Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas Desa

Kode Provinsi : 63
Nama Provinsi : Nusa Tenggara Timur
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota : NAGEKEO
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan : AESESA SELATAN
Kode Desa/Kel :
Nama Desa/Kel : WAJOMARA
Nama Puskesmas : JAWAKISA
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1 PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

1 2 3 4 1 2 3

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu) sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :

a b c d a b c d

saat Waktu-waktu kritis CTPS

jml sarana yang dimiliki

Buang Air Besar di Jamban

Jml jiwa yang menetap

dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan

Sebelum mengolah dan menghidangkan

Tangki septik yang tidak pernah disedot,
ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)

atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,

sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/

Tangki septik disedot setidaknya sekali

Dibuang langsung ke drainase/kolam/

atau termasuk rumah baru dibangun
Jamban Milik Sendiri

Sebelum menyusui anak, Sebelum

Kloset Leher Angsa
No Urut

memberi makan bayi/Blita

Jlj Jiwa
No KK

Cubluk / Lubang Tanah

Nama KK

tanah lapang/kebun

Setelah BAB /Kecil;

Sebelum makan;
OD TERTUTUP
BELUM LAYAK

OD TERBUKA

TIDAK CTPS
makanan;
SHARING
AMAN

LAYAK

CTPS
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0 0 0
26 0 0 0 0 0 0 0 0
27 0 0 0 0 0 0 0 0
28 0 0 0 0 0 0 0 0
29 0 0 0 0 0 0 0 0
30 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

KADER KEPALA DESA

 a
Yang melalui proses pengolahan (misal :

18
merebus, klorin cair/klorin padat, UV,
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

19
Jika air baku keruh dilakukan
pengolahan, seperti : pengendapan atau

Mengkonsumsi air minum

penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup
rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik,
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu)

20
dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh
tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan

21
disimpan di tempat yag terlindung dari
tikus, kecoa, dll

Peralatan masak (panci, penggorengan,

22
dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di simpan termasuk seluruh
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

di tempat yang bersih

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Menyimpan peralatan pengolah pangan
dengan aman dan menjaga kebersihannya,

Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan

4

23
baik dan benar.

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PAMMRT

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TIDAK PAMMRT

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

1

24

rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

2

25

dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang

3

26

ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4
4

27

Telah melakukan pemilahan sampah

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

PSRT
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

TIDAK PSRT

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena

limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat
1

28

menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kran

umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non

2

29

kakus) yang kedap dan tertutup.

Ya = Y ; Tidak = T

Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

3

30

pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

PLCRT
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

TIDAK PLCRT
 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Rekapitulasi */Monitoring*/Verifikasi* Lima Pilar STBM di Komunitas Desa.
Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :

PILAR 1
No NAMA DESA
Aman Layak Sharing Belum Layak BABS Tertutup BABS Terbuka
1 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 0 0 0 0 0 0
 PILAR 2 PILAR 3 PILAR 4 PILAR 5
CTPS TCTPS PAMMRT TPAMMRT PSRT TPSRT PLCRT TPLCRT
0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0
 Rekapitulasi*/Monitoring*/Verifikasi* Lima Pilar STBM di Komunitas Desa.
Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :

PILAR 1
No NAMA KECAMATAN
Aman Layak Sharing Belum Layak BABS Tertutup BABS Terbuka
1 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 0 0 0 0 0 0
 PILAR 2 PILAR 3 PILAR 4 PILAR 5
CTPS TCTPS PAMMRT TPAMMRT PSRT TPSRT PLCRT TPLCRT
0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0
 Rekapitulasi*/Monitoring*/Verifikasi* Lima Pilar STBM di Komunitas Desa.
Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :

PILAR 1
No NAMA KABUPATEN/KOTA
Aman Layak Sharing
1 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 0 0 0
unitas Desa.

PILAR 1 PILAR 2 PILAR 3

Belum Layak BABS Tertutup BABS Terbuka CTPS TCTPS PAMMRT
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
PILAR 3 PILAR 4 PILAR 5
TPAMMRT PSRT TPSRT PLCRT TPLCRT
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa

Pada hari ………………… tanggal ……… bulan ……….. tahun .......... di desa/kelurahan
………………………… telah dilaksanakan rapat Pleno Pembahasan Verifikasi Desa
Implementasi STBM dengan topik Verifikasi 5 (lima) pilar STBM :

1. Stop Buang Air Besar Sembarangan/ODF (Open Defecation Free)

2. Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
3. Pengelaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT)
4. Pengelaan Sampah di Rumah Tangga (PSRT)
5. Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT)

Pertemuan yang dihadiri oleh Tim Verifikasi yang dibentuk bedasarkan SK ...................
Nomor : ..................................... tanggal …………… , dan pertemuan dipimpin oleh ……..

