Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Ko

Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan :
Kode Desa/Kel :
Nama Desa/Kel :
Nama Puskesmas :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :

PERTANYAAN PENGAMATAN PILA

1 2 3

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

a b

dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan

Tangki septik yang tidak pernah disedot,

ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)

atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,

Tangki septik disedot setidaknya sekali
Buang Air Besar di Jamban

atau termasuk rumah baru dibangun

Jamban Milik Sendiri
No Urut

Jlj Jiwa
No KK

Nama KK

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tid

1 2 3 4 5 6 7 8
1 5 Y T Y T
2 Raimundus Ngada SP 12 Y
3 Remigius Piatu D 4 Y
4 Antonius Mau SP 10 Y
5 Matias Babo D 8 Y
6 Yohanes Bhae P 3 T
7 Mikhael Mawo D 10 Y
8 Yoseph Jogo D 5 Y
9 Klemens Kupa SP 6 Y
10 Alfons Rabu 4 T
11 RT 02 Antonius Dore SP 7 Y
12 Gaspar Turu SP 5 Y
13 Blasius Ewa SP 4 T
14 Stanislaus Sedha SP 7 Y
15 Yohanes D. Bongo SP 7 Y
16 Hendrikus Mema SP 6 Y
17 Paulus N. Pati P 6 Y
18 Bernabas Bani SP 6 Y
19 Sebastianus Mite SP 6 Y
20 Andreas Dawe SP 5 Y
21 Martinus Jogo 4 T
22 Patrisius Mona 3 T
23 RT 03 Kornelis Keli D 6 Y
24 Bernadinus Dedho D 12 Y
25 Fransiskus Deghi D 5 T
26 Zakarias Baka P 4 Y
27 Pelipus Mena D 5 T
28 Martinus Mona P 4 Y
29 Efrandus Dedhu SP 6 Y
30 Samuel Sara SP 7 Y
 3

Y
9
Cubluk / Lubang Tanah

wah (Pilihan hanya satu)

Dibuang langsung ke drainase/kolam/

NGAMATAN PILAR 1

T
suai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
10
sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/
tanah lapang/kebun
ar Sembarangan di Komunitas Desa

Y
4

11
Kloset Leher Angsa

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

T
1

12
dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau
pada saat Waktu-waktu kritis CTPS

Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai

Y
2

13
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :

T
a

14
Sebelum makan;
b

Sebelum mengolah dan menghidangkan

Y
15
makanan;
3

Sebelum menyusui anak, Sebelum

c

T
16
memberi makan bayi/Blita
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
 3
AN PILAR 2

eria ; Ya = Y ; Tidak = T

Y
17
Setelah BAB /Kecil;

at menjawab 3 waktu kritis) :

waktu kritis cuci tangan pakai
Yang melalui proses pengolahan (misal :
merebus, klorin cair/klorin padat, UV,

T
a

18
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

Jika air baku keruh dilakukan

1
pengolahan, seperti : pengendapan atau
penyaringan

Y
b

19
Mengkonsumsi air minum
Menyimpan air minum di dalam wadah yang
tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless
steel, keramik, kaca dan jika terbuat dari plastik

T
2

20
tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan cara
yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan

Y
a

21
disimpan di tempat yag terlindung dari
tikus, kecoa, dll
3

Peralatan masak (panci, penggorengan,

T
b

22
dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

simpan di tempat yang bersih

dengan aman dan menjaga

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

kebersihannya, termasuk seluruh
Menyimpan peralatan pengolah pangan
 ak = T
Menutup makanan dan minuman yang disajikan

Y
4

23
dengan baik dan benar.

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

T
1

24
rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

Y
2

25
dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak

T
3

26
dibuang ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat
terbuka)
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4

Y
4

27
Telah melakukan pemilahan sampah

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang

T
1

28
dapat menjadi sumber dari vektor penyakit,
termasuk kran umum atau WC umum)

Ya = Y ; Tidak = T
Isi jawaban dengan huruf yang ses
PERTANYAAN PENGAMATAN
 Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga

Y
2

29
(non kakus) yang kedap dan tertutup.

