AAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : PUTRI
‘Tempat tanggal lahir : Alurmas, 07 Juni 1991
Jenis Kelamin Perempuan
Agama Islam
Alamat Gampong Alurmas Kecamatan Kluet Utara Kabupaten Aceh Selatan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya
1
Demikian pemyataan ini
Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karna melekukan tindak pidana dengan penjara
2 (dua) tahun atau lebih.
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisisan Negara Republik indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milikl
‘Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisisan Negara Republik indonesia.
‘Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
‘Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah
saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh instansi pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Aceh Selatan, 29 September 2023
‘Yang Membuat Pemnyataan
P35 Hau
i PUTRI