Menyepakati hasil Verifikasi Implementasi STBM untuk 5 (lima) pilar STBM

Desa .................. ..............…………….. adalah sebagai berikut :

1. Stop Buang Air Besar Sembarangan/ODF (Open Defecation Free)

BELUM OD OD
JML KK AMAN LAYAK SHARING
LAYAK TERTUTUP TERBUKA
98 12 24 4 40 14 4 1

2. Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)

JML KK CTPS TIDAK CTPS
30 12 18 1

3. Pengelaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT)

JML KK PAMMRT TIDAK PAMMRT
36 18 18 1

4. Pengelaan Sampah di Rumah Tangga (PSRT)

JML KK PSRT TIDAK PSRT
36 18 18 1

5. Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT)

JML KK PLCRT TIDAK PLCRT
36 18 18 1

Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui,
Lurah / Kepala Desa ...................... Ketua Tim Verifikasi
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Kota.
Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan :
Kode Desa/Kel :
Nama Desa/Kel :
Nama Puskesmas :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
No.Rumah , Nama KK dan

Syarifah Rahman

Amran Rosiada
Jumlah Jiwa
Nomor

Masrokayah

Siti Maherla
Abdul Said
Nurjannah

Muntama

Ngusman
Martilam

Suryanto

Syuhada
Suwarso

Mustofa
H. Jamal
Miyatun
Maryadi
Sumardi

Hambali
H. Badri

Diman
Sinawi

Sahri

Rifa'i
Yadi

Sadi

Riza
Pertanyaan dan Pengamatan
5

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1

1 Buang Air Besar di Jamban Y Y Y Y Y Y Y T Y

2 Jamban milik sendiri Y Y T T T Y Y T T

3 Kloset Leher Angsa Y Y Y Y Y T Y T Y
4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan ke Sistem Pengolahan Air Limbah
(SPAL)
Y T Y T T T T t T

b. Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau termasuk rumah baru
dibangun T Y T Y T T Y t T

c. Cubluk / Lubang Tanah T T T T Y T T t Y

d. Dibuang langsung ke drainase/kolam/ sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/ tanah lapang/kebun T T T T T Y T y T
AMAN : 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SHARING : 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Syarifah Rahman

Amran Rosiada
Masrokayah

Siti Maherla
Abdul Said
Nurjannah

Muntama

Ngusman
Martilam

Suryanto

Syuhada
Suwarso

Mustofa
H. Jamal
Miyatun
Maryadi
Sumardi

Hambali
H. Badri

Diman
Sinawi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Sahri

Rifa'i
Nomor

Yadi

Sadi

Riza
No.Rumah , Nama KK dan
Jumlah Jiwa
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada saat
1
Waktu-waktu kritis CTPS T Y Y Y T T Y y t y
2 Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) : T Y T T Y Y Y y t y
a. Sebelum makan;
Pertanyaan b. Sebelum mengolah dan menghidangkan makanan; c.Sebelum menyusui anak, Sebelum memberi
dan Pengamatan
makan bayi/Blita ; d. Setelah BAB /Kecil; e. Setelah kontak dengan hewan/unggas.
3 Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun T Y T Y Y T Y y t t

CTPS : 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK CTPS : 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Syarifah Rahman

Amran Rosiada
Masrokayah

Siti Maherla
Abdul Said
Nurjannah

Muntama

Ngusman
Martilam

Suryanto

Syuhada
Suwarso

Mustofa
H. Jamal
Miyatun
Maryadi
Sumardi

Hambali
H. Badri

Diman
Sinawi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Sahri

Rifa'i
Nomor

Yadi

Sadi

Riza
No.Rumah , Nama KK dan 3 5 4 5 6 5 3 2 3 4
Jumlah Jiwa
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 Mengkonsumsi air minum
a. Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO) T Y Y Y T T Y y t y
b. Pertanyaan
Jika air bakudan Pengamatan
keruh dilakukan pengolahan, seperti : pengendapan atau penyaringan T t Y Y T T Y y t y
2 Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca T Y y T Y Y Y y t y
3 dan jika terbuat
Menyimpan dari plastik
peralatan tandapangan
pengolah gelas dan garpu)
dengan dandan
aman diambil dengan
menjaga cara yang aman
kebersihannya, (tidak tersentuh
termasuk seluruh tangan atau T Y Y Y T T Y y t y
mulut)
a. Peralatan makan (piring, sendok, garpu, dll) tidak kotor, tidak berdebu dan disimpan di tempat yag terlindung dari
b. tikus, kecoa,
Peralatan dll (panci, penggorengan, dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di simpan di tempat yang bersih
masak
4 Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan baik dan benar. T Y y Y Y T Y y y T