Ya = Y ; Tidak = T
Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

T
3

30
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage
system)

RTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

waban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;

 UPDA

NO KECAMATAN PUSKESMAS JUMLAH KEL / DESA

15 / 98
1 AESESA DANGA 6 Kel / 12 Desa 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
2 AESESA SELATAN JAWAKISA 7 Desa 1
2
3
4
5
6
7
3 BOAWAE BOAWAE 7 Kel / 20 Desa 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
4 MAUPONGGO MAUPONGGO 1 Kel/ 20 Desa 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
5 KEOTENGAH MAUNORI 16 Desa 1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
15
16
6 NANGARORO NANGARORO 1 Kel/ 16 Desa 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
7 WOLOWAE KABUREA 5 Desa 1
2
3
4
5
8 NANGARORO UTETOTO 2 Desa 1
2
 UPDATE DATA KEPEMILIKAN JAMBAN

JUMLAH RUMAH JUMLAH RUMAH NAMA KK YANG

JUMLAH YG TDK MEMILIKI TIDAK MEMILIKI TIDAK MEMILIKI
NAMA DESA/KELURAHAN JAMBAN PER MARET JAMBAN
RUMAH JAMBAN PER 31
DESEMBER 2021 2022
26,497 2,321
Kel. Danga 1,282 19
Kel. Dhawe 320 6
Kel. Mbay I 714 44
kel. Mbay II 271 37
Kel. Towak 214 5
Kel. Lape 568 37
Desa Tedamude 157 0
Desa Tedakisa 145 14
Desa Nggolonio 332 30
Desa Waekokak 320 6
Desa Tonggurambang 283 60
Desa Marapokot 388 59
Desa Nangadhero 350 79
Desa Aeramo 969 47
Desa Ngegedhawe 179 33
Desa Olaia 284 32
Desa Labolewa 336 28
Desa Nggolombay 227 18
Desa Langedhawe 101 0
Desa Renduwawo 140 2
Desa Rendututubhada 131 0
Desa Rendubutowe 172 35
Desa Renduteno 120 21
Desa Tengatiba 374 28
Desa Wajomara 84 21
Kel. Natanage 398 33
Kel. Nageoga 527 18
Kel. Rega 451 45
Kel. Wolopogo 228 9
Desa Kelimado 276 24
Desa Mulakoli 216 6
Desa Wolowea 215 3
Desa Raja 246 71
Desa Weaau 213 51
Kel. Ratongamobo 391 31
Desa Gero 213 25
Desa Nagerawe 178 51
Kel. Nagesapadhi 324 10
Desa Leguderu 225 2
Desa Kelewae 248 11
Desa Solo 163 25
Desa Rowa 228 28
Kel. Olakile 208 27
Desa Dhereisa 176 33
Desa Rigi 153 16
Kel. Natanage Timur 353 39
Desa Alorawe 75 5
Desa Focolodorawe 150 31
Desa Raja Timur 173 9
Desa Raja Selatan 162 23
Desa Wolowea Timur 119 15
Desa Wolowea Barat 150 3
Desa BELA 164 23
Desa AEWOE 221 58
Desa WOLOKISA 223 40
Desa WULIWALO 198 24
Desa MAUKELI 201 21
Desa LOKALABA 255 58
Desa WOLOTELU 172 34
Kel. MAUPONGGO 210 11
Desa SAWU 214 18
Desa JAWAPOGO 247 6
Desa LAJAWAJO 191 5
Desa ULULOGA 165 0
Desa LODAOLO 176 2
Desa WOLOEDE 129 5
Desa WOEWOLO 278 18
Desa WOLOLELU 120 8
Desa SELALEJO 203 40
Desa SELALEJO TIMUR 143 18
Desa UA 170 51
Desa KELIWATULEWA 127 13
Desa KOTAGANA 178 27
Desa KELI 196 38
Desa Ladolima 152 9
Desa Ladolima Timur 181 5
Desa Ladolima Utara 130 5
Desa Kotowuji Barat 136 5
Desa Ngera 129 34
Desa Pautola 167 5
Desa Mbaenuamuri 293 18
Desa Kotowuji Timur 180 4
Desa Witurombaua 262 7
Desa Lewangera 188 22
Desa Kotodirumali 244 19
Desa Wajo 177 38
Desa Wajo Timur 90 1
Desa Udiworowatu 181 6
Desa Paumali 70 5
Kel. Nangaroro 577 25
Desa Tonggo 157 0
Desa Woedoa 182 9
Desa Bidoa 174 5
Desa Nataute 140 3
Desa Ulupulu 254 61
Desa Ulupulu I 244 31
Desa Pagomogo 306 39
Desa Kotakeo 158 0
Desa Kotakeo I 215 6
Desa Kotakeo II 128 11
Desa Riti 254 29
Desa Podenura 170 0
Desa Wokowoe 146 4
Desa Wokodekororo 117 2
Desa Degalea 135 6
Desa Woewutu 161 3
Desa TENDAKINDE 326 18
Desa TENDATOTO 216 3
Desa TOTOMALA 197 13
Desa ANAKOLI 108 16
Desa NATATOTO 205 13
Desa Odaute 90 5
Desa Utetoto 156 13
NIK WAKTU WAKTU VERIFIKASI WAKTU
MONEV ODF ODF DEKLARASI
ODF
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Ko

Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan :
Kode Desa/Kel :
Nama Desa/Kel :
Nama Puskesmas :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

1 2 3

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

a b

dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan

Tangki septik yang tidak pernah disedot,

ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)

atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,

Tangki septik disedot setidaknya sekali
Buang Air Besar di Jamban

atau termasuk rumah baru dibangun

Jamban Milik Sendiri
No Urut

Jlj Jiwa
No KK

Nama KK

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak =

1 2 3 4 5 6 7 8
1 5 Y T Y T
2 Ermelinda Iko 6 Y
3 RT O4 Petrus Nuwa 5 Y
4 Silvester Sape 7 Y
5 Petrus Giwu 6 Y
6 Blasius Wada 5 Y
7 Raimundus Rasa 9 Y
8 Petrus Logho 1 Y
9 Fernansus Fao 4 Y
10 Martha Mawa 2 Y
11 Gaspar Lawa 8 Y
12 Damianus Daka 8 Y
13 RT 05 Matheus Baghi 5 Y
14 Martinus A 7 Y
15 Nobertus Leba 4 Y
16 Bernadus Du'a 6 Y
17 Yeremias Jera 7 Y
18 Liberta Ngole 6 Y
19 Fransiskus Dapa 6 Y
20 Marselinus Wegu 3 Y
21 RT 06 Gaspral Lua 7 Y
22 Nikolaus Nowa 7 Y
23 Gomarus Gu 7 Y
24 Martinus Bhela 3 Y
25 Siprianus Satu 4 Y
26 Matheus Tenga 2 Y
27 Herminus Sai 5 Y
28 Rofinus Goa 11 Y
29 Rafael Dhase 3 Y
30 RT 07 Nikolaus Nuka 6 T
 3

Y
9
Cubluk / Lubang Tanah

wah (Pilihan hanya satu)

Dibuang langsung ke drainase/kolam/

NGAMATAN PILAR 1

T
suai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
10
sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/
tanah lapang/kebun

Y
4

11
Kloset Leher Angsa
Besar Sembarangan di Komunitas Desa

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

T
1

12
dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau
pada saat Waktu-waktu kritis CTPS

Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai

Y
2

13
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :

T
a

14
Sebelum makan;
b

Sebelum mengolah dan menghidangkan

Y
15
makanan;
3

Sebelum menyusui anak, Sebelum

c

T
16
memberi makan bayi/Blita
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
 3
AN PILAR 2

eria ; Ya = Y ; Tidak = T

Y
17
Setelah BAB /Kecil;

at menjawab 3 waktu kritis) :

waktu kritis cuci tangan pakai
Yang melalui proses pengolahan (misal :
merebus, klorin cair/klorin padat, UV,

T
a

18
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

Jika air baku keruh dilakukan

1
pengolahan, seperti : pengendapan atau
penyaringan

Y
b

19
Mengkonsumsi air minum
Menyimpan air minum di dalam wadah yang
tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless
steel, keramik, kaca dan jika terbuat dari plastik

T
2

20
tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan cara
yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan

Y
a

21
disimpan di tempat yag terlindung dari
tikus, kecoa, dll
3

Peralatan masak (panci, penggorengan,

T
b

22
dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

simpan di tempat yang bersih

dengan aman dan menjaga

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

kebersihannya, termasuk seluruh
Menyimpan peralatan pengolah pangan
 ak = T
Menutup makanan dan minuman yang disajikan

Y
4

23
dengan baik dan benar.

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

T
1

24
rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

Y
2

25
dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak

T
3

26
dibuang ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat
terbuka)
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4

Y
4

27
Telah melakukan pemilahan sampah

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang

T
1

28
dapat menjadi sumber dari vektor penyakit,
termasuk kran umum atau WC umum)

Ya = Y ; Tidak = T
Isi jawaban dengan huruf yang ses
PERTANYAAN PENGAMATAN
 Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga

Y
2

29
(non kakus) yang kedap dan tertutup.

