/
pasien ke RS 2 Kl / Bulan 4 Jam 96 0.06 SDM
Tahun
Kabupaten/Kota
STANDAR KELONGGARAN (SKG) 0.18 SDM
Apabila Dokter yang bekerja Poli Umum Puskesmas memililiki waktu kerja tersedia
1,614 jam/tahun dengan faktor kelonggaran pendampingan rujukan pasien ke Rumah Sakit
Kabupaten/Kota 2 kali/bulan atau 24 kali/tahun (2 x 12 bulan) membutuhkan waktu rata-rata 4
jam, maka standar kelonggarannya adalah sebesar 0.06 SDM. Hal ini dapat juga diartikan
bahwa kegiatan pendampingan rujukan pasien ke Rumah Sakit Kabupaten/Kota
membutuhkan/menyita 6% waktu kerja yang dimiliki kategori SDM Dokter.
Adapun uraian penghitungan standar kelonggaran untuk kegiatan Rapat Program di

Dinkes Kabupaten/Kota adalah berikut :
50
a. Waktu kerja : 1.614 Jam/Tahun
tersedia
b. Faktor : pendampingan rujukan pasien ke Rumah Sakit
kelonggaran Kabupaten/Kota (2 kali x 12 Bulan x 4 jam = 96
jam/tahun)
c. Standar : 96 jam/tahun
Kelonggaran 1.614 Jam/Tahun
: 0,06 SDM
Standar kelonggaran yang dimiliki oleh kategori SDM Dokter selama kurun waktu 1
tahun adalah sebesar 0.19 SDM atau 19% (312 jam) dari waktu kerja tersedia yang dimilikinya
(1,614) digunakan untuk kegiatan yang tidak atau kurang berkaitan langsung dengan tugas
pokoknya memberikan pelayanan kesehatan perorangan.
Faktor kelonggaran sangat terkait dengan lingkup tanggung jawab dan kewenangan
yang dimiliki oleh masing-masing kategori SDM disamping kompetensi yang dimilikinya,
misalnnya; kegiatan rapat di Kecamatan dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk Dokter
yang menduduki jabatan sebagai Kepala Puskesmas bukan merupakan faktor kelonggaran,
tetapi merupakan kegiatan pokok.
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN SDM PER UNIT KERJA
Penghitungan kebutuhan SDM per unit kerja tujuannya adalah diperolehnya jumlah dan
jenis/kategori SDM yang dibutuhkan Puskesmas untuk menyelenggarakan upaya kesehatan
wajib dan upaya kesehatan pengembangan selama kurun waktu 1 (satu) tahun.
Sumber data yang dibutuhkan untuk penghitungan kebutuhan SDM per unit kerja
meliputi :
a. Data dan infromasi yang diperoleh dari sebelumnya yaitu:

 Waktu Kerja Tersedia.
 Standar Beban Kerja.
 Standar Kelonggaran masing-masing kategori SDM.
b. Kuantitas kegiatan pokok tiap unit kerja Puskesmas selama kurun waktu satu tahun.
Adapun penghitungan kebutuhan SDM adalah dapat diperoleh dengan menggunakan

rumus sebagai berikut :
Kuantitas Kegiatan
Pokok
Kebutuhan SDM = + Standar Kelonggaran
Standar Beban Kerja
Kuantitas kegiatan pokok disusun berdasarkan berbagai data kegiatan pelayanan yang
telah dilaksanakan pada tiap unit kerja Puskesmas selama kurun waktu satu tahun. Data
kuantitas kegiatan pelayanan Poli Umum dapat diperoleh dari laporan kegiatan Puskesmas,
Buku Register Kunjungan dan buku catatan kegiatan yang ada pada tiap unit kerja.
Untuk melakukan penghitungan kebutuhan SDM Dokter, Bidan/Akbid di Poli Umum

dan KIA dibutuhkan data kuantitas kegiatan selama kurun waktu 1 tahun (Tabel VIII) dan data
Standar Beban Kerja (Tabel IV) dan Standar Kelonggaran (Tabel V). Pada Tabel VIII di bawah
ini disajikan contoh sederhana kuantitas kegiatan pokok yang telah disjikan pada Tabel IV.
51
TABEL VIII
KUANTITAS KEGIATAN POKOK POLI UMUM DAN KIA
UNIT KERJA KATEGORI KUANTITAS

