SURAT IZIN ORANG TUA MAHASISWA

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM KAMPUS MENGAJAR ANGKATAN 2 TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Alexander Naikofi
Alamat : Jl. Ahmad Yani
Pekerjaan : Petani

Selaku orang tua dari mahasiswa:

Nama : Fransiskus Armando Tri Naikofi
NIM : 1806090005
Program Studi/Jurusan : Arsitektur
Fakultas : Sains dan Teknik
Universitas : Universitas Nusa Cendana
No HP : 082237781076
Dengan ini mengetahui, menyetujui, dan memberi izin kepada anak kami tersebut di atas
untuk:
1. mengikuti Program Kampus Mengajar Angkatan 2 Tahun 2021 dan akan memberikan
dukungan sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama
mengikuti Program Kampus Mengajar sejak awal dengan akhir program selama 1 (satu)
semester
2. ditempatkan di SD atau SMP di daerah manapun di seluruh wilayah Indonesia sesuai
yang ditetapkan oleh panitia
3. melakukan perjalanan lintas kabupaten/kota/provinsi jika diperlukan sesuai penempatan
yang ditetapkan oleh panitia

Demikian surat izin itu dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kefamenanu, 03 Juli 2021

(Alexander Naikofi)