Ya = Y ; Tidak = T
Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

T
3

30
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage
system)

RTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

waban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;

 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Ko

Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan :
Kode Desa/Kel :
Nama Desa/Kel :
Nama Puskesmas :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

1 2 3
Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)
a b

Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam

Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau

3-5 tahun terakhir,atau disalurkan ke Sistem

disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau

Buang Air Besar di Jamban

termasuk rumah baru dibangun

Pengolahan Air Limbah (SPAL)
Jamban Milik Sendiri
No Urut

Jlj Jiwa
No KK

Nama KK

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak =

1 2 3 4 5 6 7 8
1 5 Y T Y T
2 Rofinus Tolu 2 Y
3 Flafiana Lero 6 Y
4 Polikarpus Sapu 6 Y
5 Yuventus Fao 7 Y
6 Arkadius Ore 2 Y
7 Bernadius Guru 7 Y
8 Gregorius Gao 4 T
9 Donatus Bai 6 Y
10 Donbosko Sino 5 Y
11 Frederikus Apa 6 Y
12 Kanisius Keli 2 Y
13 RT 08 Marselinus Soy 8 Y
14 Pius Paju 9 Y
15 Petronela Dhibi 7 Y
16 Matheus Mite 11 Y
17 Antonius Deru 3 Y
18 Arkadius Mau 5 Y
19 Mateus Polu 4 Y
20 Antonius Lado 4 T
21 RT 09 Fransiskus Tani 6 Y
Anselmus Wegu 15 Y
Hubertus Kota 6 Y
Wilfridus Ara 4 Y
22 Marsianus Kapu 4 Y
23 Markus Mai 4 Y
24 Polce Kawuan 4 Y
RT 10 Lambertus Dedhi 3 Y
25 Longginus U 6 Y
Fransiskus Degha 7 Y
Sebastianus Lao 4 Y
Asterius Tonga 6 Y
26 Silvester Baru 8 Y
27 Anselmus Meta 7 T
28 Benyamin Bheo 3 Y
29
30
 3

Y
9
Cubluk / Lubang Tanah

wah (Pilihan hanya satu)

Dibuang langsung ke drainase/kolam/ sawah/

NGAMATAN PILAR 1

T
suai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
10
sungai/danau/laut dan pantai/ tanah
lapang/kebun

Y
4

11
Kloset Leher Angsa
Besar Sembarangan di Komunitas Desa

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

T
1

12
dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau
pada saat Waktu-waktu kritis CTPS

Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai

Y
2

13
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :

T
a

14
Sebelum makan;
b

Sebelum mengolah dan menghidangkan

Y
15
makanan;
3

Sebelum menyusui anak, Sebelum memberi

c

T
16
makan bayi/Blita
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
 3
AN PILAR 2

eria ; Ya = Y ; Tidak = T

Y
17
Setelah BAB /Kecil;

at menjawab 3 waktu kritis) :

waktu kritis cuci tangan pakai
Yang melalui proses pengolahan (misal :
merebus, klorin cair/klorin padat, UV, sodis,

T
a

18
Filtrasi, keramik filter, RO)

Jika air baku keruh dilakukan pengolahan,

1
seperti : pengendapan atau penyaringan

Y
b

19
Mengkonsumsi air minum
Menyimpan air minum di dalam wadah yang
tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless
steel, keramik, kaca dan jika terbuat dari plastik

T
2

20
tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan cara
yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu, dll)

Y
a

21
tidak kotor, tidak berdebu dan disimpan di
tempat yag terlindung dari tikus, kecoa, dll
kebersihannya,
Menyimpan peralatan

Peralatan masak (panci, penggorengan, dll )

T
22
tidak kotor, tidak berdebu, di simpan di
termasuk
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

tempat yang bersih

dengan aman dan menjaga

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

b seluruh
3 pengolah pangan
 ak = T
Menutup makanan dan minuman yang disajikan

Y
4

23
dengan baik dan benar.

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

T
1

24
rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

Y
2

25
dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak

T
3

26
dibuang ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat
terbuka)
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4

Y
4

27
Telah melakukan pemilahan sampah

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang

T
1

28
dapat menjadi sumber dari vektor penyakit,
termasuk kran umum atau WC umum)

Ya = Y ; Tidak = T
Isi jawaban dengan huruf yang ses
PERTANYAAN PENGAMATAN
 Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga

Y
2

29
(non kakus) yang kedap dan tertutup.

Ya = Y ; Tidak = T
Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

T
3

30
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage
system)

RTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

waban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;