KEGIATAN POKOK
SDM KEGIATAN
Pemeriksaan Pasien Baru 5,000
Poli Umum Dokter Pemeriksaan Pasien Lama 9,500
Pertolongan Persalinan Resti 100
Pemeriksaan Ibu Hamil / Ante 1,700
Natal Care
Poli KIA dan KB Bidan / Akbid Pertolongan Persalinan 1,450
Normal
Pelayanan Ibu Nifas / Post 1,400
Natal Care
Pelayanan Neonatus /Bayi 1,300
Imunisasi Bumil 1,750
Imunisasi Bayi 1,300
Selanjutnya kebutuhan SDM untuk masing-masing kegiatan pokok dijumlahkan terlebih
dahulu sebelum di tambahkan dengan Standar Kelonggaran masing masing kategori SDM.
Hasil penghitungan kebutuhan SDM masing-masing kegiatan pokok dapat dilihat pada Tabel
IX di bawah ini.
TABEL IX
KEBUTUHAN SDM DOKTER DAN BIDAN / AKBID
KATEGORI
KEGIATAN POKOK KK SBK KS
SDM
Pemeriksaan Pasien Baru 5,000 13,834 0.36
Dokter Pemeriksaan Pasien Lama 9,500 19,368 0.49
Pertolongan Persalinan Resti 100 1,490 0.07
Sub Total Kebutuhan SDM 0.92
Standar Kelonggaran 0.18
Total Kebutuhan SDM Dokter 1.10
Pemeriksaan Ibu Hamil / Ante 1,700 10,840 0.16
Natal Care
Pertolongan Persalinan Normal 1,450 813 1.78
Bidan / Pelayanan Ibu Nifas / Post Natal 1,400 6,504 0.22
Akbid Care
Pelayanan Neonatus /Bayi 1,300 13,008 0.10
Imunisasi Bumil 1,750 48,780 0.04
Imunisasi Bayi 1,300 48,780 0.03
Sub Total Kebutuhan SDM 2.32
Standar Kelonggaran 0.17
Total Kebutuhan SDM Bidan/Akbid 2.49
Keterangan :
- KK = Kuantitas Kegiatan selama 1 (satu) tahun
- SBK = Standar Beban Kerja
- KS = Kebutuhan SDM (KK/SBK)
Penyelenggaran pelayanan di Poli Umum sesuai dengan kuantitas kegiatan pokok

selama kurun waktu 1 (satu) tahun adalah sebesar 0.85 SDM kategori Dokter. Kebutuhan
SDM Dokter untuk masing-masing kegiatan pokok adalah sebagai berikut :
- Pemeriksaan Pasien Baru = 0.36

- Pemeriksaan Pasien Lama = 0.49
- Pertolongan Persalinan Resti = 0.07
Jumlah = 0.92
52
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Poli KIA sesuai dengan kuantitas kegiatan
pokok selama dalam kurun waktu 1 (satu) tahun adalah 2,32 SDM Kategori Akbid/Akper.
Kebutuhan SDM Bidan/Akbid atau waktu kerja untuk tiap kegiatan pokok adalah sebagai
sebagai berikut:
- Pemeriksaan Ibu Hamil / Ante Natal Care = 0.16

- Pertolongan Persalinan Normal = 0.78
- Pelayanan Ibu Nifas / Post Natal Care = 0.22
- Pelayanan Neonatus /Bayi = 0.10
- Imunisasi Bumil = 0.04
- Imunisasi Bayi = 0.03
Jumlah = 2.32
Adapun SDM yang dibutuhkan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan di Poli

Umum, Poli KIA dan KB berdasarkan kuantitas kegiatan pokok sebagaimana disajikan pada
Tabel VIII adalah sebagai berikut :
- 1 orang Dokter (1.10) diperoleh dengan menambahkan 0.92 SDM dengan faktor
kelonggaran sebesar 0.18 (0.92 + 0.18).
- 2 orang Bidan/Akbid (2.49) diperoleh dengan menambahkan 2.32 dengan faktor

kelonggaran sebesar 0.17 (2.32 + 0.17).
Hasil penghitungan kebutuhan SDM tersebut menunjukan adanya kekurangan 0.10

