SURAT PERNYATAAN

MAHASISWA PENERIMA PIP PENDIDIKAN TINGGI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap :
NIM :
Prodi :
Angkatan :
Jenjang :

bahwa saya adalah Mahasiswa Penerima PIP Pendidikan Tinggi, dengan ini
menyatakan:
1. menjunjung tinggi negara kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan
Pancasila dan UUD 1945;
2. berperan aktif dan berkontribusi dalam pelaksanaan tridarma pada
Universitas Abulyatama; dan
3. meningkatkan serta melaporkan prestasi akademik per semester kepada
pengelola PIP Pendidikan Tinggi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Banda Aceh, 2023

Mengetahui,
Koordinator Unit Kerja Beasiswa Dikti Mahasiswa
Universitas Abulyatama

Materai
Rp10.000,-

(Putri Dini Meutia, M. Pd) ( )