PAMMRT : 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PAMMRT : 1 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Syarifah Rahman

Amran Rosiada
Masrokayah

Siti Maherla
Abdul Said
Nurjannah

Muntama

Ngusman
Martilam

Suryanto

Syuhada
Suwarso

Mustofa
H. Jamal
Miyatun
Maryadi
Sumardi

Hambali
H. Badri

Diman
Sinawi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Sahri

Rifa'i
Nomor

Yadi

Sadi

Riza
No.Rumah , Nama KK dan
Jumlah Jiwa
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
1 Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumah T Y Y Y T T Y y t y
 2 Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah dibersihkan T Y y T Y Y Y y t y
Pertanyaan
3 Ada perlakuandan
yangPengamatan
aman (tidak dibakar, tidak dibuang ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka) T Y Y Y T T Y y t y
4 Telah melakukan pemilahan sampah T Y y Y Y T Y y y t

PSRT : 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 1 0 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Syarifah Rahman

Amran Rosiada
Masrokayah

Siti Maherla
Abdul Said
Nurjannah

Muntama

Ngusman
Martilam

Suryanto

Syuhada
Suwarso

Mustofa
H. Jamal
Miyatun
Maryadi
Sumardi

Hambali
H. Badri

Diman
Sinawi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Sahri

Rifa'i
Nomor

Yadi

Sadi

Riza
No.Rumah , Nama KK dan
Jumlah Jiwa
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1
Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat menjadi
1
sumber dari vektor penyakit, termasuk kran umum atau WC umum) T Y Y Y T T Y y t y
2 Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non kakus) yang kedap dan tertutup. T Y T T Y Y Y y t y
Pertanyaan
3 Terhubung dan Pengamatan
dengan sumur resapan dan atau sistem pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system) T t T Y Y T Y y 0 t

PLCRT : 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 39 39 39 39 39 40

JUMLAH
M. Khairul Yaqin
Andi Sucipto

Hj. Aminah
Mardianto
Bambang

Imam N
Anshori

ely
5

Y Y 11

T T
Y Y

T T

T T

Y Y
T T
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 4
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

M. Khairul Yaqin
Andi Sucipto 1 JUMLAH TOTAL 11

Hj. Aminah
Mardianto
Bambang

JUMLAH
Imam N
Anshori
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7

1 JUMLAH TOTAL 10
M. Khairul Yaqin
Andi Sucipto

Hj. Aminah
Mardianto
Bambang

JUMLAH
Imam N
Anshori

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

40

10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
1 JUMLAH TOTAL 10
M. Khairul Yaqin
Andi Sucipto

Hj. Aminah
Mardianto
Bambang

JUMLAH
Imam N
Anshori

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

10
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
1 JUMLAH TOTAL 10
M. Khairul Yaqin
Andi Sucipto

Hj. Aminah
Mardianto
Bambang

JUMLAH
Imam N
Anshori

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8

1 JUMLAH TOTAL 10
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas Kota

Kode Provinsi : 31
Nama Provinsi : DKI Jakarta
Kode Kab/Kota : 3101
Nama kab/Kota : Kubu Raya
Kode Kecamatan : ###
Nama Kecamatan : Sungai Ambawang
Kode Desa/Kel : 3101
Nama Desa/Kel : Karya III
Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
Tanggal Monitoring/Verifikasi : YYYY-MM-DD
Nama-nama Petugas Moniver : Kelompok II
Latitude : 1.7676
Longitude : 141.098

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

1 2 3

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

a b c
jml sarana yang dimiliki

Buang Air Besar di Jamban

Jml jiwa yang menetap

Jamban Milik Sendiri

No Urut

Jlj Jiwa
No KK

Nama KK
9
8
7
6
5
4
3
2
1

16
15
14
13
12
11
10
1
No Urut

2
No KK

32010022111
Budi Setiawan
3
Nama KK

5
4

Jlj Jiwa

Jml jiwa yang menetap

T jml sarana yang dimiliki

Y
Y
Y
Y
Y
5

Buang Air Besar di Jamban

T
Y
T
Y
Y
T
6

Jamban Milik Sendiri

Tangki septik disedot setidaknya sekali

T
T
Y
T
Y
Y
7

dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan

ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)

Tangki septik yang tidak pernah disedot,

T
T
T
Y
T
T
8

atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,

atau termasuk rumah baru dibangun
T
Y
T
T
T
Y
9

Cubluk / Lubang Tanah

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL 0 0 0 0 0

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

KADER KEPALA DESA

 n hanya satu)
TAN PILAR 1

d
4
Kloset Leher Angsa

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

1

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada

saat Waktu-waktu kritis CTPS
2

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun

a
b
3

c
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

d
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
 Dibuang langsung ke drainase/kolam/