SDM atau 10 % waktu kerja untuk SDM kategori Dokter dan 0,49 SDM atau 49 % waktu kerja
yang dimilikinya untuk SDM kategori Bidan/Akbid.
ANALISA KEBUTUHAN SDM
Analisa kebutuhan SDM Kesehatan di Puskesmas tujuannya adalah diperolehnya

informasi kecukupan, kekurangan, kelebihan SDM dan alternatif pendayagunaan serta upaya
pemenuhannya pada tiap unit kerja.
Analisa kebutuhan SDM jangka pendek (1-2 tahun) untuk kategori SDM di Puskesmas
utamanya dibutuhkan data dan iformasi sebagai berikut:
1. Kuantitas kegiatan pelayanan tiap unit kerja 1 - 2 tahun yang lalu.

2. Perkiraan kecenderungan peningkatan kegiatan upaya kesehatan perorangan dan upaya
kesehatan masyarakat di dalam dan di luar gedung, antara lain disebabkan:
a. adanya pembangunan pemukiman baru.
b. Kejadian luar biasa.
c. Penambahan upaya kesehatan yang telah ada (pengembangan).
3. Standar beban kerja masing-masing kategori tenaga.
4. Faktor kelonggaran masing-masing kategori SDM.
5. Kategori dan jumlah SDM pada tiap unit kerja di Puskesmas.
53
Pada Tabel X dapat dilihat kebutuhan kebutuhan SDM untuk kategori Dokter dan
Bidan/Akbid berkaitan dengan perkiraan terjadinya peningkatan pelayanan di Poli Umum, KIA dan
KB pada tahun ke 2.
TABEL X
KUANTITAS KEGIATAN DAN KEBUTUHAN SDM
TAHUN
KATEGORI 1 TAHUN 2
KEGIATAN POKOK
SDM %
KK KK SBK KS
NAIK
Pemeriksaan Pasien Baru 5,000 55% 13,83 0.56
7,750 4
Pemeriksaan Pasien 9,500 70% 16,15 19,36 0.83
Dokter
Lama 0 8
Pertolongan Persalinan 100 2% 0.07
1,490
Resti 102
Pemeriksaan Ibu Hamil / 1,700 4% 1,768 10,84 0.16
Ante Natal Care 0
Pertolongan Persalinan 1,450 5% 1,523 813 1.87
Normal
Bidan / Pelayanan Ibu Nifas / Post 1,400 4% 1,456 6,504 0.22
Akbid Natal Care
Pelayanan Neonatus /Bayi 1,300 4% 1,352 13,00 0.10
8
Imunisasi Bumil 1,750 4% 1,820 48,78 0.04
0
Imunisasi Bayi 1,300 5% 1,365 48,78 0.03
0
Perbadingan jumlah kebutuhan SDM pada tahun 1 dan tahun 2 dapat dilihat pada
Tabel XI. Uraian penghitungan kebutuhan penambahan SDM pada tahun 2 adalah sebagai
berikut :
- Semula 1 orang Dokter (1.10 SDM), pada tahun ke 2 dibutuhkan penambahan 1 orang
kategori SDM Dokter (1.64). Hal ini karena adanya penambahan sebesar 0,54 SDM (1.64
– 1.10) dibulatkan menjadi 1 SDM.
- Semula 2 orang Bidan/Akbid (2,48 SDM) pada tahun ke 2 dibutuhkan penambahan 1

orang Dokter (2.59). Hal ini karena adanya penambahan sebesar 0,13 SDM (2.59 – 2.48)
dibulatkan menjadi 1 SDM.
54
TABEL XI
KEBUTUHAN SDM DOKTER, BIDAN/AKBID
KEBUTUHAN
KATEGORI SDM
KEGIATAN POKOK
SDM Tahun Tahu
1 n2
Pemeriksaan Pasien Baru 0.36 0.56
Dokter Pemeriksaan Pasien Lama 0.49 0.83
Pertolongan Persalinan Resti 0.07 0.07
Sub Total Kebutuhan SDM 0.92 1.46
Standar Kelonggaran 0.18 0.18
Total Kebutuhan SDM Dokter 1.10 1.64
Pemeriksaan Ibu Hamil / Ante Natal 0.16 0.16
Care
Pertolongan Persalinan Normal 1.78 1.87
Bidan / Pelayanan Ibu Nifas / Post Natal Care 0.22 0.22
Akbid
Pelayanan Neonatus /Bayi 0.10 0.10
Imunisasi Bumil 0.04 0.04
Imunisasi Bayi 0.03 0.03
Sub Total Kebutuhan SDM 2.32 2.43
Standar Kelonggaran 0.17 0.17
Total Kebutuhan SDM Bidan/Akbid 2.48 2.60
Apabila diperoleh hasil penghitungan kebutuhan SDM yang nilainya lebih kecil dari 0,5
maka sebelum memutuskan penambahan SDM terlebih dahulu diupayakan :
a. Optimalisasi SDM Dokter, Bidan/Akbid yang telah ada untuk dapat menambah jam kerja
(over time) dengan insentif yang memadai.
b. Review SOP dan standar pelayanan untuk dapat mengurangi rata-rata waktu pelayanan
tanpa mengabaikan mutu.
Pengukuran SDM berdasarkan indikator beban kerja yang tersusun ini sebagai panduan
pengukuran SDM puskesmas yang merupakan bagian dari upaya peningkatan mutu. Tentunya
dalam proses pengukuran dan penyusunan dokumen yang telah dilakukan Puskesmas banyak
kekurangan, sehingga tak akhir selalu mengharap kritik saran yang membangun dari semua pihak
demi peningkatan mutu puskesmas . Hasil pengukuran ini sebagai bahan analisa dan rencana
pengelolaan kebutuhan SDM puskesmas yang akan datang.
C. Infrastruktur
1. Sarana kerja atau infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran dan
persyaratan produk maupun proses dipastikan terpenuhi.
2. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat maupun fasilitas
pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.
3. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak lanjuti
sesuai prosedur yang berlaku.
4. Memastikan kecukupan dan kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana
kerja pada bagian yang dipimpinnya
55
D. Lingkungan Kerja
1. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu dan kepuasan
pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan yang
telah ditetapkan.
2. Semua karyawan harus mengupayakan dan menjamin agar lingkungan kerja tetap terkendali
dan nyaman.
3. Semua karyawan harus melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap sarana maupun
alat-alat agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperaikan.
56
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukurann Kinerja
Perencanaan UKM meliputi perencanaan tahunan dan perencanaan bulanan.Perencanaan
dilakukan untuk menentukan kegiatan-kegiatan dalam rangka menigkatkan akses serta
peningkatan mutu kinerja Puskesmas. Target indikator juga ditentukan sebagai dasar untuk
melakukan pengukuran kinerja secara berkala.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Peneteapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian
a. Puskesmas Montong Betok berupaya untuk memenuhi kebutuhan barang untuk
pelaksanan upaya Puskesmas.
b. Penanggung jawab upaya Puskesmas dan pengelola program mengidentifikasi kebutuhan
barang dan menyerahkan ke sub bagian Tata Usaha.
c. Petugas inventaris bersama Tim atau Panitia Pengadaan barang menginventaris
kebutuhan barang, barang yang bisa pengadaan sendiri dan barang yang diadakan melalui
proses kabupaten.
d. Pengadaan barang dilakukan oleh tim pangadaan barang melalui proses yang sudah
ditetapkan.
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
1) Ketersediaan informasi mengenai upaya atau program,
2) Menetapkan pedoman dan/atau kerangka acuan program,
3) Menetapkan SOP,
4) Penggunaan alat dan media,
5) Menetapkan tolok ukur.
b. Validasi proses penyeleggaraan upaya