Y
T
T
T
T
T
a ; Ya = Y ; Tidak = T

10
sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/
tanah lapang/kebun

T
T
Y
Y
Y
Y
11
Kloset Leher Angsa

AMAN

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
LAYAK

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
SHARING

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
BELUM LAYAK

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0 OD TERTUTUP

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

OD TERBUKA

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengka

Y
T
12

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pa

saat Waktu-waktu kritis CTPS
Y
Y
13

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sab

Y
T
14

Sebelum makan;

Sebelum mengolah dan menghidangkan

Y
Y
15

makanan;

Sebelum menyusui anak, Sebelum

Y
T
16

memberi makan bayi/Blita

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Y
Y
17

Setelah BAB /Kecil;

 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0
 a
1

b
Mengkonsumsi air minum
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup
rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik,
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu)
2

dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh

tangan atau mulut) a
3

b
termasuk seluruh
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

Menyimpan peralatan pengolah pangan

dengan aman dan menjaga kebersihannya,

Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan

4

baik dan benar.

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
CTPS

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
TIDAK CTPS

Y
T
Yang melalui proses pengolahan (misal :

18
merebus, klorin cair/klorin padat, UV,
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

Y
Y
19

Jika air baku keruh dilakukan

pengolahan, seperti : pengendapan atau
penyaringan
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertut
rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keram
kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan gar
Y
T
20

dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentu

tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan
T
Y
21

disimpan di tempat yag terlindung dari

tikus, kecoa, dll

Peralatan masak (panci, penggorengan,

T
T
22

dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di simpan

di tempat yang bersih
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Menutup makanan dan minuman yang disajikan den

Y
Y
23

baik dan benar.

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

PAMMRT
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 0 0 0 0 0 0 0
 Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

1
rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

2
dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang

ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka) 3
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4
4

Telah melakukan pemilahan sampah

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena

limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat
1

menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kran

umum atau WC umum)
PERTANYAAN PENGAMATAN PILA
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
TIDAK PAMMRT

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekita

T
24
rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan muda

Y
25
dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibua

T
26

ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka

Y
27

Telah melakukan pemilahan sampah

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

PSRT

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1

TIDAK PSRT

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karen

limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang da
T
28

menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kra

umum atau WC umum)
Ya = Y ; Tidak = T
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kr
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 0 0 0 0 0 1 0
Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non

2
kakus) yang kedap dan tertutup.

Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

3
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)

RTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

 Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (

Y
29
kakus) yang kedap dan tertutup.

Ya = Y ; Tidak = T
Terhubung dengan sumur resapan dan atau siste

T
30
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage syste

waban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PLCRT

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 TIDAK PLCRT
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 1
 Rekapitulasi */Monitoring*/Verifikasi* Lima Pilar STBM di Komunitas Kota.
Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :

PILAR 1
No NAMA DESA
Aman Layak Sharing Belum Layak BABS Tertutup BABS Terbuka
1 1 1 2 1 0 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 1 1 2 1 0 1
 PILAR 2 PILAR 3 PILAR 4 PILAR 5
CTPS TCTPS PAMMRT TPAMMRT PSRT TPSRT PLCRT TPLCRT
1 1 0 2 0 1 0 1

1 1 0 2 0 1 0 1
 Rekapitulasi*/Monitoring*/Verifikasi* Lima Pilar STBM di Komunitas Kota.
Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :

PILAR 1
No NAMA KECAMATAN
Aman Layak Sharing Belum Layak BABS Tertutup BABS Terbuka
1 1 1 2 1 0 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 1 1 2 1 0 1
 PILAR 2 PILAR 3 PILAR 4 PILAR 5
CTPS TCTPS PAMMRT TPAMMRT PSRT TPSRT PLCRT TPLCRT
1 1 0 2 0 1 0 1

1 1 0 2 0 1 0 1
 Rekapitulasi*/Monitoring*/Verifikasi* Lima Pilar STBM di Komunitas Kota.
Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :

PILAR 1
No NAMA KABUPATEN/KOTA
Aman Layak Sharing
1 1 1 2
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 1 1 2
unitas Kota.

PILAR 1 PILAR 2 PILAR 3

Belum Layak BABS Tertutup BABS Terbuka CTPS TCTPS PAMMRT
1 0 1 1 1 0

1 0 1 1 1 0
PILAR 3 PILAR 4 PILAR 5
TPAMMRT PSRT TPSRT PLCRT TPLCRT
2 0 1 0 1

2 0 1 0 1