1) Ketentuan untuk melakukan peninjauan atau kajian ulang.
2) Penerapan SOP dan metode yang sudah ditetapkan.
3) Melakukan validasi ulang
c. Identifikasi dan mampu telusur
Seluruh kegiatan upaya Puskesmas yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi
sehingga mampu ditelusuri.
Proses identifikasi secara garis besar melalui : buku register, laporan kegiatan, laporan
program, dan lain-lain.
d. Hak dan kewajiban sasaran
57
Dalam melaksanakan kegiatan upaya Puskesmas, petugas harus memperhatikan hak
dan kewajiban sasaran
e. Manajemen risiko dan keselamatan
Dalam melaksanakan kegiatan upaya Puskesmas, petugas harus menerapkan
manajemen resiko dan keselamatan sasaran sesuai dengan kebijakan kepala Puskesmas
dan pedoman yang telah ditetapkan.
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
1) Semua peleksana program/kegiatan melakukan pemantauan dan pengukuran terhadap
kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
4) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk menentukan apakah kegiatan
yang sudah dilaksanakan sudah sesuai dengan manajemen mutu atau tidak.
5) Metode pemantauan / pengukuran /analisa / perbaikan dipastikan sesuai dengan
tujuan.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan/sasaran terhadap layanan yang diberikan harus dipantau
secara berkala, untuk menilai dan mengukur kinerja sistem manajemen mutu.
2) Audit internal
Audit internal dilakukan untuk memastikan sistem manajemen mutu diimplementasikan
secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang direncanakan.
Tim audit internal dibentuk dengan keputusan kepala Puskesmas.
Pelaksanaan audit internal dilaksanakan sesuai SOP yang telah ditetapkan.
3) Penilaian kinerja puskesmas:
i. Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses kegiatan program dilakukan untuk
mengevaluasi efektifitas sistem manajemen mutu dan program, dengan
menggunakan daftar tilik sesuai dengan SOP yang sudah ditetapkan.
ii. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan/layanan dilakukan untuk
memastikan persyaratan program terpenuhi, dan dilaksanakan berdasarkan
kriteria yang telah ditetapkan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
1) Hasil seluruh program yang tidak sesuai adalah yang kondisinya berada di luar batas
persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana monitoring program ;
2) Hasil program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak digunakan dan
tidak dikirim ke proses selanjutnya, sesuai prosedur yang telah ditetapkan;
3) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat;
4) Bilamana pelayanan/ program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
d. Analisis data
1) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola dengan
baik;
58
2) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik;
3) Analisis data dilakukan oleh setiap Koordinator Program, kegiatannya untuk
mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses atau melihat kesenjangan-
kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
4) Hasil analisiis data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
e. Peningkatan berkelanjutan
1) Karyawan dan koordinator harus melakukan perbaikan secara terus menerus
terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab
dan wewenangnya.
2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi dan prevensi serta
tinjauan manajemen.
f. Tindakan korektif dan Tindakan preventif
1) Tujuan dari tindakan korektif dan tindakan preventif adalah mencegah terulangnya
masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara keseluruhan.
2) Upaya tindakan korektif dan preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak yang
dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
3) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan prosedur
tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
i. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
ii. Menentukan penyebab-penyebab masalah
iii. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
iv. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
v. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
4) Koordinator program/upaya Puskesmas bertanggungjawab memastikan tindakan
korektif dan preventif yang telah dilaksanakan efektif
5) Tindakan korektif dan preventif harus sesuai dengan dampak dari masalah dan
pelaksanaannya sesuai dengan SOP yang telah ditetapkan.
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan pelayanan klinis dilakukan agar pelaksanaan pelayanan konsisten dengan
persyaratan-persyaratan dari sistem manajemen mutu, serta telah didokumentasikan dalam
bentuk yang sesuai dengan metode operasional yang telah ditentukan.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Penetapan persyaratan pelanggan sesuai dengan jenis pelayanan, meliputi persyaratan untuk
menerima pelayanan dan proses pelayanan.
Menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang efektif dengan pelanggan.
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Puskesmas Montong Betok berupaya untuk memenuhi kebutuhan barang untuk
pelaksanan pelayanan klinis.
b. Penanggung unit pelayanan mengidentifikasi kebutuhan barang dan menyerahkan ke sub
bagian Tata Usaha.
59
c. Petugas inventaris bersama Tim atau Panitia Pengadaan barang menginventaris
kebutuhan barang, barang yang bisa pengadaan sendiri dan barang yang diadakan melalui
proses kabupaten.
d. Pengadaan barang dilakukan oleh Tim pangadaan barang melalui proses yang sudah
ditetapkan.
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis di Puskesmas Montong Betok :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
1) Ketersediaan informasi mengenai jenis pelayanan,
2) Menetapkan pedoman dan SOP yang dibutuhkan,
3) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan,
4) Menetapkan kegiatan pemantauan dan pengukuran.
b. Validasi proses pelayanan
1) Ketentuan untuk melakukan peninjauan atau kajian ulang.
2) Persyaratan peralatan dan kualifikasi ketenagaan.
3) Penerapan SOP dan metode yang sudah ditetapkan.
4) Melakukan validasi ulang
c. Identifikasi dan ketelusuran
Seluruh kegiatan pelayanan yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi sehingga
mampu ditelusuri.
Proses identifikasi secara garis besar melalui proses rekam medik, buku register,
laporan kegiatan, dan lain-lain.
d. Hak dan kewajiban pasien
Dalam memberikan pelayanan klinis, petugas harus memperhatikan hak dan kewajiban
pelanggan, mengutamakan kebutuhan pelanggan/ pasien.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
1) Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan barang milik
pelanggan selama berada di bawah kendali Puskesmas atau digunakan dalam proses
pemberian pelayanan kepada pelanggan yang bersangkutan.
2) Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam pemberian pelayanan
(seperti: Data Rekam medik pasien, spesimen laboratorium, obat yang dibawa sendiri,
alat kesehatan milik sendiri), maka barang tersebut harus diidentifikasi, diverifikasi,
dilindungi dan dijaga.
3) Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak sesuai maka hal tersebut
harus dilakukan penanganan sesuai prosedur pengendalian ketidaksesuaian
pelayanan.
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
Dalam melaksanakan kegiatan upaya Puskesmas, petugas harus menerapkan
manajemen rsiko dan keselamatan pasien sesuai dengan kebijakan kepala Puskesmas
dan pedoman yang telah ditetapkan.
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
60
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan:
a. Umum
1) Semua unit pelayanan melakukan pemantauan dan pengukuran terhadap kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisis .
4) Hasil pengukuran/pemantauan/analisia dipakai untuk menentukan apakah kegiatan
yang sudah dilaksanakan sudah sesuai dengan manajemen mutu atau tidak.
5) Metode pemantauan / pengukuran / analisis / perbaikan dipastikan sesuai dengan
tujuan.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan/pasien terhadap layanan yang diberikan harus dipantau
secara berkala, untuk menilai dan mengukur kinerja sistem manajemen mutu.
2) Audit internal
Audit internal dilakukan untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang direncanakan. Tim
audit internal dibentuk dengan keputusan kepala Puskesmas. Pelaksanaan audit
internal dilaksanakan sesuai SOP yang telah ditetapkanPemantauan dan pengukuran
proses pelayanan
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja.
Pemantauan dan pengukuran proses pelayanan dilakukan untuk mengevaluasi
efektifitas sistem manajemen mutu dan pelayanan, dengan menggunakan daftar tilik
sesuai dengan SOP yang sudah ditetapkan.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dilakukan untuk memastikan
persyaratan pelayanan terpenuhi, dan dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah
ditetapkan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
1) Hasil seluruh layanan yang tidak sesuai adalah yang kondisinya berada di luar batas
persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana monitoring program;
2) Hasil pelayananyang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak digunakan dan
tidak dikirim ke proses selanjutnya, sesuai prosedur yang telah ditetapkan;
3) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat;
4) Bilamana pelayanan Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
d. Analisis data
1) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola dengan
baik;
2) Data dianalisis dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik;
3) Analisis data dilakukan oleh setiap koordinator unit pelayanan, kegiatannya untuk
mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses atau melihat kesenjangan-
kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
4) Hasil analisiis data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
61
e. Peningkatan berkelanjutan
1) Karyawan dan koordinator harus melakukan perbaikan secara terus menerus
terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab
dan wewenangnya.
2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu,
sasaran mutu, hasil audit, analisis data tindakan koreksi dan prevensi serta tinjauan
manajemen.
f. Tindakan korektif dan Tindakan preventif

1) Tujuan dari tindakan korektif dan tindakan preventif adalah mencegah terulangnya
masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara keseluruhan.
2) Upaya tindakan korektif dan preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak yang
dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
3) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan prosedur
tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
i. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan/pasien.
ii. Menentukan penyebab-penyebab masalah
iii. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
iv. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
v. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
62
BAB VII
PENUTUP
Demikian Pedoman Manual Mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem
manajemen serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan
wewenang yang telah diberikan.
KepalaPuskesmasMontong Betok
RAIHUN ST
NIP. 196505071987122002
63

Pedoman Pengendalian Dokumen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pengendalian Dokumen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

b. Visi, Misi, Motto dan Tata Nilai Puskesmas Montong Betok

E. ISTILAH DAN DEFINISI

SISTEM MANAJEMEN MUTU

Pedoman Pengendalian Dokumen Puskesmas Montong Betok

Merujuk pada Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 75

Tata kelola Puskesmas yang baik adalah penerapan fungsi-fungsi manajemen

III. Jenis - Jenis Regulasi

IV. Tingkat Regulasi

Tabel 4.1 Regulasi

V. PENERBITAN DAN PENGESAHAN REGULASI

VI. PENOMORAN REGULASI

Tabel 6.1 Kode Dokumen

d. Istilah baku untuk Jenis Dokumen = JJJ, jenisnya adalah :

VII. TATA NASKAH

Tata Naskah Regulasi yang berlaku di Puskesmas Montong Betok adalah

Bentuk dan susunan naskah Peraturan di Puskesmas Montong Betok adalah

Tahun penerbitan dokumen

Bulan penerbitan dokumen

Singkatan jenis regulasi

Singkatan kode regulasi

Nomor urut penerbitan dokumen

Gambar 7.1 Penomeran Peraturan

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

01/A.1/ SK/ PKM-MTB / IV / 2015

Tahun penerbitan dokumen

Bulan penerbitan dokumen

Singkatan jenis regulasi

Singkatan kode regulasi

Nomor urut penerbitan dokumen

Gambar 7.2 Penomeran Surat Keputusan

B. Pedoman Pelayanan Unit Kerja

C. Panduan Pelayanan Puskesmas Montong Betok

2 Perataan batas kiri kertas : 2 cm

4. Kerangka Acuan Program/Kegiatan

h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

j. Penulisan Kerangka Acuan dengan tata dokumen sebagai berikut :

1. Ukuran kertas : F4 ( 21cm x 33cm )

Peserta Pertemuan Daftar peserta tertuang dalam daftar hadir

Petugas Notulen Tempat dan tanggal notulen ditulis

6. Prosedur/Standar Oprasional Prosedur (SOP)

Tahun pembuatan dokumen 19

Bulan penrbitan dokumen

Nomor urut dokumen

Gambar 7.3 Penomeran SOP

f. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):

Flow Direction Symbol / Simbol Arus adalah simbol yang

Processing Symbol / Simbol Proses digunakan untuk

Decision Symbol / Simbol Keputusan merupakan simbol

Input-Output / Simbol Keluar-Masuk menunjukkan proses

Format SOP Halaman 1

5.Alat dan Bahan

8. Hal yang perlu di

10. Dokumen terkait

11. Rekaman historis No Yang di ubah Isi perubahan Tanggal mulai di

a. Judul instruksi kerja ditulis dengan huruf kapital.

Tahun pembuatan dokumen

Bulan penrbitan dokumen

Singkatan jenis regulasi

Singkatan Kode regulasi

Nomor urut dokumen

01/ A.1/DW/ PKM-MTB/ IV/ 2015

Tahun pembuatan dokumen